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J Bras Pneumol. 2021;47(1):e20190286 REVISÃO SISTEMÁTICA E

https://dx.doi.org/10.36416/1806-3756/e20190286 META-ANÁLISE

Eficiência de diferentes protocolos de

higiene oral combinados com o uso de
clorexidina na prevenção de pneumonia associada à
ventilação mecânica
Ana Carolina da Silva Pinto1a , Bruna Machado da Silva1a ,
Joel Ferreira Santiago-Junior2a , Sílvia Helena de Carvalho Sales - Peres1a

1. Faculdade de Odontologia de Bauru, RESUMO

Universidade de São Paulo, Bauru (SP)
Brasil.
2 Faculdade de Odontologia,
UNISAGRADO, Bauru (SP) Brasil.
Enviado: 28 de novembro de 2019.
Aceito: 16 de outubro de 2020.
Trabalho realizado na Faculdade de
Odontologia de Bauru, Universidade de
São Paulo, Bauru (SP) Brasil.
Objetivo: Em pacientes de UTI em ventilação mecânica (VM), a pneumonia associada à ventilação mecânica
(PAV) é uma infecção comum. No entanto, tal infecção pode ser prevenida por meio de protocolos de higiene
bucal. O objetivo deste estudo foi comparar a eficiência do uso de clorexidina e protocolos de higiene bucal
(escovação e procedimentos clínicos) com o uso de clorexidina isoladamente (grupo intervenção e grupo controle,
respectivamente) na redução da prevalência de PAVM em pacientes ÿ 18 anos internado na UTI e necessitando
de VM. Métodos: Nesta revisão sistemática e meta-análise, os estudos foram identificados por meio de buscas
em várias bases de dados nacionais e internacionais, bem como na literatura cinza, e foram selecionados de
acordo com critérios de elegibilidade. Resultados: Avaliamos seis estudos, envolvendo um total coletivo de 1.276
pacientes. Classificamos o risco de viés como baixo em três estudos, alto em dois e incerto em um; entre os seis
domínios de risco avaliados, o baixo risco de viés foi predominante em cinco. Os resultados para riscos aleatórios
foram semelhantes em termos de direção e magnitude estatística – qui-quadrado = 6,34; diferença de risco: ÿ0,06
(95% CI: ÿ0,11 a ÿ0,02); I2 = 21%; p = 0,007. Houve diminuição da prevalência de PAV no grupo intervenção (n =
1.276) incluído na metanálise. Conclusões: Protocolos que incluem a remoção mecânica do biofilme oral em
combinação com o uso de clorexidina podem reduzir a incidência de PAV em pacientes internados em UTI que
necessitam de VM.

Palavras-chave: Unidades de terapia intensiva; Pneumonia associada à ventilação mecânica; Higiene

oral; Respiração artificial.

INTRODUÇÃO tão eficientes quanto os da clorexidina, porém com menos

A ventilação mecânica (VM) é um método de suporte para
o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória
crônica ou aguda grave.(1) A pneumonia associada à
ventilação mecânica (PAV) é uma infecção pulmonar que se
desenvolve ÿ 48 h após a admissão hospitalar em pacientes
em VM (via traqueostomia ou intubação endotraqueal). Entre
todas as infecções nosocomiais, a PAV tem o maior impacto
negativo nos resultados dos pacientes e nos custos de saúde.(2)verificar se, em pacientes internados em UTI, protocolos
As estratégias de prevenção da PAV incluem intervenções
como elevar a cabeça do paciente, administrar antibióticos
profilaticamente, limitar a duração da VM e interromper a
sedação. A higiene oral tem sido considerada um componente aqueles envolvendo o uso de clorexidina isoladamente.
essencial da prevenção da PAV e, com aplicação
padronizada, pode reduzir significativamente a taxa de
infecções do trato respiratório devido à colonização
microbiana.(3)
Os enxaguatórios bucais são eficientes na redução da
microbiota oral, sendo considerados os que contêm clorexidina
o padrão-ouro, mas existem muitos efeitos adversos
associados ao uso de clorexidina. Portanto, há uma
tendência de busca por enxaguatórios bucais que sejam
efeitos adversos.(4)
O controle farmacológico da placa bacteriana com o uso
de clorexidina é prático e amplamente aceito entre os
profissionais de saúde.(5) No entanto, a limpeza mecânica
pode ser o método mais eficiente para reduzir agentes
patogênicos no biofilme.(6)
O objetivo desta revisão sistemática e meta-análise foi
envolvendo o uso de técnicas de higiene bucal ( remoção
mecânica do biofilme) juntamente com o uso de clorexidina
são mais eficazes em diminuir a incidência de PAVM do que
Como objetivo secundário, comparamos os protocolos para
determinar se havia diferenças em relação ao tempo de
internação na UTI ou à mortalidade hospitalar.
MÉTODOS
Protocolo e registro
A presente revisão sistemática foi conduzida de acordo
com os critérios do Preferred Reporting

