HPB
Fonte: Medcurso
Introdução
 Consideramos de tamanho normal a próstata com
peso estimado de até 25 a 30 gramas, pela
ultrassonografia. A grande maioria dos indivíduos
com HPB tem próstata > 20 g.
 A prevalência de HPB é bastante alta e aumenta
com a idade.
Anatomia da próstata
• A próstata é uma glândula localizada
inferiormente à bexiga, que envolve a porção
inicial da uretra em todo o seu diâmetro.
• Pode ser dividida em três porções principais: as
zonas central (periuretral), de transição e
periférica, sendo esta última a maior (75% do
volume prostático).
• Entre as regiões central e periférica encontramos
uma camada fina de tecido conjuntivo, chamada
de cápsula cirúrgica.
• Existe ainda uma pequena zona anterior
denominada zona fibromuscular ou estroma.
 Na hiperplasia prostática benigna, a proliferação
celular predomina inicialmente na zona
transicional, seguindo para zona central, o que
causa sintomatologia urinária (obstrutiva e
irritativa) pela íntima relação das mesmas com a
uretra prostática proximal, sobretudo a zona de
transição.
 No câncer de próstata, a zona mais afetada é a
periférica, o que explica tanto a menor incidência
Medicina UnP – Laura Reis
de sintomas urinários quanto o fato de o câncer ser
frequentemente acessível através do exame físico
(toque retal).
Fatores de risco
 Idade (principal), presença de testículos (a
hipertrofia prostática ocorre a partir de estímulo
hormonal) e história familiar positiva.
 Recentemente, o sedentarismo, a obesidade, o IMC
elevado e a presença de síndrome metabólica vêm
sendo relacionados com a presença HPB
sintomática.
 Analogamente, realização de atividade física regular
possuiria um efeito protetor ao desenvolvimento
dos sintomas.
Quadro clínico
 Podemos dividir em sintomas obstrutivos e
irritativos:
Obstrutivos
• Presentes em 70-80% dos pacientes.
• Retenção urinária, esforço miccional, hesitação.
• Jato urinário fraco e intermitente, gotejamento
terminal, tenesmo vesical (sensação de
esvaziamento vesical incompleto).
Irritativos
• Presentes em 50-70% dos pacientes.
• Urgência urinária, nictúria (acorda para urinar à
noite), polaciúria (urina pequenos volumes várias
vezes).
• Dor suprapúbica.
 Os sintomas obstrutivos são de fácil entendimento:
as zonas acometidas pela HPB são justamente
aquelas que envolvem a porção inicial da uretra,
acometendo a zona central e de transição, o que
causa sua obstrução mecânica.
 Devido à sua característica puramente obstrutiva,
os sintomas obstrutivos respondem muito bem ao
tratamento cirúrgico.
 Já os sintomas irritativos são um pouco mais
complexos. A obstrução mecânica da uretra reduz o
esvaziamento da bexiga, aumentando a pressão
intravesical.
 Com este aumento pressórico, o músculo detrusor,
que é o responsável pelo esvaziamento vesical,
sofre hipertrofia, o que reduz a complacência e a
capacidade da bexiga. Esta é a razão dos sintomas
irritativos.
 Mesmo após a retirada de tecido prostático e a
consequente redução da pressão intravesical, a
hipertrofia do detrusor nem sempre regride, o que
torna os sintomas irritativos refratários ao
tratamento cirúrgico em muitos pacientes.
 Os sintomas obstrutivos não são proporcionais ao
volume da próstata. Isso ocorre, pois Além da
obstrução mecânica da uretra existe um
componente funcional relacionado à contração das
fibras musculares do colo vesical e da próstata, ricas
em receptores alfa-1-adrenérgicos.
 O único fator que se correlaciona diretamente com
o aumento da sintomatologia é a idade.
 A severidade dos sintomas pode ser classificada de
acordo com o IPSS (escore internacional de
sintomas prostáticos).
0 e 7 = sintomas leves
8 a 19 = moderados
20 a 35 = graves
 O IPSS não deve ser empregado com ferramenta
diagnóstica, ficando reservado para avaliação da
gravidade da sintomatologia, resposta
terapêutica e detecção da progressão
sintomática nos pacientes em observação
clínica.
Diagnóstico
 O diagnóstico de HPB começa pela coleta de uma
boa história clínica do paciente, que deve ser
questionado quanto à presença dos sintomas
obstrutivos e irritativos.
 Diagnóstico diferencial:
 Febre: pode indicar infecção urinária, prostatite
infecciosa.
 Hematúria macroscópica: pensar em neoplasia
ou cálculo vesical.
 Sintomas neurológicos: considerar o diagnóstico
de bexiga neurogênica.
 História de trauma ou instrumentação uretral:
avaliar estenose de uretra.
Medicina UnP – Laura Reis
 Paciente usuário de drogas anticolinérgicas ou
simpaticomiméticas pode ter disfunção vesical
medicamentosa
 O toque retal deve ser feito em todos os pacientes
– na HPB, encontramos uma próstata aumentada,
mas de consistência fibroelástica e geralmente sem
nodulações.
 A presença de uma próstata endurecida com
nódulos palpáveis sugere o diagnóstico de câncer de
próstata, sendo mandatória a biópsia transretal
frente a esta suspeita.
Exames complementares
 EAS
 A presença de piúria sugere infecção (ITU,
prostatite), enquanto hematúria deve ser
investigada com US de vias urinárias – além
disso, todo homem com mais de 40 anos que
