UNOESTE – UNIVERSIDADE DO OESTE PAULISTA – PRESIDENTE PRUDENTE

REFLUXO VESICOURETERAL: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO – TEMÁTICA

NA SAÚDE
Aluno: João Pedro Jarilho Machado
Professor: Solange Aparecida Meurer Bordin

INTRODUÇÃO
O fluxo retrógrado de urina, da bexiga para o trato urinário superior, é um
evento anormal no ser humano, conhecido como refluxo vesicoureteral (RVU). É
resultante de uma deficiência anatômica intrínseca da junção ureterovesical, ou da
elevação anormal da pressão vesical, devido à obstrução vesico uretral mecânica ou
disfuncional. Esta afecção é um distúrbio autossômico dominante. A prevalência de
RVU em pacientes portadores de infecções do trato urinário varia de 20% a 60% nos
diversos estudos. Entre 1950 e 1970, foram realizados vários trabalhos, em crianças
aparentemente normais, para estabelecer a prevalência de RVU, sendo encontrados
valores entre 0,4% e 1,8%.3 Em 2000, Sargent publicou os resultados da revisão de
mais de 250 artigos que mencionavam os achados de cistouretrografia miccional
(UCM) realizadas com diferentes indicações. Em crianças normais, diagnosticou-se RVU
em 9% e em crianças com ITU, em 31%. A doença do refluxo vesicoureteral é dividida
em graus, de acordo com o International Reflux Study Committe:
Grau I: refluxo alcança somente o ureter;
Grau II: alcança ureter e pelve, mas não causa dilatação;
Grau III: causa dilatação leve;
Grau IV: causa dilatação moderada, fórnices arredondados;
Grau V: dilatação grave, ureter tortuoso, papilas obliteradas.

O RVU primário é uma das malformações mais comuns do trato urinário, sendo
em geral congênito e, por definição, sem associações com fenômenos obstrutivos,
neurológicos ou vasculares. Durante a micção, em condições normais, há oclusão da
porção intramural do ureter em função da contratura do músculo detrusor. Nessa
afecção, há falha nessa oclusão e o mecanismo de válvula antirrefluxo não se
estabelece. Percebem-se, também, outros dois aspectos: conforme o grau de RVU
aumenta, a possibilidade de resolução diminui e quanto mais jovem o paciente, menor
a tendência a persistência do RVU primário devido à maturação e alongamento da
junção ureterovesical durante o seu crescimento. A associação de RVU com ITU em
crianças pode acarretar dano renal permanente, denominado nefropatia do refluxo
(NR), decorrente da ascensão de bactérias ao trato urinário superior, com perda focal
ou difusa, irreversível, do parênquima renal. Alguns fatores, além do RVU, são de risco
para o desenvolvimento de cicatrizes renais em crianças com ITU febril como: demora