Correspondência
para: Sílvia Helena de Carvalho Sales-Peres, Alameda Dr. Octávio Pinheiro Brisolla, 9-75, Vila Universitária, CEP 17012-901, Bauru, SP, Brasil.
Tel.: 55 14 3235-8260. E-mail: shcperes@usp.br
Suporte financeiro: Nenhum.

© 2021 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia See More ISSN 1806-3713 1/8
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Eficiência de diferentes protocolos de higiene oral combinados com o uso de
clorexidina na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica
Itens para Revisão Sistemática e Meta-Análise(7) e
registrados no Registro Prospectivo Internacional de
Revisões Sistemáticas (Registro no.
CRD42018083932).
Informações da pesquisa e estratégia de busca Os
descritores foram selecionados de acordo com as listas de
descritores DeCS e MeSH, e as questões foram definidas de
acordo com a estratégia conhecida como PICO: População—
pacientes adultos de UTI (ÿ 18 anos de idade) em VM;
Intervenção—diferentes protocolos envolvendo higiene bucal
combinada com o uso de clorexidina; Comparação—protocolos
envolvendo o uso de clorexidina isoladamente; e Resultado—
eficácia na redução da incidência de PAV.
Foram realizadas buscas nas seguintes bases de dados:
PubMed (MedLine), Biblioteca Brasileira de Odontologia,
LILACS, Base de Dados de Enfermagem da Biblioteca Virtual
Brasileira de Saúde, SciELO, e Biblioteca Cochrane (Banco de
Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas e Registro Central
Cochrane de Controles Ensaios); para a literatura cinzenta,
utilizamos a Biblioteca Digital de Teses e Dissertações do
Instituto Brasileiro de Informação em Ciência e Tecnologia . Os
termos de busca incluíram os seguintes descritores, bem como
suas formas plurais e sinônimos—“Intensive Care Unit”, “Oral
Hygiene”, “Ventilator Associated Pneumonia” e “Randomized
Clinical Trial”—em conjunto com operadores booleanos (AND/
OR ). As buscas foram adaptadas de acordo com as
particularidades de cada base de dados. A seguinte estratégia
de busca foi utilizada: “unidades de terapia intensiva”[Todos os
campos] OU “ITU”[Todos os campos] OU “ITC”[Todos os
campos] OU “centros de terapia intensiva”[Todos os campos]
OU “ centro de terapia intensiva”[Todos Fields] AND “dentistry”[All
Fields] OR “oral higiene”[All Fields] OR “oral health”[All Fields]
OU “tratamento oral”[Todos os campos] OU “odontologia”[Todos
os campos] E “pneumonia associada ao ventilador”[Todos os
campos] E (“estudo”[Todos os campos] OU “estudo de
estudo”[Todos os campos] OU “ estudo clínico” [Todos os
campos] OU “estudo clínico randomizado” [Todos os campos]
OU “ensaio clínico randomizado” [Todos os campos]). Para a
literatura cinza, além do banco de dados mencionado, também
foi considerada a pesquisa manual. Não houve restrições
quanto ao idioma ou ano de publicação.
Critérios de elegibilidade
Os critérios de inclusão foram os seguintes: desenho —
ensaios clínicos randomizados (RCTs); população— pacientes
adultos de UTI (ÿ 18 anos de idade) em VM; intervenção —
protocolos de higiene bucal (remoção mecânica do biofilme)
combinados com o uso de clorexidina; controle - uso apenas
de clorexidina; e medida de resultado - eficácia na redução da
incidência de PAV. Estudos que avaliaram pacientes já
diagnosticados com PAV, pacientes edêntulos ou gestantes
foram excluídos.
Seleção e coleta de estudos
Os estudos identificados nas bases de dados foram
transferidos para o gerenciador de referências EndNote Web
(Clarivate, Filadélfia, PA, EUA) para armazenamento e
2/8 J Bras Pneumol. 2021;47(1):e20190286
exclusão de duplicatas. Dois revisores, trabalhando
de forma independente, avaliaram os títulos e resumos
dos estudos, aplicando os critérios de elegibilidade, e
um terceiro revisor avaliou os resultados discrepantes.
