Captulo

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Uropatia Obstrutiva
Ronaldo Roberto Brgamo e Eric Roger Wroclawski
INTRODUO
INCIDNCIA E PREVALNCIA
ETIOLOGIA
Congnitas
Adquiridas
Intrnsecas
Extrnsecas
ASPECTOS CLNICOS
ASPECTOS LABORATORIAIS
DIAGNSTICO
Radiografia simples do abdome
Ultra-sonografia
Urografia excretora
Uretrocistografia retrgrada e miccional
Tomografia computadorizada
Ressonncia magntica
Renograma com diurtico
Pielografia antergrada ou retrgrada
FISIOPATOLOGIA
Hemodinmica glomerular
Funo tubular
Reabsoro de sdio e gua
Concentrao urinria
Secreo de potssio e acidificao urinria
Reabsoro de fsforo, clcio e magnsio
Metabolismo renal
DIURESE PS-OBSTRUTIVA
FIBROSE INTERSTICIAL E LESO TUBULAR
IRREVERSVEL
TRATAMENTO
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
INTRODUO
Uropatia obstrutiva a obstruo ao fluxo de urina em
qualquer nvel do trato urinrio, da pelve renal at o mea-
to uretral.
1
Essa obstruo pode ser unilateral ou bilateral,
parcial ou completa, aguda ou crnica, congnita ou ad-
quirida. uma doena passvel de ser revertida no incio,
e a importncia da reverso precoce prevenir a atrofia
tubular e a perda irreversvel da funo renal. O progns-
tico depender da durao e da severidade da obstruo,
alm da presena de infeco urinria.
Hidronefrose a dilatao da pelve renal e clices asso-
ciada atrofia renal, na maioria das vezes devido obs-
truo ao fluxo urinrio.
1
O pintor e escultor Michelangelo (1475-1564) aspirou
ilustrar um livro de anatomia do professor Realdo Colom-
bo (1516-1559), da Universidade de Pdua. Esta amizade
surgiu quando Colombo diagnosticou, em Michelangelo,
litase urinria em 1549 e gota em 1555. De acordo com
correspondncias, Michelangelo apresentava clica nefr-
tica desde jovem e faleceu aos 89 anos com sintomas de
hipervolemia, sugerindo nefropatia obstrutiva.
2
Nefropatia obstrutiva consiste em alteraes funcionais
e patolgicas nos rins, decorrentes do aumento de presso
na via excretora secundria obstruo urinria.
1
INCIDNCIA E PREVALNCIA
De acordo com o United States Renal Data System
USRDS de 2001, a incidncia de insuficincia renal crni-
ca terminal no perodo de 1995 a 1999 foi de 406.310 pa-
captulo 34 621
cientes, sendo 1.137 pacientes (0,3%) portadores de uropa-
tia obstrutiva congnita.
3
No perodo de 1989 a 1993, 2% dos pacientes que esta-
vam em dilise nos Estados Unidos apresentavam uropa-
tia obstrutiva.
4
Segundo levantamento chileno, a obstruo do trato
urinrio a etiologia mais prevalente (18,1%) de insufici-
ncia renal crnica peditrica.
5
Percentagem semelhante foi
encontrada na Frana (10,2%)
6
e na Sucia (20,9%).
7
Na populao adulta na ndia, a prevalncia de uropa-
tia obstrutiva de 2,1%.
8
A incidncia de hidronefrose encontrada em necrpsi-
as de 3,1%.
9
ETIOLOGIA
Uropatia obstrutiva um problema comum na prtica
clnica e deve ser sempre lembrada em casos de perda de
funo renal, infeco urinria, distrbio miccional, hema-
tria ou dor de origem gnito-urinria.
Qualquer segmento do trato urinrio pode ser local de
processo obstrutivo, do tbulo renal ao meato uretral.
Uma viso panormica, global, dos fatores causais de
obstruo do trato urinrio encontra-se na Fig. 34.1.
Por questo de ordem didtica, as causas de obstruo
sero divididas em congnitas e adquiridas.
Congnitas
Entre as congnitas, em forma descendente, estenose da
juno ureteropilica (JUP) a causa mais comum de hi-
dronefrose desde o perodo pr-natal at a adolescncia.
Apesar disso, mais de um tero dos casos so diagnostica-
dos no adulto.
Em crianas, o achado mais freqente presena de
massa abdominal e, nos adultos, dor em clica lombar ou
flanco. Pelve dilatada ultra-sonografia no implica tra-
tar-se de obstruo clinicamente significante. Dos casos
suspeitos no perodo pr-natal, pelo menos 50% desapa-
recem ou permanecem assintomticos. Pode ser bilateral
em 10 a 30% dos casos.
Vrios fatores esto implicados na obstruo causada
pela estenose de JUP, mas acredita-se que o mais relevan-
te seja a presena de um segmento de ureter aperistltico,
com abundncia de fibras colgenas, impedindo a progres-
so de urina. Por vezes, h o cruzamento da via excretora
com um vaso hilar anmalo, levando compresso da JUP.
Particularmente em crianas, a presena de refluxo
vsico-ureteral (RVU) macio pode levar dilatao da
pelve renal, mimetizando estenose da JUP, razo pela qual,
nesta idade, o diagnstico de estenose da JUP, primrio,
s pode ser estabelecido aps avaliao por imagem da
presena ou no de RVU.
O ureter pode ser sede de obstruo devido a pregas de
mucosa, vlvulas (pregas de mucosa com msculo liso) e
plipos fibroepiteliais benignos.
Ureter retrocava o nome de uma anomalia venosa na
gnese da veia cava inferior onde o ureter, geralmente o
direito, circunferencia a veia cava inferior, passando por trs
da mesma. O achado urolgico sugere um J invertido, mas
o diagnstico definitivo dado pela tomografia abdominal.