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em iniciar a antibioticoterapia, primeiro episódio de ITU febril com tenra idade, ITU
febris recorrentes, obstruções urinárias e síndrome de disfunção das eliminações
(micção e evacuação).
A prevenção do dano renal pode ser realizada com utilização de
antimicrobianos ou com tratamento cirúrgico. A profilaxia com o uso de antibióticos
tem o objetivo de manter doses dos mesmos na bexiga suficientes para impedir a
multiplicação bacteriana no trato urinário. Alguns inconvenientes do uso prolongado
de antibióticos são baixa adesão e presença de efeitos colaterais. O risco de efeitos
colaterais é de 8%-10%, sendo a maioria de baixa gravidade, como náuseas, vômitos e
reações cutâneas; contudo, aumenta a possibilidade de resistência antimicrobiana da
flora intestinal e orofaríngea. As indicações de profilaxia medicamentosa, pela
Sociedade Brasileira de Pediatria, são para todas as crianças com RVU até seu
desaparecimento - espontâneo ou por realização da correção cirúrgica - ou até
completar 5 anos de idade. O tratamento cirúrgico pode ser realizado com diversas
técnicas, e, atualmente, o índice de sucesso atinge 98%, independentemente da
técnica utilizada. A ITU, após o tratamento cirúrgico, pode ocorrer mesmo com a cura
do RVU, porém, deve ser avaliada para excluir a possibilidade de refluxo contralateral,
que pode ocorrer em até 18% dos casos. A indicação de cirurgia restringe-se a alguns
casos e depende do grau do RVU, pielonefrite de repetição decorrente de baixa adesão
à quimioprofilaxia; anomalias associadas ureterovesicais - duplicidades pieloureterais,
ectopias ureterais ou sáculas paraureterais; e refluxo persistente em meninas após a
puberdade (maior risco de pielonefrite na gestação).
Muitos estudos têm demonstrado que em boa parte dos casos de RVU não há
real necessidade de tratamento cirúrgico. Em estudo com 214 crianças até 15 anos,
ocorre desaparecimento de refluxos grau I a III de 13% ao ano e de graus IV e V, em
média 5% ao ano. Outro estudo evidenciou desaparecimento progressivo do refluxo de
graus III e IV, submetidos ao tratamento clínico e importante diminuição da intensidade
do RVU. A cura espontânea e a longo prazo do refluxo é de aproximadamente 40%. O
tratamento clínico ou cirúrgico não altera a evolução natural da lesão renal no local
previamente acometido, mas pode prevenir lesões futuras. Desse modo, a abordagem
cirúrgica é recomendada somente para crianças com ITU de repetição apesar de
tratamento clínico e para aquelas que não possuem condições mínimas de seguimento
ambulatorial.
O objetivo deste trabalho foi estudar a evolução de refluxos vesicoureterais
primários associados a quadros de infecções no trato urinário, em pacientes do serviço
de Nefrologia Pediátrica da Unifesp/EPM, fazendo uma análise a fim de avaliar os casos
nos quais houve cura espontânea e aqueles nos quais foi necessária a intervenção
cirúrgica ou clínica, e discutir potenciais fenômenos relacionados a isso.

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RESUMO
Refluxo vesicoureteral (RVU) é o termo para o fluxo anormal de urina da bexiga
para o trato urinário superior e é normalmente encontrado em crianças pequenas.
Refluxo vesico ureteral é o fluxo retrógrado de urina da bexiga para o trato urinário
superior através da junção uretrovesical. É e, na maioria dos casos, assintomático;
havendo muitas questões não resolvidas. A junção vesico ureteral é influenciada por
vários fatores, a alteração de qualquer um permite ou causa o fluxo retrógrado. O grau
de contribuição de cada fator define o refluxo como primário ou secundário.
Sua principal causa é o enfraquecimento do trígono vesical e de sua musculatura
ureteral intravesical contígua. O diagnóstico do refluxo vesico ureteral é clínico e por
exames complementares. Muitos fatores podem influenciar a orientação a um
tratamento ou outro, como: idade, grau de refluxo, história de ITU de repetição, adesão
ao tratamento, presença de cicatrizes renais e disfunção da bexiga/intestino associada.
Geralmente, em crianças, a resolução é espontânea, com sucesso de 80% em cinco
anos. O Tratamento clínico fundamenta-se nesse fato. Logo, baseia-se em acompanhar
esses pacientes à espera da cura, bem como agir prevenindo pielonefrites, eventuais
injúrias renais. Já o tratamento cirúrgico é avaliado através da análise do grau de
refluxo, bem como idade do paciente, presença de cicatrizes renais e de determinadas
anormalidades ureterais.

EPIDEMIOLOGIA
A incidência de infecção do trato urinário é de 8% no sexo feminino e 2% no
masculino 2 . Entre as crianças com infecções do trato urinário, a incidência de refluxo
vesicoureteral sobe para ~ 25-40%.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA
O refluxo da bexiga para o trato urinário superior predispõe à pielonefrite ao
permitir a entrada de bactérias no trato superior geralmente estéril. Como tal,
suspeita-se primeiro do diagnóstico após infecção do trato urinário em uma criança
pequena.
O refluxo vesicoureteral pode ser uma anormalidade isolada ou associada a outras
anomalias congênitas, incluindo:

Membrana uretral posterior obstrutiva congênita (COPUM).

