Afcções da próstata

Todo homem nasce com a próstata que pode dar problema no homem adulto/idoso –
patologias infecciosas, doenças benignas (hiperplasia benigna da próstata) e o câncer de
próstata. É um órgão pequeno, pesada (20g/25g). Na hiperplasia que é uma doença do
envelhecimento masculino (esse aumento inicia-se histologicamente no homem de 25 anos). A
partir de 40-50 anos pode começar a incomodar a partir do aumento da próstata, que pode
está associada a sintomas que diminuem a qualidade de vida do paciente (sintomas urinários
de armazenamento e esvaziamento). O CA de próstata inicialmente não tem nenhum sintoma.
É por esse motivo que o homem a partir dos 50 anos devem procurar o médico para consultas
de rotina. FATORES DE RISCO para CA de próstata – envelhecimento, genética e raça negra. Já
a hiperplasia prostática é mais comum, não leva ninguém ao óbito. No entanto, traz os
sintomas urinários importantes que podem repercutir em IRA devido a obstrução intravesical,
formação de cálculos de bexiga, Infecções urinária de repetição. Além disso, tem infecção
urinária e da próstata chama de prostatite (quadro mais grave devido à dificuldade de o ATB
alcançar a próstata), ATB por 14 dias em outros casos necessita internação.

PATOLOGIAS INFECCIOSAS DA PRÓSTATA

PROSTATITE BACTERIANA AGUDA

É uma infecção aguda da próstata, geralmente causada por organismos gram-negativos. A

apresentação clínica é bem definida e a terapia é por meio de ATB. A FISIOPATOLOGIA está
relacionada a entrada de microrganismos (gram – Enterobactérias: E. coli, Proteus e Klebsiella
gram + Staphylococccus aureus, estreptococos) na próstata quase sempre pela uretra ou pela
bexiga por meio dos ductos prostáticos, com refluxo intraprostático da urina. Além disso,
também pode ocorre por inoculação direta após biópsia prostática trans retal e manipulações
trans ureterais. EPIDEMIOLOGIA acontece em homens jovens. FATORES DE RISCO cistite,
uretrite ou outras infecções do trato urogenital, anomalias funcionais ou anatômicas (por
exemplo, estenoses uretrais), pacientes com HIV (salmonella), trauma, desidratação que
predispõem a outras infecções urogenitais, podem aumentar o risco de prostatite. QUADRO
CLÍNICO: picos de febre, calafrios, mal-estar, mialgia, disúria, sintomas urinários irritativos
(frequência, urgência, urge-incontinência), dor pélvica ou perineal e na ponta do pênis, urina
de aspecto turvo. EXAME FÍSICO e DIAGNÓSTICO: ao toque retal geralmente está firme,
edemaciada e sensível. LABORATÓRIO: Achados comuns incluem leucocitose periférica, piúria,
bacteriúria e, ocasionalmente, hemoculturas positivas (são necessários em pacientes com
sinais sugestivos de sepse grave), pedir cultura para tratamento adequado, exames de imagem
são pedidos quando há suspeita de abcesso prostático (USG e TC). Os marcadores
inflamatórios (VHS e PCR) estão elevados na maioria dos casos. A inflamação da próstata
também pode levar a um nível sérico elevado de antígeno prostático específico (PSA). Se o PSA
sérico para rastreamento de câncer de próstata estiver planejado, ele deve ser adiado por um
mês após a resolução da prostatite aguda. COMPLICAÇÕES incluem bacteremia, epididimite,
prostatite bacteriana crônica, abcessos prostáticos e infecção metastática. TTO: GRAM –
trimetoprima-sulfametoxazol (01 CP de dupla dosagem VO 12/12 horas) ou uma
fluorquinolona (ciprofloxacina 500 mg VO 12/12 horas ou levofloxacina500 mg VO 01 CP/dia)
como terapia empírica. GRAM + cefalexina 500mg VO 6/6h, dicloxacilina 500 mg VO 6/6h,
paraenteral cefazolina IV 4/6h. Pacientes com sinais de bacteremia, sepse, retenção urinária
aguda para cateterismo vesical são internados no hospital para administração de levofloxacina
ou cipro IV com ou sem aminoglicosídeos. DURAÇÃO 24 a 48 após a melhora da febre e dos
sintomas clínicos.

HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

É um diagnóstico histológico que se refere à proliferação de tecido epitelial glandular, músculo

liso e tecido conjuntivo dentro da zona de transição prostática. A HBP é onipresente no
envelhecimento masculino, pode levar a um aumento da próstata e resultar em sintomas do
trato urinário inferior (LUTS) devido à obstrução ao nível do colo da bexiga, quando não
tratada pode levar a hidronefrose, retenção urinária e IR. EPIDEMIOLOGIA o processo
hiperplásico histológico inicia-se na terceira década de vida e estima-se que a partir dos 60 e
69 anos (70%) e >=70 anos (80%). FATORES DE RISCO: mais frequente o TTO em homens
negros, suscetibilidade genética, História familiar de câncer, obesidade, síndrome metabólica,
consumo excessivo de álcool. FISIOPATOLOGIA: o desenvolvimento da HPB resulta da ação da
diidrotestosterona (DHT) e alguns fatores de crescimento tecidual que acabam exercendo
efeito trófico mais intenso do que a testosterona sobre a proliferação das células prostáticas.
Isso as leva a secretar fatores do crescimento, que por meio do mecanismo parácrino
modulam o crescimento das células epiteliais. QUADRO CLÍNICO: sintomas de armazenamento
(frequência urinária. Urgência, noctúria, polaciúria, pequenos volumes de micção, dor
suprapúbica e incontinência) sintomas miccionais ou esvaziamento (esforço miccional,
hesitação, jato fraco e retenção urinária) pós-miccionais: gotejamento terminal e
esvaziamento incompleto. COMPLICAÇÕES: obstrução crônica e a falha em esvaziar
completamente a bexiga da urina podem aumentar o risco de infecções do trato urinário
(ITUs), cálculos na bexiga, formação de divertículos na bexiga e danos renais. OBS:. A HPB não
é um fator de risco para câncer de próstata. A HPB ocorre principalmente na zona central ou
de transição da próstata, enquanto o câncer de próstata se origina principalmente na parte
periférica da glândula. DIAGNÓSTICO: é estabelecido pela presença de sintomas urinários de
armazenamento, micção e/ou irritativos na ausência de história, exame ou achados
laboratoriais sugestivos de causas não-HPB de LUTS. Exame digital da próstata (avaliar
tamanho da próstata). EXAMES COMPLEMENTARES: exame quantitativo de urina, PSA total
sérico, função renal (Cr, TGF, ureia), outros exames (USG, urofluxometria, urodinâmica).
TRATAMENTO: Há situações que necessita cirurgia como retenção urinária, infecção urinária
recorrente, cálculo vesical, hidronefrose ou insuficiência renal e hematúria macroscópica).
Opções cirúrgicas como ablação prostática através de agulha transuretral e termoterapia
transuretral com micro-ondas), ressecção transuretral da próstata (RTUP), prostatectomia
aberta, entre outras. A Cirurgia Aberta pode ser realizada via suprapúbica ou retropúbica.
Geralmente indicada em próstatas com volume a superior a 80 – 100 m.
FARMACOLÓGICO: pacientes com sintomatologia moderada a grave – I-PSS escore entre 8 e
19, com comorbidade mínima e boa aceitação não deve interferir na sua qualidade de vida. Os
agentes mais utilizados para esses pacientes são os bloqueadores alfa-adrenérgicos
(relaxamento da musculatura lisa do colo vesical aliviando os sintomas) e inibidores da 5-
alfaredutase. MEDICAMENTOS ALFA-BLOQUEADORES: DOXAZOSINA, TANSULOSINA,
TERAZOSINA, ALFUSOZINA. Apresentam eficácia semelhante e dose-dependente. Recomenda-
se iniciar com doxasozina 2 mg, VO, 1 vez ao dia na hora de dormir, para reduzir sintomas de
hipotensão postural, reavaliando resposta sintomática em 2 a 4 semanas para aumento da
dose para 4 mg. Pode optar por utilizar 4 mg da terazosina, 10 mg da alfuzosina ou 0,4 mg da
tansulosina. As doses máximas toleráveis geralmente consideradas são de 8 mg para a
doxasozina, 0,8 mg para a tansulosina e 10 mg para a terazosina. Não há vantagens em se
associar dois agentes α-bloqueadores. MEDICAMENTOS 5-ALFA-REDUTASE: FINASTERIDA.
Recomenda-se dose de 5 mg ao dia, via oral. Avaliar melhora dos sintomas após 3 a 6 meses.
TERAPIA COMBINADA A combinação de α-bloqueadores e 5-α-redutase pode ser empregada
em pacientes com sintomas graves (IPSS > 20), alto risco de progressão ou que não tenham
resposta adequada com tratamento em monoterapia em dose adequada. Recomenda-se
intervalo de 4 horas entre a tomada dos medicamentos, pois sua interação pode causar
hipotensão.