A estenose da juno ureterovesical (JUV) tambm pode
ocorrer e est associada ao megaureter congnito.
Fig. 34.1 Causas de uropatia obstrutiva.
OBSTRUO DO TRATO URINRIO
Ureter
Causas Congnitas
Anatmicas
Juno
Uretero-pilica
Ureter
Juno
Uretero-vesical
Bexiga
Externas ao
Meato Uretral
Funcionais
Disfunes Vesicais
Neurognicas
Causas Adquiridas
Intrnsecas
Anatmicas
Rim
Extrnsecas
Bexiga
Uretra
Funcionais
Neurognica
Miognica
Drogas
Mulher Homem
Aparelho Reprodutivo:
Tumores
Gestao
Endometriose
Abscessos
Doenas do Trato
Gastro-intestinal
Problemas Vasculares
Arteriais ou Venosos
Doenas do
Retroperitnio
Aparelho Genital:
H.P.B.
Ca. de Prstata
Iatrognicas
622 Uropatia Obstrutiva
Ureterocele a dilatao cstica do ureter intramural e,
por vezes, associada estenose do meato ureteral.
A presena de divertculo vesical, muitas vezes conco-
mitante duplicidade pielo-ureteral, pode ser causa de
obstruo ureteral ou mesmo vesical.
Ao nvel uretral, a vlvula de uretra posterior (VUP) a
afeco mais temida. Ocorre s no sexo masculino e na
maioria das vezes diagnosticada antes da idade adulta,
atravs da cistouretrografia miccional. Apesar de no ser to
freqente, por obstruir o esvaziamento vesical, nos casos
severos compromete os rins, levando insuficincia renal.
Patologias externas ao meato uretral como fimose e fu-
so labial so possveis, mas no muito freqentes, causas
de uropatia obstrutiva, identificveis ao exame fsico.
Adquiridas
Entre a causas adquiridas de obstruo do trato urin-
rio, h que distinguir as intrnsecas (intraluminal e intra-
mural) e as extrnsecas.
INTRNSECAS
H os depsitos tubulares de cristais de cido rico (ne-
fropatia rica), indinavir e aciclovir. So de diagnstico
difcil por imagem. A histria clnica e o antecedente de
tratamento de neoplasia e AIDS so de fundamental im-
portncia.
Entre as causas intrnsecas de uropatia obstrutiva, sem
dvida a mais prevalente a litase urinria, podendo obs-
truir desde o clice at o meato uretral. Em geral unilate-
ral e atinge o sexo masculino preferencialmente (3:1). O
clculo urinrio pode impactar-se no ureter, nos pontos
mais estreitos como a JUP, o cruzamento com os vasos il-
acos e a JUV, levando a aumento agudo da presso intra-
luminal, montante, e distenso abrupta da pelve e cp-
sulas renais, causando dor.
Outras causas de clica lombar alm de litase so: co-
gulos oriundos de sangramento de leses benignas ou
malignas e a migrao de papilas renais, como ocorre na
papilite necrotizante resultante de abuso de analgsicos,
anemia falciforme e diabetes mellitus.
Tumores uroteliais, isto , originrios do epitlio de re-
vestimento mucoso do trato urinrio, podem tambm, ao
crescer ou sangrar, promover a obstruo urinria.
Processos infecciosos como tuberculose e esquistosso-
mose urinria, por estreitamento inflamatrio, e candid-
ase urinria, por fungus ball, podem tambm cursar com
obstruo.
Estenose de uretra em homens, ps-uretrite, trauma ou
instrumentao urolgica, e em mulheres, por exemplo,
ps-radioterapia externa ou braquiterapia no tratamento
de neoplasias ginecolgicas, situao que deve ser inves-
tigada sempre que houver Manifestaes Urinrias do Tra-
to Inferior (MUTI).
No s problemas anatmicos podem causar uropatia
obstrutiva. A bexiga, que tem duas funes, armazenamen-
to e eliminao de urina, pode ter esta ltima prejudicada
por etiologia neurognica como leso medular, miognica
como nas hiperdistenses prolongadas, e por ao de dro-
gas, particularmente aquelas com ao anticolinrgica.
Nestas circunstncias poder ocorrer reteno urinria e
obstruo funcional.
EXTRNSECAS
Entre as causas extrnsecas, algumas so prprias do
gnero. No homem, a prstata sede de hiperplasia benig-
na e maligna. Com o envelhecimento, aumentam as chan-
ces de aparecerem sintomas decorrentes destas afeces.
Este conjunto de sintomas era conhecido anteriormente
como prostatismo, designao no mais recomendada, pois
no est relacionado exclusivamente a problemas prost-
ticos. Hoje prefervel empregar a expresso MUTI ou
LUTS, em ingls, Lower Urinary Tract Symptoms.
Na mulher, vrias doenas do aparelho reprodutor,
como neoplasia de ovrio, tero e vagina, e seus tratamen-
tos so causas extrnsecas de obstruo.
Das doenas benignas destacam-se os abcessos tubo-
ovarianos, a endometriose, o prolapso uterino e as iatro-
genias cirrgicas.
A gravidez pode tambm ter efeito deletrio sobre o tra-
to urinrio secundrio obstruo ureteral, principalmente
direita, podendo, entretanto, ser bilateral.
Neoplasias e doenas inflamatrias, entre elas a doena
de Crohn e a retocolite ulcerativa, podem levar obstru-
o ureteral por contigidade e extenso do processo in-
flamatrio ou pela associao com litase urinria.
Pancreatite e abcesso periapendicular tambm so cau-
sas de obstruo do ureter direito.