Os estudos potencialmente elegíveis (artigos e teses) foram
então incluídos na segunda fase para uma leitura de texto
completo, especialmente se o título e o resumo não fornecessem
informações suficientes para incluir o estudo de imediato.
Quaisquer discordâncias foram resolvidas por meio de discussão
com o terceiro revisor. Apenas os estudos nos quais havia
dados completos sobre medidas de resultados primários e
secundários foram incluídos na meta-análise.
Síntese e apresentação dos dados Os estudos
incluídos foram examinados de forma independente e as
informações relevantes foram extraídas para avaliar a qualidade
de cada estudo e sintetizar os dados. Os detalhes dos estudos
são apresentados na Tabela 1. Foram consideradas apenas as
informações disponíveis nos artigos.
Os dados foram apresentados da seguinte forma: autor/ano;
país; tamanho da amostra; intervenção; ao controle; e medidas
de resultados (primários e secundários). Avaliamos a incidência
de PAV, como medida de desfecho primário, calculando
frequências absolutas e relativas. Também avaliamos as
medidas de desfecho secundário tempo de permanência na
UTI, calculando a média e desvio padrão, e a mortalidade intra-
hospitalar, calculando a frequência absoluta.
Extraímos dados sobre o desenho do estudo, população de
pacientes, intervenção, comparação e resultados clínicos. O
principal resultado de interesse foi a prevenção da PAV. Outros
resultados de interesse foram o tempo de internação na UTI e
a mortalidade intra-hospitalar.
Avaliações de risco de viés e
resumo
Embora os ECRs sejam o tipo de estudo clínico com maior
nível de evidência, eles são bastante propensos a vieses, seja
pela arbitrariedade dos investigadores na seleção da amostra
e aferição das variáveis analisadas, seja pela dificuldade de
controlar outros fatores que pode influenciar o resultado clínico.
Embora existam várias ferramentas para avaliar a suscetibilidade
a vieses em ECRs, usamos o programa Review Manager,
versão 5.1 (RevMan 5; Cochrane Collaboration, Oxford, Reino
Unido).
Análise quantitativa Os
valores da frequência de PAVM em pacientes internados em
UTI em VM foram obtidos dos estudos selecionados. Os
resultados foram divididos em dois grupos: o grupo intervenção
- aqueles obtidos com protocolos envolvendo higiene bucal
(escovação ou procedimentos clínicos) em combinação com
clorexidina; e o grupo controle positivo - aqueles obtidos com
protocolos envolvendo apenas o uso de clorexidina. Para a
metanálise, optou-se pelo programa Review Manager, versão
5.3, com nível de significância de 5%. Na comparação dos
grupos, o tamanho do efeito definido foi a diferença entre as
prevalências absolutas (diferença entre
3/8 J Bras Pneumol. 2021;47(1):e20190286
Tabela
1.
Organização
e
apresentação
dos
dados
retirados
dos
estudos
incluídos
nas
análises
qualitativa
e
quantitativa.
de
Lacerda
Vidal
et
al.
(11)/
Brasil Félix
et
al.
(10)/
Brasil Bellíssimo-
Rodrigues
et
al.
(9)/
Brasil
254
Escovação
dentária,
raspagem
de
língua,
Estudo/
país
Amostra
213
58
Escovar
os
dentes
com
N
Escovação
dentária
com
gel
de
clorexidina
a
0,12%,
2
vezes
ao
dia
(n
=
105) escova
de
dente
embebida
em
clorexidina
0,12%,
3vezes
ao
dia
(n
=
30) remoção
de
cálculo,
tratamento
restaurador
atraumático,
extração
dentária
e
irrigação
com
clorexidina
a
0,12%
ou
2,0%,
dependendo
do
nível
de
consciência
do
paciente,
3
vezes
ao
dia
(n
=
127)
Intervenção
Grupos
Irrigação
e
sucção
(n
=
108)
extração
de
clorexidina
a
0,12%,
2
vezes
ao
dia (n
=
28) Limpeza
com
gaze
embebida
em
clorexidina
0,12%,
3
vezes
ao
dia (n
=
127) Limpeza
com
gaze
envolta
em
abaixador
de
língua,
seguida
de
enxágue
com
clorexidina
a
0,12%
ou
2,0%,
3
vezes
ao
dia
Ao
controle
(p
<
0,05),
apesar
de
não
haver
diferenças
estatísticas
entre
O
GI
apresentou
redução
significativa
no
tempo
de
internação