CONTRAINDICAÇÕES AO USO DE ALFA-BLOQUEADORES ABSOLUTA: INSUFICIÊNCIA PÓS-

RENAL/ RESÍDUO VESICAL ELEVADO E PACIENTES COM HISTÓRICO DE HIPERSENSIBILIDADE A
DROGA. RELATIVA: DOENÇA CEREBROVASCULAR, HISTÓRIA DE SÍNCOPE OU HIPOTENSÃO
POSTURAL, RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA REPETIDA ATRIBUÍDA A HPB.

CA DE PRÓSTATA

EPIDEMIOLOGIA: O câncer de próstata é o 2° tipo de câncer mais comum em homens em todo

o mundo está sendo cada vez mais diagnosticado quando o tumor está confinado à próstata,
devido, pelo menos em parte, à triagem com antígeno prostático específico (PSA). O
adenocarcinoma prostático é a neoplasia de órgão sólido mais prevalente entre os homens,
excluindo os não melanomas no Brasil. FATORES DE RISCO: Envelhecimento, antecedentes
familiares de CA de próstata, esse risco aumenta 2,2 vezes quando o parente é de 1º grau
como pai ou irmão, 4,9 X quando os dois são acometidos pelo tumor. Já quanto a raça
acomete mais homens negros. Além disso, estudos mostram os fatores hormonais, genéticos e
ambientais também atuam. QUADRO CLÍNICO: RARAMENTE SINTOMÁTICO.

• TUMOR LOCALIZADO – geralmente assintomático (nódulo prostático ao toque);

• LOCALMENTE AVANÇADO – sintomas obstrutivos, hematúria, hemospermia, próstata
heterogênea, múltiplos nódulos e limites imprecisos;
• AVANÇADO – sintomas decorrentes das metástases, dor óssea e compressão
vertebral.

ESCORES DE GLEANSON E ISUP

Escore de gleanson é uma pontuação dada ao CA de próstata em sua escala microscópica
avaliada pela peça obtida em biópsia. Se o tecido cancerígeno for muito semelhante ao da
próstata grau 1, se as células cancerígenas e seu padrão de crescimento são anormais grau 5,
os graus 2 e 4 tem característica entre esses extremos. 2 a 4 tumores bem diferenciados, 5 a7
moderadamente diferenciados e 8 a 10 indiferenciados.