Algumas doenas vasculares, arteriais e venosas, devi-
do sua posio anatmica, podem comprometer o livre
fluxo urinrio. Aneurismas da aorta abdominal e das ila-
cas, assim como iatrognicas secundrias ao seu reparo
cirrgico, podem obstruir o trato urinrio superior.
Entre as obstrues devidas ao sistema venoso desta-
cam-se a sndrome da veia ovariana, exclusiva do ureter
direito, a tromboflebite puerperal da veia ovariana e o ure-
ter retrocava ou circuncava.
A fibrose retroperitoneal idioptica (doena de Ormond)
uma entidade que acomete ambos os sexos, sendo duas
vezes mais freqente em homens, e tem seu pico de inci-
dncia por volta da 5. e 6. dcadas da vida. Acomete em
geral o tero mdio dos ureteres, podendo ser uni- ou bi-
lateral. Apesar de idioptica, h situaes clnicas associa-
das, como: uso crnico de metisergida para enxaqueca,
presena de neoplasia maligna, arterite artica, colangite
esclerosante, tromboflebites e doena de Crohn.
H tambm situaes especficas em que ocorre obstru-
o ureteral por reao do retroperitnio.
captulo 34 623
Pontos-chave:
Muitas causas congnitas de obstruo do
trato urinrio s iro manifestar-se
clinicamente na idade adulta
Distrbios funcionais da bexiga podem
comportar-se como processo obstrutivo
Obstrues infravesicais so potencialmente
mais graves por comprometerem
bilateralmente os rins, causando
insuficincia renal
ASPECTOS CLNICOS
Dor e alteraes miccionais so os principais sintomas
da uropatia obstrutiva.
A dor devida distenso da pelve, cpsula renal ou
bexiga (levando ao estiramento do peritnio que a recobre
parcialmente). Quando ocorre obstruo proximal, como no
clculo ureteral, a dor em clica, geralmente de forte in-
tensidade, na regio lombar ou flanco, e pode irradiar-se
para a fossa ilaca ipisilateral, testculo ou lbio genital. Por
outro lado, na estenose da juno ureteropilica e neoplasia
plvica a dor pode ser mnima ou ausente, pois o processo
obstrutivo ocorre lentamente. Na obstruo baixa, aguda,
ocorre distenso vesical e dor hipogstrica. Na fase aguda
do lesado medular, a distenso vesical pode ser indolor.
Alteraes miccionais como disria, polaciria e urgn-
cia miccional so comuns nas obstrues baixas (infrave-
sicais).
Os sintomas irritativos so ocasionados por contraes
involuntrias do msculo detrusor e/ou infeco urinria
secundria.
comum a associao entre obstruo e infeco urin-
ria, principalmente nas obstrues baixas. So fatores de-
terminantes o resduo urinrio e alteraes na parede ve-
sical que propiciam adeso e crescimento bacteriano, alm
de prejuzo dos mecanismos de defesa local.
Litase urinria causa freqente de uropatia obstruti-
va, mas pode ser tambm complicao da prpria obstru-
o. Na infeco urinria por Proteus e Klebsiella, bactrias
produtoras de urease promovem degradao da uria que,
por hidrolisao, origina amnia e carbonato. A amnia
alcaliniza a urina, que precipita os sais de fosfato, forman-
do clculo de estruvita (fosfato amnio magnesiano hexai-
dratado).
10
Hipertenso arterial pode ocorrer em funo da ativa-
o do sistema renina-angiotensina, na obstruo aguda
unilateral. H elevao da atividade plasmtica de renina
na veia do rim obstrudo, similar encontrada na hiper-
tenso reno-vascular. Por outro lado, em pacientes com
obstruo bilateral, a hipertenso devida reteno de
sdio e gua e aumento do volume extracelular (volume-
dependente).
Nas obstrues completa ou parcial bilateral, podem-se
observar tambm sinais e sintomas decorrentes da insufi-
cincia renal: anorexia, nuseas, vmitos, palidez cutnea,
fraqueza, perda da ateno/memria, sonolncia, edema,
dispnia e insuficincia cardaca congestiva.
Polidipsia, poliria, noctria e sinais de acidose tubu-
lar renal, tais como dispnia, nuseas e vmitos, podem
ocorrer nos casos de obstruo crnica caracterizando al-
terao funcional e patolgica renal, conhecida como ne-
fropatia obstrutiva.
ASPECTOS LABORATORIAIS
Na obstruo bilateral observa-se elevao dos nveis
plasmticos de uria e creatinina e reduo na depurao
de creatinina.
A hipercalemia pode acompanhar a acidose metabli-
ca hiperclormica e tornar-se um achado muito freqente.
O hemograma importante para diagnstico, pois a ane-
mia a principal conseqncia hematolgica da insufici-
ncia renal crnica e a leucocitose pode ser devida a infec-
o ou neoplasia hematolgica.
Na anlise da urina pode-se observar hematria na lit-
ase ou neoplasia renal, leucocitria na infeco urinria, e
a proteinria, quando presente, menor que 2 gramas/dia.
Na obstruo aguda os exames urinrios so semelhan-
tes aos encontrados na insuficincia pr-renal (sdio 20
mEq/L, frao de excreo de sdio 1% e osmolaridade
500 mOsm/L). Por outro lado, na obstruo crnica os
exames de urina assemelham-se necrose tubular aguda
(sdio 20 mEq/L, frao de excreo de sdio 1% e
osmolaridade 350 mOsm/L).
11
Na obstruo crnica os testes para avaliar a concentra-
o e a acidificao urinrias esto alterados.
DIAGNSTICO
Como vimos, o prejuzo da funo renal est relacionado
intensidade e durao da obstruo. Desta forma, o diag-
nstico precoce e correto da causa da obstruo torna-se
fundamental quando se pretende minimizar o dano renal.