na
UTI
em
VM
os
grupos
em
relação
àdiminuição
da
prevalência
de
PAV
ou
mortalidade
intra-
hospitalar Nenhum
dos
protocolos
resultou
em
uma
diminuição
significativa
na
prevalência
de
PAV Frequência
absoluta: O
GI
teve
resultados
mais
favoráveis
na
redução
da
PAV
do
que
o
GC
(p
em
termos
de
tempo
internação
na
UTI
em
VM
e
mortalidade
intra-
hospitalar.
Prevalência
de
PAV
IG:
88/105;
GC:
80/108
Frequência
relativa:
GI:
37,8%;
GC:
62,2%
(RR
=
1,81;
IC
95%:
0,93-3,57;
pFrequência
absoluta:
=
0,084) <
0,05).
Não
houve
diferenças
significativas
entre
os
grupos
em
Prevalência
de
PAVM
IG:
1/30;
GC:
3/28
Frequência
relativa:
GI:
3,3%;
GC:
10,7%
(p
=
0,344) Prevalência
Primária
de
PAV
IG:
18/127;
GC:
8/127
Frequência
relativa:
GI:
8,%;
GC
18,%
(RR
=0,38;
IC
95%:
0,16-0,93;
pFrequência
absoluta:
=
0,030)
Medidas
de
resultado
(RR
=
1,41;
IC
95%:
0,73-2,70;
p=
0,2) Mortalidade
hospitalar:
GI:
20/105
(42,5%);
CG:
27/108
(57,5%) Tempo
de
permanência
na
UTI,
dias
IG
=
8,7±
9,0;
GC
=
11,1
±
7,6
(p
=
0,018) NR infecção
do
trato
respiratório:
IG:
5/127;
CG
8/127
(RR
=
0,61;
IC
95%:
0,19-1,92;
p=
0,393) Mortalidade
associada
a
menor Secundário
Tempo
de
permanência
na
UTI,
dias:
GI:
10,7
±
10,6;
GC:
11,3
±
9,0
(p
=0,225)
Continua
ÿ
Pinto ACS, Silva BM. Santiago-Junior JF, Sales-Peres SHC
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 J Bras Pneumol. 2021;47(1):e20190286 4/8
Tabela
1.
Continuação...
GI:
grupo
intervenção;
GC:
grupo
controle;
PAV:
pneumonia
associada
àventilação
mecânica;
VM:
NR:
não
relatado;
e
RR:
risco
relativo. Pobo
et
al.
(14)/
EUA Nasiriani
et
al.
(13)/
Irã Lorente
et
al.
(12)/
Espanha
Estudo/
país
Amostra
436
Escovar
os
dentes
e
a
língua
para
147
Escova
de
dentes
elétrica
+
uso
de 168
Escovar
os
dentes
com
um
N
Clorexidina
0,12%,
3
vezes
ao
dia
(n
=
74) escova
dental
com
água
destilada
mais
aplicação
de
cotonete
saturado
em
clorexidina
0,12%
na
língua,
2
vezes
ao
dia
(n
=
84) 90
s+
gaze
embebida
em
20
mL
de
clorexidina
0,12%
+
irrigação
de
10
mL
de
clorexidina
0,12%
na
cavidade
oral
por
30
s,
3
vezes
ao
dia
(n
=
217)
Intervenção
Grupos
Uso
de
clorexidina
0,12%,
3
(n
=
73)
vezes
ao
dia Uso
de
solução
salina
e
(n
=
84)
aplicação
de
clorexidina
na
língua
com
cotonete
embebido
na
solução,
2
vezes
ao
dia (n
=
219) Limpeza
com
gaze
embebida
em
20
mL
de
clorexidina
0,12%
+
irrigação
de
10
mL
de
clorexidina
0,12%
na
cavidade
oral
por
30
segundos,
3
vezes
ao
dia
Ao
controle
Não
houve
diferenças
significativas
entre
o
GI
eo
GC
em
relação
à
diminuição
da
prevalência
de
PAV,
tempo
de
internação
na
UTI
ou
mortalidade
intra-
hospitalar. Frequência
absoluta: Não
houve
diferenças
significativas
entre
o
GI
eo
GC
em
relação
à
diminuição
da
prevalência
de
PAV,
tempo
de
internação
na
UTI
ou
mortalidade
intra-
hospitalar. Frequência
absoluta:
Prevalência
de
PAV
IG:
15/74;
GC:
18/73
Frequência
relativa:
GI:
20,3%;
GC:
24,7%
(OR:
0,78;
IC
95%:
0,36-1,65;
p=
A
prevalência
de
PAV
em
pacientes
intubados
na
UTI
foi
menor
no
GI
(p
Frequência
absoluta:
0,56) <
0,05). Prevalência
de
PAV
IG:
25/84;
GC:
40/84
Frequência
relativa:
GI:
29,8%;
GC:
47,6%
(p
=
0,02) Prevalência
primária
de
PAV
IG:
21/217;
GC:
24/219
Frequência
relativa:
GI:
9,7%;
GC:
11,0%
(p
=0,75)
Medidas
de
resultado
GI:
21,6%;
GC:
31,5%
(p
=
0,19) Mortalidade
hospitalar
Geral:
39/147
(26,5%) Tempo
de
permanência
na
UTI,
dias:
GI:
8,9
±
5,8;
GC:
9,8
±
6,1
(p
=
0,45) NR Mortalidade
hospitalar:
IG:
62/217
(28,6%);
GC:
69/219
(31,5%)
(p
=0,53) (p
=
0,54) Secundário
Tempo
de
permanência
na
UTI,
dias:
GI:
12,07
±
15,55;
CG:
13,04
±
17,27
clorexidina na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica
Eficiência de diferentes protocolos de higiene oral combinados com o uso de
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Pinto ACS, Silva BM. Santiago-Junior JF, Sales-Peres SHC