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

●Baixo risco – T1-T2a e pontuação de Gleason ≤6 e PSA ≤10 ng/mL

●Risco intermediário – T2b e Gleason score 7 e/ou PSA 10 a 20 ng/mL
●Alto risco – ≥T2c ou pontuação de Gleason 8 a 10 ou PSA >20 ng/mL

DIAGNÓSTICO: QUANDO É INDICADO BIÓPSIA: toque retal suspeito com nódulo endurecido,
alteração na dosagem do PSA que sugira presença de CA.
• Relação PSA livre/total – proporção de 10% o risco de CA pode chegar a 56%.
Entretanto pacientes com PSA acima de 10ng/ml não se deve fazer essa relação;
• Velocidade de aumento do PSA: o aumento tem valor importante quando se avalia
doença metastática;
• Marcador urinário PCA3 – gene que expressa no câncer pode ser dosado no sedimento
urinário.

ESTADIAMENTO: RNM MULTIPARAMÉTRICA, CINTILOGRAFIA ÓSSEA – ACOMETIMENTO ÓSSEO

SECUNDÁRIO, RX E TC ABDOMEN E PELVE PARA AVALIAR ACOMETIMENTO LINFONODAL.
CASOS CLÍNICOS

PACIENTE 48 ANOS COM UM QUADRO DE FEBRE, DOR PERINEAL E SINTOMAS DE

ESVAZIAMENTO, ANTES ASSINTOMÁTICO. EVOLUIU COM PIORA E RETENÇÃO URINÁRIA
AGUDA, PROCURANDO OS ONDE FOI PASSADA SONDA DE ALÍVIO. EM SEGUIDA PROCURA
UROLOGISTA PARA CONSULTA. US-PRÓSTATA 50g, PSA 60, EAS 30 PIÓCITOS, LEUCOCITOSE.
AO TOQUE RETAL DOLOROSO, PRÓSTATA DE CONSISTÊNCIA FIBROELÁSTICA, aumento de 1,5
x. CONDUTA? BIÓPSIA? (urgência urológica).

Importante usar uma QUINOLONA pois tem alta penetrância na próstata ou a sulfametoxazol
ou uma terceira opção cefalosporina por no mínimo 14 dias. Espera-se que o paciente evolua
com melhora. Apesar de o PSA está aumentado, não seria indicado biopsiar esse paciente, pois
estamos diante de uma prostatite, só após 40 dias repete o PSA para ver se retornou a
normalidade. A biópsia se faz apenas quando se suspeita de CA, mas nesse caso é um quadro
de PROSTATITE (infecção). Além disso na fase aguda da prostatite não é realizado biópsia pelo
risco de bacteremia.

CASO 2

PACIENTE 62 ANOS, DISÚRIA, POLACIÚRIA, NICTÚRIA (8X), JATO FRACO, PINGANDO GOTA A
GOTA. US-HIDRONEFROSE G1 BILATERAL (urina com repercussão no trato superior, pois alguns
pacientes podem ter complicações como obstrução vesical e IR devido a obstrução) BEXIGA DE
ESFORÇO, 70g, PSA 5, URÉIA E CREATININA NORMAIS. AO TOQUE RETAL 1X FIBROELÁSTICA,
CISTOSCOPIA – BEXIGA TRABECULADA (sinal de esforço) E AUMENTO DE LOBOS LATERAIS E
MÉDIO DA PRÓSTATA. CONDUTA?

HP – HPB com complicações

Já usou algum medicamento para próstata? Se sim e não melhorou, avaliar a possibilidade
cirúrgica. Nesse caso, próstata muito grande, paciente muito sintomático e bexiga de esforço a
conduta melhor é a cirurgia. Cirurgia endoscópica chamada RTU (ressecção transuretral da
próstata) e a convencional prostatectomia. Como escolher qual das duas opções: o que
determina é o tamanho da próstata. Ex.: próstatas > 80g realizar prostatectomia. Nesse caso se
faz RTU (quando á para fazer é a cirurgia padrão ouro), melhor recuperação.