A histria clnica, o exame fsico e a bioqumica forne-
cem informaes muito importantes e servem de guia para
a escolha dos exames de imagem a empregar para estabe-
lecer definitivamente o fator obstrutivo como agente etio-
lgico e estimar sua repercusso sobre os rins.
Na escolha do mtodo de imagem, fatores como presen-
a de dor, infeco e comprometimento de funo renal
devem ser valorizados, assim como a ocorrncia de gesta-
o ou diabetes, uma vez que todos os exames tm vanta-
624 Uropatia Obstrutiva
gens e riscos e sua indicao deve ser analisada individu-
almente caso a caso.
Radiografia Simples do Abdome
um exame simples que pode ser realizado na maioria
dos locais de pronto atendimento.
Pode ser til na suspeita clnica de clica renal eviden-
ciando imagens radiopacas na projeo das vias excretoras.
Permite visualizar o tamanho e o contorno dos rins in-
formando sobre a possibilidade de hidronefrose, em obs-
trues crnicas.
Ultra-sonografia
A ultra-sonografia o mtodo inicial de avaliao e tri-
agem quando se suspeita de obstruo do trato urinrio em
funo da sua eficincia e sensibilidade no diagnstico da
dilatao renal, ausncia de uso de radiao ionizante,
baixo custo, alta disponibilidade, e fundamental para
acompanhamento evolutivo seqencial.
Este exame fornece informaes sobre as conseqnci-
as da obstruo: tamanho dos rins, magnitude da hidro-
nefrose, espessura do parnquima renal (ndice relativo de
dano permanente) e, eventualmente, tambm sobre a cau-
sa da obstruo.
Apesar de ter alta sensibilidade (probabilidade de que
o teste seja positivo quando da existncia da condio pes-
quisada),
12
para o diagnstico de hidronefrose h que se ter
cuidado com sua interpretao clnica.
Primeiramente, um exame operador-dependente, isto
, a capacidade tcnica de quem faz influencia, em muito, a
obteno das imagens e sua conseqente anlise. Alm dis-
so, a ultra-sonografia ocasionalmente pode mostrar tama-
nho e forma da via excretora sugerindo hidronefrose sem
contudo mostrar o fator obstrutivo. Nestes casos fica difcil
afirmar se se trata de uma simples variao anatmica com
baixa presso no sistema urinrio ou a real repercusso do
dano na drenagem da via excretora. Achados falso-positi-
vos de hidronefrose ocorrem em casos de pelves extra-re-
nais, megacalicose congnita, cistos renais, particularmen-
te em paraplgicos, hiperidratao. A ttulo de exemplo,
uma boa parte dos pacientes submetidos derivao urin-
ria tipo conduto ileal apresentam pelve e ureter dilatados
sem que contudo haja obstruo ao fluxo urinrio.
Podem ocorrer, tambm, falso-negativos em casos de
obstruo. A ultra-sonografia, apesar de ter alta especifi-
cidade (probabilidade do resultado do teste ser negativo,
na ausncia da condio pesquisada) pode deixar de apon-
tar pequenas dilataes em pelves intra-hilares, obstrues
de curta durao ou se o paciente estiver desidratado. Alm
disso, o ultra-sonografista pode interpretar erroneamente
a dilatao calicial como mltiplos cistos parenquimatosos.
Apesar de ser uma ferramenta de triagem muito til em
suspeitas de uropatia obstrutiva, a dissociao entre a hi-
ptese clnica e o achado de exame exige a realizao de
outros procedimentos diagnsticos.
Pontos-chave:
Anamnese e exame fsico so muito teis
para diagnstico da altura da obstruo do
trato urinrio
Ultra-sonografia o primeiro exame na
investigao da obstruo urinria
Ultra-som normal no exclui uropatia
obstrutiva
Urografia Excretora
At hoje, em alguns livros, l-se que a urografia excre-
tora o primeiro e melhor exame a ser realizado quando
se suspeita de uropatia obstrutiva. Esta certamente no
a posio aceita pela maioria dos especialistas.
Apesar de muito til, pois fornece dados definitivos
sobre a anatomia do rim e vias excretoras, particularmen-
te dos ureteres, e sugestes do grau de leso renal, apre-
senta um grande nmero de restries. Inicialmente, em-
prega radiao ionizante, o que restringe seu uso indiscri-
minado e repetido. Em gestantes, sua indicao deve ser
rigorosamente analisada. O emprego de contraste iodado
endovenoso pode prejudicar a funo renal de pacientes
de alto risco, como diabticos e indivduos j com funo
renal diminuda,
13
alm de causar mal-estar e alergias, al-
gumas bastante graves. Em casos de obstruo com dimi-
nuio da filtrao glomerular, somente as radiografias re-
tardadas, aps 12 a 24 horas da injeo de contraste, dese-
nharo a via excretora at o local do obstculo.
Com o advento de modernos exames de imagem, o pa-
pel da urografia excretora no diagnstico da uropatia obs-
trutiva est sendo redimensionado mas permanece como
um importante e til exame em funo de sua disponibili-
dade e eficincia em diagnosticar a maioria das causas de
obstruo e conseqentemente orientar a teraputica.
Uretrocistografia Retrgrada e
Miccional
Atravs da injeo de contraste iodado pelo meato ure-
tral, de modo retrgrado, avalia-se a anatomia da uretra
anterior (peniana e bulbar) principalmente.
Quando o paciente urina o contraste acumulado na be-
xiga cistouretrografia miccional expe-se a uretra
prosttica e membranosa (uretra posterior). nesta fase
que melhor se identificam as vlvulas de uretra posterior.
A realizao deste exame na presena de infeco uri-
captulo 34 625
nria pode ter repercusso sistmica e s deve ser feito sob
controle, com cobertura antimicrobiana.