riscos).(8) Modelos de efeitos fixos e aleatórios foram usados
para analisar a heterogeneidade nos dois modelos. A
heterogeneidade foi avaliada com o método qui-quadrado e
o valor de I2 foi calculado.
A estatística I2 (intervalo, 0-100) foi utilizada para analisar
as variações de heterogeneidade: um I2 > 75 indica
heterogeneidade significativa.
RESULTADOS
Pesquisa e seleção dos estudos No total,
89 artigos foram identificados e inseridos no gerenciador
de referências. Após a remoção das duplicatas, restaram 66
estudos. Desses, 21 foram selecionados para a primeira
fase de leitura do título e resumo. Com base nos critérios de
elegibilidade, 15 artigos foram excluídos: 4 porque incluíam
lactentes e crianças, 3 porque incluíam pacientes edêntulos
e 8 porque não apresentavam CG positivo. Portanto,
incluímos 6 estudos na revisão qualitativa, incluindo esses
mesmos 6 estudos na meta-análise (Figura 1). Todos os
estudos incluídos foram publicados entre 2009 e 2017.
Clorexidina 0,12%, seguida de irrigação por 30 segundos da
região oral e orofaríngea com 10 mL de clorexidina 0,12%,
que foi então extraída por sucção.
As condições de higiene bucal foram avaliadas por
diferentes métodos. Em um estudo,(13) foi utilizado o índice
de placa de Quigley-Hein , modificado por Turesky,(15) . Nos
demais estudos,(9,10,11,14) o método de avaliação não foi
claramente descrito, com exceção do estudo de Lorente et
al.,(12) que afirma especificamente que tal avaliação não foi
realizada.
Incidência de PAV
Um estudo(13) mostrou que a incidência de PAV foi
significativamente menor no grupo intervenção do que no
grupo controle; em outro estudo,(9) concluiu-se que o
protocolo de atendimento odontológico avaliado foi seguro e
eficaz na prevenção da PAV. Dois estudos(10,11) mostraram
que a incidência de PAV foi baixa após a aplicação das duas
técnicas de higiene bucal avaliadas, sem diferenças
significativas entre os dois grupos.
No entanto, outros dois estudos(12,14) mostraram que
outros métodos de higiene bucal envolvendo o uso de
clorexidina não foram eficazes na prevenção da PAV.