CUIDADO: pacientes como esse com sinais de alteração na bexiga (esforço), são alterações
irreversíveis, então tentar logo desobstruir, pois caso contrário esse paciente pode evoluir para
uma diverticulite ou atonia de bexiga (quando o músculo detrusor não funciona mais). Na
hidronefrose após colocar a sonda se resolve.

CASO CLÍNICO 3

PACIENTE, 78 ANOS, PROCURA UROLOGISTA PARA CONSULTA ANUAL. QUEIXA DE URGÊNCIA

MICCIONAL E NICTÚRIA (4X), JATO FRACO E SENSAÇÃO DE ESVAZIAMENTO INCOMPLETO DA
BEXIGA. NO PASSADO JÁ USOU MEDICAMENTO PARA PRÓSTATA. TQ: 0,5X FIBROELÁSTICA, US-
40G, UR NDN, PSA 3,5.

HD - HPB

1° opção medicamento: poderia ser prescrito para esse paciente alfa-bloqueadores como
DOXASOZINA OU TANSULOZINA (relaxa a musculatura e melhora o fluxo tento uma resposta
rápida); 90 dias de tratamento e retorno para acompanhamento para saber se obteve
melhora. EFEITOS COLATERAIS: HIPOTENSÃO.
2° Inibidores da 5-alfa-redutase – devido a idade e o tamanho aceitável para idade não haveria
necessidade dessa classe de medicamento (FINASTERIDA), ainda mais se for paciente
sexualmente ativo.

CASO CLÍNICO 4

PACIENTE 54 ANOS, ASSINTOMÁTICO, PROCURA UROLOGISTA POR ELEVAÇÃO NO PSA EM

EXAME DE ROTINA. AVÔ PATERNO COM CA DE PRÓSTATA. TQ NORMAL, PSA 5,5, UR NDN US
20G. CONDUTA?

Último PSA vem evoluindo e sempre aumentando, não é um bom sinal. Nesse caso é
preocupante pois está o dobro do normal e tem a HF. Nesse caso pode-se pedir uma RM
(multiparamétrica da próstata) mostra se existe alguma área suspeita para o CA, ou partir
direto para biópsia.

BIÓPSIA – ADENOCARCINOMA PRÓSTATA GLEANSON +3/+4

CONDUTA?

Nesse caso risco baixo, CA inicial. Padrão ouro para TTO inicial é a cirurgia prostatectomia
radical, por videolaparoscopia, método convencional ou robótica. A segunda opção para
pacientes com medo de impotência seria a RADIOTERAPIA.

PÓS CIRURGIA – controle de cura PSA tem que vir zerado.

CASO CLÍNICO 5

PACIENTE 65 ANOS, QUEIXA ULTIMAMENTE DE DR LOMBAR NECESSITANDO DE ANALGESIA.

REFERE SINTOMAS URINÁRIOS DE ESVAZIAMENTO. PSA 75, UR NDN, US 35G HETEROGÊNEA,
TQ PRÓSTATA DE TAMANHO NORMAL E CONSITÊNCIA PÉTREA. CONDUTA?

HD: CA DE PRÓSTATA AVANÇADO

Condição preocupante PSA alto e próstata em consistência endurecida – pensa em CA

avançado. Esse caso deve-se pedir imediatamente a biópsia guiada por US.

BIÓPSIA – ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA GLEASON 5+4

CINTILOGRAFIA ÓSSEA- ÁREAS DE IMPLANTE SECUNDÁRIO EM COLUNA LOMBAR E BACIA

CONDUTA? DOENÇA METASTATICA – TUMOR AVANÇADO T4 – baixar níveis de testosterona

por meio da HORMÔNIO TERAPIA. ZERAR a testosterona por meio da CASTRAÇÃO CIRÚRGICA
ou QUÍMICA (HORMÔNIOTERAPIAL com medicamentos como anti-androgênicos (periféricos) e
os análogos LHRH (agem a nível de hipófise).

Outros exames: RX, TC de tórax e abdômen.