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Pielonefrite crônica
(Nefrite tubulointersticial infecciosa crônica)
Por Talha H. Imam
, MD, University of Riverside School of Medicine
Pielonefrite crônica é infecção piogênica contínua dos rins que ocorre quase exclusivamente em pacientes com anormalidades
anatômicas significativas. Os sintomas podem estar ausentes ou podem incluir febre, mal-estar e dor nos flancos. O diagnóstico é
feito por exame de urina, urocultura e exames de imagem. O tratamento se faz com antibióticos e correção de alterações
estruturais.
Sinais e sintomas
Os sinais e sintomas são muitas vezes vagos e inconsistentes. Alguns pacientes têm febre, dor no flanco ou abdominal, mal-estar ou anorexia. Na
PNX, normalmente uma massa unilateral pode ser palpada.
Diagnóstico
Exame de urina e cultura de urina
Exames de imagem
Suspeita-se de pielonefrite crônica em pacientes com história de infecções do trato urinário reincidentes e pielonefrite aguda. Entretanto, a maioria
dos pacientes, exceto crianças com refluxo vesicoureteral, não apresentam tal história. Algumas vezes, o diagnóstico é suspeito porque os achados
típicos são incidentalmente observados em um exame de imagem. Os sintomas, por serem vagos e inespecíficos, podem não sugerir o diagnóstico.
Exames de urina e cultura e habitualmente exames de imagem são obtidos. O sedimento urinário habitualmente é pobre, mas as células epiteliais
renais, os cilindros granulares e, ocasionalmente, cilindros de leucócitos são encontrados. Proteinúria quase sempre está presente e pode estar no
intervalo nefrótico se RVU provocar danos renais extensos. Quando ambos os rins estão envolvidos, defeitos na capacidade de concentração e
acidose hiperclorêmica podem aparecer antes de uremia significativa. A urocultura pode ser estéril ou positiva para organismos Gram-negativos.
Os exames de imagem iniciais geralmente incluem ultrassonografia, TC helicoidal ou urografia intravenosa (UIV). As características da pielonefrite
crônica (geralmente com refluxo ou obstrução) nos exames de imagem são a presença de escaras corticais grandes, profundas, difusas, que
costumam se estender para um ou mais cálices renais. O polo superior é o local mais comum. O córtex renal é perdido e o parênquima renal se
afina. Pode haver hipertrofia local de tecido renal não envolvido e aumento segmentar. Pode haver dilatação ureteral, refletindo as alterações
induzidas pelo refluxo crônico grave. Alterações similares podem ocorrer na tuberculose do trato urinário.
Na PXG, as culturas de urina quase sempre mostram P. mirabilis ou E. coli crescendo. Imagem por TC é feita para detectar cálculos ou outra
obstrução. Exames de imagem mostram uma massa avascular com um grau variável de extensão em torno do rim. Às vezes, para diferenciar
câncer (p. ex., carcinoma de células renais), biópsia pode ser necessária, ou o tecido removido durante a nefrectomia pode ser examinado.
Prognóstico
A evolução da pielonefrite crônica é variável ao extremo, mas a doença tipicamente progride de maneira muito lenta. A maioria dos pacientes
apresenta função renal adequada por ≥ 20 anos após o início. Exacerbações frequentes de pielonefrite aguda, apesar de controladas, geralmente
deterioram ainda mais a função e a estrutura renais. A obstrução contínua predispõe ou perpetua a pielonefrite e aumenta a pressão intrapiélica,
que lesa diretamente o rim.
Tratamento
Correção da obstrução
Antibioticoterapia prolongada
Se a obstrução não puder ser eliminada e se infecções do trato urinário recidivantes forem comuns, o tratamento a longo prazo com antibióticos
(p. ex., sulfametoxazol/trimetoprima, trimetoprima, fluoroquinolona, nitrofurantoína) é útil e pode ser necessário indefinidamente. As
complicações de uremia e hipertensão devem ser tratadas de maneira adequada.
Para pielonefrite xantogranulomatosa, deve-se administrar um tratamento inicial de antibióticos para controlar a infecção local, seguido de
nefrectomia em bloco e remoção de todo o tecido envolvido.
Pacientes submetidos a transplante renal com pielonefrite crônica podem necessitar de nefrectomia antes do transplante.
Pontos-chave
Pielonefrite crônica geralmente afeta pacientes predispostos a refluxo urinário na pelve renal (p. ex., por refluxo vesicoureteral,
uropatia obstrutiva ou estruvita).
Suspeitar de pielonefrite crônica se os pacientes têm pielonefrite aguda recorrente, mas a suspeita inicial do diagnóstico muitas
vezes baseia-se em resultados acidentais nos exames de imagem.
Se não for possível aliviar a obstrução, considerar profilaxia antibiótica a longo prazo.
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