Obstrução uretral bulbar (colar Cobb).
Obstrução parcial ureteral.
Sistema de coleta duplex.

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PATOLOGIA
O refluxo vesicoureteral é, na maioria dos casos, o resultado de uma
anormalidade primária da maturação da junção vesicoureteral, resultando em um
curto túnel submucoso ureteral distal. Como resultado, a ação normal de pinçamento
da junção vesicoureteral quando a pressão da bexiga aumenta durante a micção é
prejudicada, permitindo que a urina passe retrogradamente pelo ureter.

CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS
O procedimento diagnóstico primário para avaliação do refluxo vesicoureteral é
uma uretrocistografia miccional (VCUG) , que, no entanto, requer cateterismo vesical e
distensão da bexiga. Isso pode causar desconforto ao paciente, mas geralmente é bem
tolerado se os pacientes forem cuidadosamente selecionados e as famílias
aconselhadas antes do estudo. Pacientes inadequados para o cateterismo podem
precisar ser submetidos a cistoscopia como alternativa. Além disso, por ser um exame
fluoroscópico, requer radiação ionizante, cuja dose varia muito dependendo do
equipamento e da técnica utilizada.
Assim, outros métodos de avaliação do refluxo vesicoureteral estão sendo avaliados.
Esses incluem:
Estudos de medicina nuclear - como MAG3 , uma ferramenta de triagem útil em
pacientes idosos.
Ultrassom.
Cistografia miccional por RM.
No entanto, uma avaliação anatômica da junção vesicoureteral é necessária para
ajudar a determinar a terapia apropriada.

CISTOURETROGRAMA MICCIONAL (VCUG)

A uretrocistografia miccional (também conhecida como uretrocistografia
miccional) deve ser realizada após a primeira infecção do trato urinário bem
documentada até os 6 anos de idade. O relator deve avaliar especificamente:

Confirmar a presença de refluxo com classificação sempre que possível.

A ocorrência de refluxo durante a micção ou durante o enchimento da bexiga.
Presença de anomalias anatômicas associadas.
Comprimento do túnel ureteral.
A largura do ureter inferior.

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ULTRASSOM
Geralmente, a ultrassonografia de rotina também é realizada (além da
uretrocistografia miccional) para avaliar o parênquima renal em busca de evidências de
cicatrizes ou anomalias anatômicas.

Além disso, a ultrassonografia tem sido investigada como substituta da

tradicional uretrocistografia miccional fluoroscópica, por meio da avaliação dos
ureteres distais durante o enchimento vesical, por meio de microbolhas 4 . Evidências
recentes demonstraram que a urossonografia miccional com contraste tem
desempenho comparável à uretrocistografia miccional convencional na detecção de
refluxo vesicoureteral, mas sem a exposição à radiação desta última.

MEDICINA NUCLEAR
O refluxo também pode ser classificado, embora com menos precisão, com
cistografia nuclear. Não existe um sistema de classificação universalmente aceito para
cistografia nuclear, com a maioria dos radiologistas simplesmente usando os termos
leve, moderado e grave.
A vantagem da cistografia nuclear é a menor dosagem de radiação, o que a
torna uma excelente ferramenta para triagem de pacientes do sexo feminino e para
acompanhamento de pacientes de ambos os sexos.
As desvantagens da cistografia nuclear são a dificuldade em reconhecer
importantes doenças associadas da bexiga (por exemplo, divertículos da bexiga),
dificuldade em visualizar a uretra masculina e falta de resolução espacial.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Os protocolos de cistouretrograma miccional por RM ainda estão sendo
desenvolvidos, mas têm a vantagem de não ter radiação ionizante e de visualizar
simultaneamente o parênquima renal.

TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
Refluxo vesicoureteral significativo, se não tratado, pode levar a infecções
recorrentes do trato urinário, cicatrizes renais e, eventualmente, insuficiência renal
(nefropatia de refluxo).
O refluxo de baixo grau pode ser tratado com antibioticoterapia profilática.

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O reimplante cirúrgico para o tratamento de graus mais elevados de refluxo visa reduzir
a incidência de nefropatia de refluxo.
O tratamento endoscópico, realizado pela injeção de um agente de volume (por
exemplo, Deflux) na junção uretrovesical, pode ser usado e tem eficácia variável na
prevenção de sequelas de refluxo.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
O RVU é uma entidade clínica comum, sendo assintomático na maioria dos
casos, além de apresentar uma resolução espontânea prevalente. Sua importância
clínica não está relacionada ao grau de refluxo, mas sim às complicações advindas
deste, como infecções (cistite, pielonefrite) e aumento da pressão
(hidroureteronefrose).
A avaliação clínica do paciente é fundamental para o diagnóstico do RVU, mas
os exames de imagem auxiliarão na identificação da causa e definição do melhor
tratamento, que vai ser influenciado por vários fatores, como: idade, grau de refluxo,
ITU de repetição, adesão ao tratamento, presença de cicatrizes renais e disfunção da
bexiga/ intestino associada.
O Tratamento clínico, na maioria dos casos, baseia-se em acompanhar os
pacientes à espera da cura, prevenir pielonefrites, injúrias renais ou morbidades do
paciente; em alguns casos é necessário profilaxia antibiótica, e mais restritamente
intervenção cirúrgica.

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IMAGENS REFLUXO VESICOURETERAL;

Grau I: refluxo alcança somente o ureter;

Grau II: alcança ureter e pelve, mas não causa dilatação;
Grau III: causa dilatação leve;
Grau IV: causa dilatação moderada, fórnices arredondados;
Grau V: dilatação grave, ureter tortuoso, papilas obliteradas.

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FLUOROSCOPIA
Refluxo vesicoureteral (RVU).
Grau V: ureter tortuoso com dilatação severa do ureter e do sistema pélvico-licical e
perda de fornicies e impressões papilares.
Tratamento recomendado para esse caso: O reimplante ureteral bilateral é sugerido no
refluxo vesicoureteral grau 5 bilateral.
Anomalias congênitas: válvula de uretra posterior e rim duplo.

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FLUOROSCOPIA
Doença renal em estágio final.
Este caso ilustra o refluxo vesicoureteral grau 3 do lado esquerdo sem anatomia
duplex ou válvulas uretrais posteriores. Ambos os rins têm parênquima relativamente
atrófico e hiperdenso devido à doença renal terminal de longa duração.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS E IMAGENS

https://www-periodicos-capes-gov-br.ezl.periodicos.capes.gov.br/index.php/buscador-
primo.html
https://capes-primo.ezl.periodicos.capes.gov.br/primo-
explore/fulldisplay?docid=TN_cdi_proquest_miscellaneous_2161063345&context=PC&vid=CAP
ES_V3&lang=pt_BR&search_scope=default_scope&adaptor=primo_central_multiple_fe&tab=d
efault_tab&query=any,contains,vesicoureteral%20reflux&offset=0

https://www.scielo.br/j/jbn/a/RYxhrHWYf446YfxsmZMDXSK/?lang=pt

https://publications.aap.org/journals/search-results?page=1&q=vesico-
ureteral%20reflux&fl_SiteID=3&allJournals=1

https://publications.aap.org/pediatrics/article-abstract/118/2/698/68943/Treatment-of-
Vesicoureteral-Reflux-Using?redirectedFrom=fulltext

https://publications.aap.org/pediatrics/article-abstract/115/6/e706/67431/Procalcitonin-as-a-
Predictor-of-Vesicoureteral?redirectedFrom=fulltext

https://sites.uepg.br/conex/anais/anais_2016/anais2016/1217-5140-1-PB-mod.pdf

https://radiopaedia.org/articles/vesicoureteric-reflux?lang=us

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