Tomografia Computadorizada
Tendo em vista sua alta sensibilidade, um exame bas-
tante eficiente no diagnstico da uropatia obstrutiva e
uma opo vlida e til quando outros procedimentos, tais
como ultra-sonografia e urografia excretora, falharam.
A tomografia computadorizada, mesmo realizada sem
contraste endovenoso, permite ver a via excretora particu-
larmente se estiver dilatada. Alm disso, fornece informa-
es sobre o que est ocorrendo em volta nas proximi-
dades da via excretora, sendo muito til nos casos de obs-
truo extrnseca do ureter, identificando o fator causal.
Desta forma, pode ser empregada em pacientes com
contra-indicao ao uso de contrastes iodados endoveno-
sos.
A tomografia computadorizada espiral particularmen-
te eficiente no diagnstico da litase ureteral, tendo inclu-
sive maior sensibilidade que a urografia excretora neste
quesito.
14
Ressonncia Magntica
Apesar de alguns pontos positivos, como no empregar
contraste iodado nem radiao ionizante, trata-se de um
mtodo oneroso, com tempo de execuo ao redor de 40-
60 minutos, bom para a visualizao da dilatao mas pou-
co sensvel na identificao da litase ureteral, em casos
agudos.
15
Deve ser reservado, preferencialmente, para pacientes
com alterao da funo renal ou com alergia ao emprego
de contraste iodado.
Renograma com Diurtico
Tambm conhecido como cintilografia renal com diur-
tico (wash-out),
16
bastante empregado no diagnstico e
acompanhamento evolutivo de dilataes do trato urin-
rio superior. Tem como vantagens no empregar injeo
endovenosa de contraste iodado e expor o paciente radi-
ao bem menor do que na urografia excretora.
Fornece boas informaes sobre a funo relativa de
cada rim, de modo no-invasivo, em relao funo re-
nal total.
H pontos extremamente importantes que devem ser
levados em conta na anlise final do exame, pois podem
influenci-la, como os nveis sricos da creatinina e da hi-
peridratao. Nestas condies, desidratao e insuficin-
cia renal, os rins tero dificuldade na capacidade de gerar
um fluxo urinrio induzido pelo diurtico capaz de eviden-
ciar a eventual obstruo.
Este teste tem sido bastante empregado tambm em
crianas, objetivando a distino entre dilatao da via
excretora com obstruo ao fluxo de urina de simples di-
latao anatmica, sem obstruo (obstruo dilata-
o).
A administrao endovenosa de diurtico furose-
mida cerca de 20 minutos aps a injeo endovenosa
do radioistopo serve para evidenciar este ponto. Caso
no haja obstruo, o diurtico promover diurese, acar-
retando queda da captao de radioatividade pela gama-
cmera.
Quando h obstruo, no ocorre o wash-out e os ndi-
ces de radioatividade permanecero inalterados, proximal-
mente ao ponto de obstruo.
Como fornece informaes sobre a funo renal relati-
va, empregado como mais um instrumento na tomada
de deciso entre retirada ou preservao do rim obstrudo
e correo do fator obstrutivo. Serve tambm no acompa-
nhamento ps-operatrio de cirurgias reconstrutivas ava-
liando a recuperao da funo renal.
Pielografia Antergrada ou Retrgrada
A visualizao da pelve e ureter por injeo direta de
contraste, por via antergrada (puno renal)
17
ou retrgra-
da (cateterizao do meato ureteral), um meio invasivo
de obter informaes sobre detalhes anatmicos da via
excretora. Entretanto este pode fornecer a ltima palavra
quando os exames anteriores falharem.
Muitas vezes a pielografia realizada na prpria sala de
cirurgia, imediatamente antes do procedimento cirrgico
visando corrigir a obstruo ou aliviar seus efeitos sobre o
rim. Isso particularmente verdade, pois a injeo de con-
traste acima do local obstrudo pode acompanhar a intro-
duo de microrganismos. Nestes casos tm-se uma infec-
o de difcil controle e erradicao.
Pontos-chave:
Evitar uretrocistografia na presena de
infeco urinria
Cuidado com contraste iodado endovenoso
na insuficincia renal (creatinina 1,5
mgdL)
Tomografia computadorizada espiral sem
contraste o melhor mtodo para o
diagnstico de litase ureteral
FISIOPATOLOGIA
A uropatia obstrutiva ocasiona alteraes na hemodin-
mica glomerular e na funo tubular.
18
Os trabalhos pu-
blicados estudaram o modelo animal com obstruo ure-
626 Uropatia Obstrutiva
teral completa e aguda (24 horas), pois nessa situao as
alteraes ficam mais evidentes.
19
Hemodinmica Glomerular
A obstruo do trato urinrio marcada por uma redu-
o do fluxo sangneo renal (FSR) e do ritmo de filtrao
glomerular (RFG). Apresenta comportamento diferente
conforme o tipo de obstruo.
20
Na obstruo ureteral unilateral aguda, podem-se obser-
var trs fases distintas.
21
Na primeira fase, com durao de
2 horas, ocorre aumento da presso ureteral e do FSR (va-
sodilatao da arterola aferente). Essa hiperemia inicial
decorrente da reduo da presso da parede vascular, uma
resposta miognica reativa mediada por prostaglandinas.
22
Na segunda fase, at 5 horas, observa-se que o aumen-
to da presso ureteral transmitida ao tbulo proximal pro-
porciona aumento da presso hidrosttica da cpsula de
Bowman. Apesar de ocorrer tambm aumento da presso
do capilar glomerular (vasoconstrico da arterola eferen-
te), a diferena entre as presses hidrostticas diminui,
resultando em reduo do ritmo de filtrao glomerular.