Características da amostra de pacientes Mortalidade hospitalar

Os estudos incluídos na presente revisão
sistemática avaliaram um total coletivo de 1.276
pacientes adultos em UTI em VM e incluíram 3
estudos conduzidos no Brasil,(9-11) 1 conduzido na
Espanha,(12) 1 conduzido no Irã, (13) e 1 realizado
nos EUA.(14) Participaram 770 homens e 506
mulheres. Todos os participantes tinham ÿ 18 anos,
e a idade média variou entre 45 e 63 anos. Os
principais motivos de internação dos pacientes na
UTI foram doenças coronarianas, diabetes, doenças
respiratórias, doenças neurológicas e neoplasias.
Em relação à redução da mortalidade hospitalar, não foi
encontrada diferença significativa entre os grupos no estudo
de Belíssimo-Rodrigues et al.(9) No entanto, o número de
pacientes que faleceram por PAV foi de 38,1% . menor no
grupo intervenção do que no grupo controle. Em outro estudo,
(11) a mortalidade intra-hospitalar foi significativamente
menor no grupo intervenção do que no grupo controle. No
entanto, em três estudos(12-14) não foram encontradas
diferenças significativas em relação à mortalidade intra-
hospitalar, enquanto em um estudo(10) não foi mencionada
a diferença de mortalidade entre os grupos.

Tipos de intervenção e escala de aferição Nos 6

estudos incluídos, foram realizadas rotinas de higiene Tempo de internação
bucal (Tabela 1): três vezes ao dia em 4 dos na UTI Em relação ao tempo de internação na UTI, um
estudos(9,10,12,14); e duas vezes ao dia em 2.(11,13) estudo(11) mostrou que foi menor entre os pacientes do
A clorexidina foi utilizada em todos os estudos incluídos, grupo intervenção, embora a diferença não tenha sido
embora a concentração tenha variado. A concentração estatisticamente significativa. Três estudos(12-14) não
utilizada foi de 0,12% para todos os pacientes em 4 estudos, mostraram diferenças significativas relacionadas ao tempo
(10-12,14) enquanto os autores de 1 estudo ajustaram a de permanência na UTI entre o grupo intervenção e o grupo
concentração de 0,12% em pacientes conscientes para controle, enquanto o tempo de permanência na UTI não foi
0,2% em pacientes inconscientes(9) e os de outro estudo mencionado em outros dois estudos.(9,10)
fizeram não relatar a concentração.(13)
Viés de publicação
No grupo intervenção, foram empregadas várias técnicas
de escovação: escovação com escova elétrica(14); Todos os estudos foram incluídos na avaliação do risco
escovação com água destilada(13); escovação com escova de viés.(16) Essa avaliação geralmente mostrou um risco de
embebida em clorexidina(10); e escovação antes da viés predominantemente baixo em cinco domínios; o alto
aplicação de clorexidina.(11) risco de viés predominou em apenas um domínio (cegamento
Bellíssimo-Rodrigues et al.(9) empregaram um protocolo entre pacientes e profissionais; Figura 2). Na classificação
envolvendo escovação dentária, raspagem de língua, do risco individual de viés, três estudos apresentaram baixo
remoção de cálculos, tratamento restaurador atraumático, risco de viés,(9,10,13) e outros dois estudos foram
exodontia e enxágue com clorexidina. Lorente et al.(12) considerados de alto risco de viés(12,14); apenas um estudo
avaliaram um protocolo de higiene bucal envolvendo foi classificado como tendo risco incerto de viés,(11) conforme
escovação e limpeza dos dentes com gaze embebida em 20 mL de
mostra a Figura 3.

J Bras Pneumol. 2021;47(1):e20190286 5/8

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Eficiência de diferentes protocolos de higiene oral combinados com o uso de clorexidina na

prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica

Identificação dos artigos nas bases de dados (n = 87)

Identificação
PubMed (n = 38); SciELO (n = 7);
LILACS (n = 10); BBO (n = 1);
Teses ou artigos adicionais identificados (n = 2)
BDENF (n = 4); e Biblioteca Cochrane (n = 27)

Após a remoção de duplicatas (n =

66)

Seleção

Artigos ou teses selecionados (n Excluído pelo título e resumo (n = 45)

= 21)

Excluídos por outros motivos (n = 15):

Artigos completos que atendem aos Envolvendo bebês e crianças (n = 4)
critérios de elegibilidade (n = 6) Envolvendo pacientes edêntulos (n = 3)

Elegibilidade
Nenhum grupo de controle positivo (n = 8)

Estudos incluídos para

análise qualitativa (n = 6)

Excluído por falta de dados primários (n = 1)

Estudos incluídos para meta-análise

qualitativa (n = 6)
Incluído

Estudos incluídos na meta-

análise (n = 6)

Figura 1. Fluxograma do processo de seleção dos estudos.BBO: Biblioteca Brasileira de Odontologia ; e BDENF: Base de Dados de Enfermagem .