apresenta hematúria macroscópica deve ser
submetido a uma cistoscopia, para investigação
de câncer de bexiga.
 PSA
 Na HPB, o Antígeno Prostático Específico (PSA)
pode estar elevado, mas geralmente é < 4 ng/ml.
 Nas próstatas muito grandes, pode chegar até
10 ng/ml; níveis superiores a 10 ng/ml devem
sempre levantar a suspeita de câncer de
próstata.
 Ureia/Creatinina
 Apesar de não obrigatórios, podem ser
solicitados a fim de avaliar uma possível
insuficiência renal devido à nefropatia
obstrutiva, uma complicação dos casos mais
graves de HPB.
 Citologia
 Deve ser solicitada sempre que houver sintomas
irritativos (especialmente em tabagistas) devido
ao risco de presença de câncer de bexiga.
Tratamento
Farmacológico
 Está indicado para os pacientes com
sintomatologia mais exuberante, que prejudique
sua qualidade de vida (não existe pontuação no IPSS
que sozinha indique o tratamento, pois cada
paciente deve ser avaliado individualmente).
 O volume da próstata isoladamente não serve como
indicação para tratamento.
 Os pacientes sem necessidade imediata de
tratamento devem ser monitorados
periodicamente quanto à sua sintomatologia
(watchful waiting).
 É importante frisar que os sintomas nem sempre
pioram com o passar dos anos, e podem até regredir
mesmo sem tratamento.
 Os indivíduos com sintomas obstrutivos mais
pronunciados geralmente possuem próstata
volumosa, sendo o principal estímulo para este
crescimento a di-hidrotestosterona, que é
produzida a partir da testosterona convertida pela
enzima 5-Alfa-redutase.
As drogas indicadas neste grupo são os
antiandrogênicos (inibidores da 5-Alfa-redutase),
como a finasterida e a dutasterida.
 Estas drogas reduzem o volume prostático em até
um terço, após seis meses de tratamento.
 A melhora clínica pode demorar um pouco, já que
o volume da próstata é reduzido aos poucos. O
principal efeito adverso é a impotência sexual (10%
dos casos) e a ginecomastia.
 Aqueles com predominância de sintomas irritativos
têm mais benefício com drogas que diminuem o
tônus da próstata e a resistência do colo vesical.
A droga mais antiga utilizada é o prazosin, um
alfabloqueador não seletivo. Hoje temos também o
tamsulosin, o alfuzosin, o silodosin, o terazosin e o
doxazosin, bloqueadores alfa-1 seletivos, com menos
efeitos adversos, em especial os três primeiros, que
causam menos hipotensão postural (efeito adverso
mais notável da classe).
 Ao contrário dos antiandrogênicos, o efeito dos
alfabloqueadores é praticamente imediato.
 A associação de antiandrogênicos e
alfabloqueadores é útil em vários casos,
especialmente nos pacientes com próstata muito
volumosa.
 Existem, inclusive, alguns autores que preconizam o
tratamento combinado para todos os pacientes.
Medicina UnP – Laura Reis
Cirúrgico
 O tratamento cirúrgico na HPB está indicado para os
pacientes com sintomatologia refratária ao
tratamento farmacológico e na presença das
seguintes complicações:
 Retenção urinária aguda.
 Infecção urinária recorrente.
 Hematúria recorrente.
 Cálculos vesicais.
 Dilatação alta de vias urinárias / Hidronefrose.
 IRA pós-renal (secundária à HPB).
 A cirurgia menos invasiva é a Ressecção
Transuretral da Próstata (RTUP), que pode ser
indicada para pacientes com próstata pesando até
80-100 g.
 Pacientes com próstata maior devem ser
submetidos à cirurgia convencional (adenectomia
prostática suprapúbica), que também é indicada
para aqueles com complicações locais da HPB, como
litíase e divertículos vesicais.
 Essas cirurgias trazem alívio importante dos
sintomas em até 90% dos pacientes.
Peculiaridades das cirurgias
• Durante a RTUP, deve ser mantida irrigação vesical
abundante com solução hipotônica (geralmente
glicina a 1,5%), que é absorvida pelo leito
prostático.
• Cerca de 2% dos pacientes apresentam
hiponatremia sintomática, que neste caso é
chamada de síndrome da ressecção transuretral ou
síndrome da TUR (da sigla em inglês).
• Além disso, a irrigação vesical contínua necessária
nas 24 horas após a cirurgia também pode
contribuir para a hiponatremia.
• Ou seja, muita atenção se o seu paciente
apresentar confusão mental, sonolência e
convulsões no pós-operatório imediato.
• Após adenectomia prostática suprapúbica, a
irrigação vesical também está indicada, durante
pelo menos 24 horas. O cateter uretral só deve ser
retirado no mínimo três dias após a cirurgia.
• Nas cirurgias para HPB, a próstata não é totalmente
retirada.
• Na RTUP restam ainda a cápsula e a zona periférica
(que, como sabemos, é onde se originam os
tumores do órgão).
• Nas prostatectomias retropúbicas ou transvesicais
todo parênquima é retirado, mas a cápsula ainda é
deixada no local.
• Assim, independentemente da cirurgia, o paciente
deve continuar o rastreio anual para câncer de
próstata, caso indicado.

 A ablação de tecido prostático por laser, sob

anestesia peridural, traz redução sintomática
importante. Trata-se de um procedimento sem
sangramento; assim, é indicado principalmente
para os pacientes com distúrbios da coagulação ou
em uso de anticoagulante.

Medicina UnP – Laura Reis