Na terceira fase, aps seis horas de obstruo, inicia-se
uma diminuio da presso tubular proximal de tal mon-
ta que aps 24 horas a presso intratubular ser igual ou
menor que a presso prvia obstruo. A despeito dessa
reduo, ocorre uma diminuio do fluxo sangneo renal,
da presso no capilar glomerular e do ritmo de filtrao
glomerular devido vasoconstrico (pr- e ps-glomeru-
lar) mediada pela angiotensina II,
23
tromboxane A2
24
e hor-
mnio antidiurtico (HAD).
25
H evidncias de reduo na perfuso dos nfrons super-
ficiais e aumento na perfuso dos nfrons justamedulares.
26
Em outras palavras, nas fases iniciais o aumento da pres-
so tubular proximal contribui para a reduo do ritmo de
filtrao glomerular. Nas fases mais tardias esta reduo
perpetuada pela vasoconstrico.
Na obstruo ureteral bilateral aguda, aps 24 horas,
ao contrrio da obstruo unilateral, no ocorre reduo
da presso intratubular. O FSR e o RFG esto reduzidos em
decorrncia da vasoconstrio e da persistente hipertenso
intratubular.
27
Na obstruo do trato urinrio ocorre tambm infiltrao
de mononucleares no crtex e medula.
28
Macrfago o prin-
cipal mononuclear que aparece quatro horas aps a obstru-
o com pico mximo em 24 horas. O segundo tipo de clu-
la o linfcito T supressor (CD8).
29
A proliferao interstici-
al coincide com a reduo do fluxo sangneo renal e do rit-
mo de filtrao glomerular, mostrando que os mononucle-
ares poderiam, pelo menos em parte, causar estas alteraes
hemodinmicas atravs da liberao de tromboxane A2.
30
Na perodo ps-obstrutivo, a manuteno da vasocons-
trio da arterola aferente com reduo da presso do ca-
pilar glomerular responsvel pela permanncia do RFG
reduzido.
31
Funo Tubular
A uropatia obstrutiva marcada por alterao no trans-
porte tubular. A deteriorao desse transporte dependen-
te da durao e da severidade da obstruo. Esse defeito
mais proeminente nos segmentos distais e devido a dois
fatores: leso intrnseca do epitlio tubular e ao hormo-
nal extratubular.
32
Na obstruo prolongada ocorrem leses irreversveis,
tais como alteraes inflamatrias crnicas do interstcio
e atrofia tubular. Por outro lado, na obstruo recente ob-
serva-se no tbulo proximal e poro espessa ascendente
da ala de Henle edema mitocondrial e reduo das inter-
digitaes na membrana basolateral, e nos ductos coleto-
res, achatamento do epitlio e ampliao do espao inter-
celular.
33
Podem-se observar diminuio na capacidade de con-
centrao urinria, alteraes na reabsoro ou secreo de
sdio, potssio, fsforo, clcio e magnsio e incapacidade
de acidificar a urina.
34
Essas alteraes tubulares so diagnosticadas aps a li-
berao da obstruo e podem ter comportamento diferen-
te na obstruo ureteral unilateral e bilateral.
Reabsoro de Sdio e gua
Ao liberar a obstruo unilateral, a frao de excreo de
sdio maior que no rim contralateral.
35
Entretanto, a quan-
tidade de sdio e gua excretada maior na ps-obstruo
bilateral em comparao unilateral (diurese ps-obstruti-
va).
36
Essa maior frao de excreo depende do nvel plas-
mtico de uria e da expanso do volume extracelular.
A obstruo bilateral apresenta tambm nveis plasm-
ticos elevados de peptdeo natriurtico atrial (ANP),
37
muito provavelmente pela hipervolemia.
Ao estudar a reabsoro tubular de sdio ao longo do
nfron, observa-se que no tbulo proximal dos nfrons
superficiais ocorre aumento na obstruo unilateral
38
e re-
duo na bilateral.
39
Por outro lado, a reabsoro de s-
dio e gua no tbulo proximal dos nfrons justamedula-
res reduzida aps a liberao da obstruo unilateral e
bilateral.
40
Na poro espessa ascendente da ala de Henle, que
menos permevel gua, tanto na obstruo unilateral
quanto na bilateral, a reabsoro de cloreto de sdio est
diminuda, impondo uma reduo na tonicidade do in-
terstcio medular, aumentando a excreo de gua pela
diminuio de reabsoro desta na poro fina descen-
dente.
41
A reduo de reabsoro de sal na poro espessa
pode ser devida ao decrscimo da atividade da Na

:K

:
ATPase basolateral pela elevao da prostaglandina E2
(PGE2).
42
Outros fatores que contribuem para hipotonicidade
medular so: reduo da reabsoro de uria no ducto
captulo 34 627
coletor e aumento do fluxo sangneo medular (lavagem
de solutos).
Concentrao Urinria
A obstruo do trato urinrio promove uma incapaci-
dade na concentrao urinria, que produto da hipoto-
nicidade do interstcio medular,
43
e diminuio da sensi-
bilidade do ducto coletor cortical ao do HAD para re-
absoro de gua. A infuso de vasopressina no concen-
tra a urina.
44
Essa menor sensibilidade pode ser decorren-
te da reduo na expresso de aquaporina 2 canal de
gua sensvel ao HAD, localizado nas clulas principais dos
ductos coletores.
45
A resultante hidroeletroltica dessa poliria hipotnica
desidratao com hipernatremia.
Secreo de Potssio e
Acidificao Urinria
Em pacientes com uropatia obstrutiva, a frao de ex-
creo de potssio menor em comparao observada
em renais crnicos.