Geração de sequência aleatória

Ocultação de alocação

Cegamento de participantes e profissionais

Cegamento dos avaliadores

resultados incompletos

Relatório de resultados seletivos

0% 25% 50% 75% 100%

Baixo risco de viés Risco moderado de viés Alto risco de viés

Figura 2. Riscos de viés.

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Pinto ACS, Silva BM. Santiago-Junior JF, Sales-Peres SHC

Metanálise Todos grupo em termos de diminuição da prevalência de PAV entre

os estudos foram incluídos na metanálise ,(9-14) pacientes de UTI em VM.
compreendendo uma amostra coletiva de 1.276 pacientes. Na
comparação entre o grupo intervenção e o grupo controle em DISCUSSÃO
relação à prevalência de PAV, a síntese da análise mostrou
Os resultados da presente meta-análise permitem afirmar
que a incidência de PAV foi menor no grupo intervenção do
que a remoção mecânica do biofilme combinada com o uso
que no grupo controle (p = 0,007). Modelos de efeitos
de clorexidina foi mais eficaz na
aleatórios (Figura 4) e modelos de efeitos fixos (Figura 5)
foram empregados na meta-análise. Os resultados para riscos reduzindo a incidência de PAV do que outros protocolos de
aleatórios foram semelhantes em direção e magnitude higiene oral. Todos os estudos mostraram uma diminuição na
estatística — qui-quadrado = 6,34; diferença de risco: ÿ0,06 incidência de PAVM, embora apenas dois estudos(9,13)
(95% CI: ÿ0,11 a ÿ0,02); I2 = 21%; p = 0,007 - a análise tenham mostrado diferenças significativas entre o grupo
favorecendo o grupo de intervenção sobre o controle intervenção e o grupo controle. Os outros quatro
estudos(10-12,14) não apresentaram diferenças estatisticamente significativas.
Existem evidências científicas de que o uso de
a clorexidina em diferentes formulações (solução ou gel)
reduz a incidência de PAV de 25% para aproximadamente
19%.(14) No entanto, não há evidências suficientes sobre o
impacto da remoção mecânica do biofilme (com escovação
manual, escovação com escova elétrica, ou gaze) tem sobre
essa incidência.(12)
Em relação à mortalidade intra-hospitalar, cinco
sequência
aleatória
Geração
de
Ocultação
alocação
de
participantes
profissionais
Cegamento
de
e avaliadores
Cegamento
dos incompletos
resultados
resultados
seletivos
Relatório
de
estudos(9,11-14) não mostraram diferenças estatisticamente
significativas. No entanto, dois desses estudos(9,11) relataram
reduções na taxa de mortalidade relacionada à PAV. Em
relação ao tempo de permanência na UTI, quatro
estudos(9,12-14) não mostraram diferenças significativas
entre os grupos. Apenas um estudo(11) mostrou tal diferença,
+ + + + +
Belíssimo-Rodrigues et al.(9) sendo o tempo de internação significativamente menor no grupo intervenção.

Félix et al.(10) + ? + + + Não há evidências convincentes de que o uso de

de Lacerda Vidal et al.(11)
Lorente et al.(12)
Nasiriani et al.(13)
Pobo et al.(14)
+ Baixo risco
Figura 3. Resumo dos riscos de viés.
clorexidina esteja associado a diferenças na mortalidade
+ + + + + +
intra-hospitalar, duração da VM ou tempo de internação
+ ? ? + ? + na UTI.(14) A remoção mecânica de microorganismos
pode aumentar a eficácia dos efeitos da clorexidina nos
+ ? + + + +
demais bactérias ou diminuir o crescimento bacteriano.(11)
+ + + + ? ? A meta-análise mostrou que métodos adicionais de higiene
(remoção mecânica do biofilme) combinados com o uso de
Alto risco ? risco incerto clorexidina são mais eficazes em
prevenção da PAV do que o uso isolado de clorexidina.

Intervenção Ao controle diferença de risco de HM, diferença de risco de HM,

Estudo ou subgrupo Evento Peso Evento Peso total Efeitos fixos, 95% CI Efeitos fixos, 95% CI

Lorente et al.(12) 21 217 24 219 34,2% -0,01 (-0,07,0,04)

Pobo et al.(14) 15 74 18 73 11,5% -0,04 (-0,18,0,09)

Félix et al.(10) 1 30 3 28 4,5% -0,07 (-0,21,0,06)

Belíssimo-Rodrigues et al.(9) 8 127 18 127 19,9% -0,08 (-0,15.-0,00)

de Lacerda Vidal et al.(11) 17 105 28 108 16,7% -0,10 (-0,21,0,06)

Nasiriani et al.(13) 25 84 40 84 13,2% -0,18 (-0,32. -0,03)

Total (IC 95%) 637 639 100% -0,07 (-0,11. -0,03)

Total de eventos 87 131

-1 -0,5 0 0,5 1
Heterogeneidade: x2 = 6,34, df = 5 (p = 0,27); I2 = 21%
Favorece IG Favorece CG

Teste para efeito total: Z = 3,38 (p = 0,007)

Figura 4. Comparação entre os grupos intervenção e controle em relação à diminuição da prevalência de pneumonia associada à ventilação mecânica, modelo de efeitos
fixos. MH: Mantel-Haenszel (método); df: graus de liberdade; GI: grupo intervenção; e GC: grupo controle.

J Bras Pneumol. 2021;47(1):e20190286 7/8

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Eficiência de diferentes protocolos de higiene oral combinados com o uso de clorexidina na

prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica

Intervenção Ao controle diferença de risco de HM, diferença de risco de HM,

Estudo ou subgrupo Evento Peso Evento Peso total Efeitos fixos, 95% CI Efeitos fixos, 95% CI

Lorente et al.(12) 21 217 24 219 34,0% -0,01 (-0,07,0,04)

Pobo et al.(14) 15 74 18 73 9,5% -0,04 (-0,18,0,09)

Félix et al.(10) 1 30 3 28 9,9% -0,07 (-0,21,0,06)

Belíssimo-Rodrigues et al.(9) 8 127 18 127 24,6% -0,08 (-0,15.-0,00)

de Lacerda Vidal et al.(11) 17 105 28 108 13,7% -0,10 (-0,21,0,01)

Nasiriani et al.(13) 25 84 40 84 8,3% -0,18 (-0,32. -0,03)

Total (IC 95%) 637 639 100% -0,06 (-0,11. -0,03)

Total de eventos 87 131

-1 -0,5 0 0,5 1
Heterogeneidade: T2 = 0,00. X2 = 6,34, df = 5 (p = 0,27); I2 = 21%
Favorece IG Favorece CG
Teste para efeito total: Z = 3,38 (p = 0,007)

Figura 5. Comparação entre os grupos intervenção e controle em relação à diminuição da prevalência de pneumonia associada à ventilação mecânica, modelo de
efeitos aleatórios. MH: Mantel-Haenszel (método); df: graus de liberdade; GI: grupo intervenção; e GC: grupo controle.

Nosso estudo tem algumas limitações. Houve dados sobre a microbiota oral e sua contribuição para a
diferenças entre os estudos quanto aos métodos ocorrência de PAV. Além disso, estratégias como
propostos de higiene bucal, como uso de escovas otimizar o tempo de intervenção e personalizar a
manuais ou elétricas, bem como uso de gaze, imersão intensidade da individualização do risco devem ser
da escova em água destilada, raspagem da língua e adotadas. Estudos futuros adotando o mesmo protocolo
limpezas diárias únicas ou múltiplas. Os dados para ECRs poderiam ser conduzidos de forma que esses
microbiológicos para determinar a relação entre PAVM efeitos adversos sejam minimizados.
e mortalidade hospitalar não foram analisados nos Concluímos que pacientes de UTI em VM obtêm mais
estudos incluídos em nossa meta-análise. Essa limitação benefícios quando vários protocolos de remoção
levanta questões sobre o potencial uso de antibióticos, mecânica de biofilme (escovação ou raspagem) são
com o aparecimento de resistência, efeitos adversos combinados com o uso concomitante de clorexidina para
reduzir a incidência de PAV.
desnecessários e toxicidade desses medicamentos. Não havia

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8/8 J Bras Pneumol. 2021;47(1):e20190286