46
Ento comum o aparecimento da
acidose tubular renal distal (acidose hiperclormica,
hipercalmica, hiato aninico normal e pH urinrio alcali-
no). As causas plausveis para explic-la so: 1) reduo na
produo de renina (acidose tubular renal distal tipo 4
hiporreninmica e hipoaldosteronmica); 2) diminuio da
sensibilidade do tbulo distal ao da aldosterona; 3)
reduo da secreo de ons H

pelas clulas intercaladas

do tbulo distal, por diminuio da produo de amnia
no tbulo proximal e de secreo de cido titulvel (fosfa-
to) no tbulo distal.
importante salientar que na liberao da obstruo
bilateral pode ocorrer aumento da secreo de pots-
sio pelo tbulo distal em virtude da diurese ps-obstru-
tiva.
Reabsoro de Fsforo, Clcio e
Magnsio
Ocorre aumento na excreo urinria de fsforo aps a
liberao da obstruo ureteral bilateral. Esse aumento
diretamente proporcional ao acmulo de fsforo plasm-
tico no perodo obstrutivo.
47
A excreo de clcio pode estar aumentada ou diminu-
da, dependendo da espcie estudada ou do tipo de obs-
truo.
A frao de excreo de clcio no homem est aumen-
tada aps a liberao da obstruo bilateral.
48
Em ratos a
excreo no apresenta variao nesse tipo de obstruo.
Por outro lado, a paratireoidectomia em ratos promove
aumento na frao de excreo de clcio.
Pode haver repercusso clnica devido ao aumento na
excreo de magnsio decorrente da liberao da obstru-
o uni- ou bilateral.
49
Metabolismo Renal
A obstruo proporciona reduo do consumo de oxi-
gnio e da produo de dixido de carbono, com aumento
do quociente respiratrio, configurando o metabolismo
anaerbio. A gliclise anaerbica deve-se leso precoce
da mitocndria, estando os nveis de ATP reduzidos de 50
a 70%.
50
O tbulo proximal reduz a gliconeognese e a ca-
pacidade de produzir amnia a partir da glutamina (amo-
niognese).
51
Pode-se tambm constatar aumento da sntese de trigli-
crides por diminuio da oxidao de cidos graxos e
aumento da liberao de cidos graxos dos fosfolpides por
aumento da fosfolipase.
52
Pontos-chave:
Obstruo urinria reduz o fluxo sangneo
renal e o ritmo de filtrao glomerular
Uropatia obstrutiva causa reduo na
concentrao urinria
DIURESE PS-OBSTRUTIVA
Poliria ( 125 ml/hora)
53
ocorre aps a liberao da
obstruo bilateral, com excreo de grande quantidade de
gua e eletrlitos, podendo resultar em hipocalemia, hipo-
natremia ou hipernatremia e hipomagnesemia.
54
autolimitada, com durao de at uma semana. Para
se avaliar a necessidade da reposio de gua e eletrlitos,
deve-se levar em conta peso, sinais vitais, volume urin-
rio, grau de hidratao e nvel plasmtico dos ons.
Vrios mecanismos
55
esto implicados para explicar essa
diurese abundante: 1) expanso do volume extracelular; 2)
acmulo de uria plasmtica; 3) alterao da funo tubu-
lar (diminuio da reabsoro de sdio e gua/reduo da
capacidade de concentrao urinria); 4) diminuio da
sensibilidade do tbulo distal ao da aldosterona e ducto
coletor ao HAD; 5) aumento dos nveis plasmticos de
ANP.
56
FIBROSE INTERSTICIAL E
LESO TUBULAR
IRREVERSVEL
A fibrose intersticial tem incio aps trs dias de obstru-
o. Vrias citocinas so secretadas pelos macrfagos e lin-
628 Uropatia Obstrutiva
A idade do paciente por ocasio do diagnstico da uro-
patia obstrutiva pode nos alertar sobre problemas associa-
dos. Por exemplo, em lactentes e crianas, a maioria das
obstrues so causadas por malformaes congnitas. Em
obstrues intra-tero baixas, severas, como em casos de
vlvula de uretra posterior, existir oligria e oligoidrm-
nio e conseqente hipoplasia pulmonar. A cirurgia fetal tem
raras indicaes e feita sob critrios muito rgidos, com
indicao em menos de 1% dos casos de hidronefrose diag-
nosticada intra-tero. s vezes, o sexo, masculino ou femi-
nino, tem implicaes no diagnstico causal da obstruo.
Tumores ginecolgicos podem comprometer o fluxo urin-
rio tanto em nvel ureteral quanto uretral e o tratamento da
obstruo deve considerar a doena de base, seu prognsti-
co e suas prprias perspectivas teraputicas.
O carter da obstruo, se aguda ou crnica, tem reper-
cusso direta sobre a intensidade da leso, da nefropatia
obstrutiva, e a espessura do parnquima remanescente,
alm da cintilografia renal, sero teis para estimar, ainda
que de modo impreciso, o potencial de recuperao renal.
Lateralidade e intensidade da obstruo tm implicaes
diretas sobre a gravidade do quadro clnico. Obstrues bi-
laterais e completas associam-se a anria e diminuio da
funo renal. O tempo para desobstruo nestes casos vi-
tal. Por outro lado, obstruo unilateral, mesmo que total,
pode cursar com funo renal normal. Nesta situao, a
menos que haja infeco, no h risco de morte, mas o mon-
tante da leso renal funo do tempo de obstruo. Obs-
trues parciais, crnicas, associam-se a disfuno tubular e,
ocasionalmente, perda excessiva de gua (diabetes inspido
nefrognico), alm de sdio, cloro e bicarbonato pela urina.
As obstrues vesicais e infravesicais tm potencial de
gravidade maior, pois repercutem nos dois rins. O catete-
rismo vesical de demora ou intermitente soluo eficiente
Fig. 34.2 Check List que precede o planejamento teraputico da uropatia obstrutiva.
Idade e Sexo
Aguda ou Crnica
Uni- ou Bilateral
Parcial ou Total
Nvel da Obstruo
Intrnseca ou
Extrnseca
Anatmica ou
Funcional
Fator Obstrutivo: Possibilidade
e Melhor Momento
Intensidade dos
Sintomas
Presena ou Ausncia
de Infeco
Funo Renal Normal
ou Diminuda
Leso Renal
Transitria ou Definitiva
Presena e Intensidade
de Alt. Hidroeletrolticas
Presena e Gravidade
de Co-morbidades
Potencial Risco de Vida
Uropatia Obstrutiva
fcitos T supressores que estimulam a proliferao de fi-
broblastos, produzindo colgenos tipo I, III e IV. Os col-
genos tipo I e III esto aumentados somente no interstcio.
O colgeno tipo IV est depositado em ambos: interstcio
e membrana basal tubular. Este aumento provavelmente
contribui para as alteraes na funo tubular.
57
A angiotensina II pode, alm de seu efeito hemodin-
mico, apresentar tambm ao pr-inflamatria e pr-
fibrognica. A administrao de inibidor da enzima con-
versora da angiotensina I ou antagonista do receptor (AT1)
da angiotensina II pode minimizar a fibrose intersticial em
animais com obstruo unilateral.
58
A leso tubular irreversvel pode ser decorrente de qua-
tro fatores:
1) aumento da presso intratubular; 2) isquemia propor-
cionada pela angiotensina II e tromboxane A2; 3) infiltra-
o de macrfagos e linfcitos T, liberando proteases e ra-
dicais livres de oxignio; 4) fibrose intersticial.
Pontos-chave:
Ocorre poliria ( 125 ml/hora) aps
liberao da obstruo bilateral
A diurese ps-obstrutiva pode ocasionar
desidratao, hipocalemia, hipo- ou
hipernatremia e hipomagnesemia
TRATAMENTO
extremamente ampla a gama de opes teraputicas
frente uropatia obstrutiva. Vrios so os aspectos a se-
rem considerados (Fig. 34.2).
captulo 34 629
mas nem sempre possvel. Estenoses severas de uretra ou
falsos trajetos conseqentes a manobras inadequadas em
tentativas de cateterizao pregressas podem determinar a
necessidade de derivao externa como cistostomia.
A mais freqente causa de obstruo intrnseca a uro-
litase, e seu tratamento, quando necessrio, pode ser to-
talmente endoscpico, sem necessidade de incises cut-
neas. Outra alternativa muito pouco invasiva para estes
casos a LECO Litotripsia Extracorprea por Ondas de
Choque. Ocasionalmente, em leses extrnsecas tumorais
metastticas onde aes sobre o fator obstrutivo so ino-
portunas, pode-se obter a reduo da presso intralumi-
nal acima do ponto da obstruo mediante a colocao de
um cateter reno-vesical, interno, chamado cateter ureteral
tipo duplo J ou pig tail. Este tubo multiperfurado trans-
pe a obstruo, garantindo a passagem de urina. Um lem-
brete bastante oportuno: os cateteres empregados para
desobstruir o trato urinrio tambm podem se obstruir!
s vezes, as condies clnicas do paciente, por exemplo,
com infeco associada a hiperpotassemia e acidose grave,
obrigam o urologista a apenas desobstruir o sistema urin-
rio sem atuar sobre a causa. Manipulaes prolongadas e
que implicam aumento da presso na via excretora obstru-
da, na vigncia de infeco urinria, so muitas vezes ca-
tastrficas, causando urossepse e eventualmente o bito.
Clica renal por litase um bom exemplo de obstruo
aguda unilateral, portanto, na maioria das vezes, sem riscos
graves de vida, mas que, por dor e desconforto intensos, exi-
ge vez por outra a desobstruo do ureter ou pelve renal.
As obstrues ureterais crnicas progridem de forma
insidiosa e, silenciosamente, podem levar perda defini-
tiva de funo do rim comprometido.
As obstrues infravesicais agudas so potencialmente
muito dolorosas mas podem manifestar-se por incontinn-
cia paradoxal ou transbordamento. Infeco uma com-
plicao temida na vigncia de obstruo. Os efeitos dele-
trios sobre o rim ficam potencializados, alm dos riscos
de septicemia e suas funestas conseqncias. Sua ocorrn-
cia deve ser sempre lembrada mesmo na ausncia de ma-
nifestaes febris, particularmente nos idosos. Sua conco-
mitncia com obstruo do trato urinrio exige pronta atu-
ao visando a descompresso da rea acima do obstcu-
lo. Seu tratamento particularmente difcil enquanto no
se obtiver a desobstruo do sistema.
Funo renal diminuda pode ser importante obstculo
para estabelecer-se a abordagem teraputica, pois restrin-
ge os mtodos diagnsticos de imagem que se valem da
excreo renal do contraste. Esta diminuio pode dever-
se tambm co-morbidades, no sendo exclusivamente
conseqncia da obstruo.
Em casos onde a funo renal esteja definitivamente
comprometida e extremamente reduzida, a melhor tera-
putica pode ser, inclusive, a nefrectomia.
Alteraes hidroeletrolticas e metablicas podem ser
conseqncias da disfuno renal e devem ser avaliadas e
corrigidas antes de qualquer interveno. Quando associadas
a co-morbidades, podem pr a vida do paciente em risco.
Em face do exposto, vemos que a tomada de deciso fren-
te uropatia obstrutiva muitas vezes complexa e exige
experincia e conhecimento das opes tcnicas disponveis,
muitas das quais foram aqui apenas mencionadas.
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