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Enfermagem

Enfermagem em Ginecologia e
Obstetrícia
(Módulo II)

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Aula 01 – Revisão de Anatomia/


Fisiologia e alterações na gravidez
Funções do sistema genital feminino:

Produzir gametas - ovócito


Secretar hormônios sexuais
Receber os espermatozóides
Fornecer locais para fertilização, implantação e desenvolvimento embrionário e fetal.
Oferecer condições para o parto
Prover nutrição do feto

O Peritônio e a cavidade pélvica

Os ovários, as tubas e o útero estão situados nesta cavidade, entre a bexiga que é
anterior e o reto, que é posterior a eles.

Após recobrir a face superior da bexiga, o peritônio parte do assoalho e paredes


laterais da cavidade pélvica sobre o útero, formando o ligamento largo do útero. Após recobrir
quase todo o útero, o peritônio reflete-se sobre o reto. O ligamento largo divide a cavidade
pélvica em dois compartimentos, um anterior e outro posterior. No compartimento anterior
existe um espaço, revestido por peritônio, delimitado anteriormente pela bexiga urinária e
posteriormente pelo útero, chamado de escavação vesicouterina. Já no compartimento
posterior o espaço, também revestido pelo peritônio, localizado entre o útero e o reto é chamado
de escavação retouterina.

O útero, pois, fica envolvido pelo ligamento largo, o mesmo acontecendo com as
tubas uterinas, que ficam incluídas em sua borda superior. Já os ovários se prendem à face
posterior do ligamento largo por uma prega denominada mesovário e desta forma se projetam
na escavação retouterina.

Ovários:

São responsáveis pela produção dos gametas e hormônios femininos. Localizam-se


lateralmente na cavidade pélvica, em depressões denominadas fossas ováricas.

Apresenta na porção medial um hilo e a porção lateral fica voltada para tuba uterina.

Estão fixados pelo mesovário à face posterior do ligamento largo do útero e pelo
ligamento uterovarico ao útero propriamente dito, porém, não são revestidos pelo peritônio.
Antes da primeira ovulação o ovário é liso e rosado no vivente, mas depois se torna branco-
acinzentado e rugoso devido às cicatrizes deixadas pelas subseqüentes ovulações. Na velhice,
diminuem de tamanho.

Tuba Uterina:

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Localizam-se na margem superior do ligamento largo do útero. Esta porção do


ligamento envolve as tubas permitindo a passagem de vasos sanguíneos, linfáticos e nervos e é
chamada de mesosalpinge. As tubas uterinas tem como função a condução dos ovócitos.

É um tubo de luz estreita que possui duas extremidades, uma medial e outra lateral.
A extremidade medial apresenta uma abertura chamada de óstio uterino da tuba, que a
comunica com a cavidade uterina enquanto a extremidade lateral possui o óstio abdominal da
tuba comunicando-a com a cavidade peritoneal. O óstio abdominal da tuba permite a
comunicação da cavidade uterina com meio exterior (através da tuba, cavidade uterina, vagina e
pudendo).

A tuba está subdividida em quatro partes, que indo do útero para o ovário, são:
intramural ou uterina, istmo, ampola e infundíbulo. O infundíbulo tem forma de funil em cuja
base se encontra o óstio abdominal da tuba e é dotado em suas margens de uma série de
franjas irregulares – as fímbrias.

Útero:

É um órgão oco, cuja função é alojar o embrião/feto até que este complete seu
desenvolvimento pré-natal. Está localizado na cavidade pélvica, póstero-superiormente à bexiga
urinária e anterior ao reto. Sua posição é descrita como em anteversoflexão, formando um
ângulo de aproximadamente 90º com a vagina.

Externamente, no útero, distinguem-se quatro regiões anatômicas: fundo, corpo,


istmo e cérvix ou colo do útero. Internamente apresenta uma abertura mediana chamada de
canal uterino que se abre para a vagina através do ostio uterino.

O ligamento largo do, juntamente com o ligamento redondo, são os principais meios
de fixação do útero.

Vagina:

As suas funções são: servir como órgão de cópula, canal do parto e via de excreção
do fluxo menstrual.

Está localizada entre a bexiga urinária, o reto e o canal anal. A cavidade da vagina
possui um lúmen estreito, sendo que suas paredes ficam praticamente unidas. A vagina se
comunica com o útero por meio do óstio uterino e com o meio externo por meio do óstio da
vagina, que abre-se no vestíbulo da vagina.
No seu interior há o hímen, prega com finalidade de proteção, que oblitera
parcialmente o óstio da vagina, apresentando forma e tamanho variáveis. Quando rompido,
restam fragmentos chamados carúnculas himenais.

Os órgãos genitais externos em conjunto formam o pudendo feminino ou vulva.

Vulva ou pudendo feminino:

Monte do púbis - É uma elevação mediana, anterior à sínfise púbica e constituída


principalmente de tecido adiposo. Apresenta pêlos espessos chamados de pêlos pubianos,
que aparecem na puberdade e com distribuição característica.

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Lábios maiores do pudendo - São duas pregas cutâneas, alongadas, que delimitam
entre si uma fenda, a rima do pudendo. Após a puberdade apresentam-se
hiperpigmentadas e cobertos de pêlos somente nas suas faces externas, sendo suas faces
internas lisas e desprovidas de pêlos.

Lábios menores do pudendo - São duas pequenas pregas cutâneas, localizadas


medialmente aos lábios maiores. É recoberto por pele lisa, úmida e vermelha. Ficam
protegidos pelos lábios maiores, exceto nas crianças e na idade avançada, quando os
lábios maiores apresentam menor quantidade de tecido adiposo diminuindo assim o seu
volume. O espaço entre os lábios menores é o vestíbulo da vagina, onde estão localizados
o óstio externo da uretra, o óstio da vagina e os orifícios dos ductos das glândulas
vestibulares.

Glândulas vestibulares maiores e menores - As maiores são em número de duas e


as menores em número variável. Estão situadas profundamente no vestíbulo e possuem
ductos que se abrem ao redor do ostio vaginal onde liberam um muco lubrificador.

Estruturas eréteis:

Clitóris –
É o homólogo do pênis, ou mais exatamente, dos corpos cavernosos do pênis. Possui
duas extremidades fixadas ao ísquio e ao púbis chamadas de ramos do clitóris, que se
juntam formando o corpo do clitóris, e este apresenta uma dilatação distal denominada
glande do clitóris. Apenas a glande do clitóris é visível e esta ligada à excitabilidade
sexual feminina.

Bulbo do vestíbulo:
É formado por duas massas pares de tecido erétil, alongadas e dispostas ao redor do
óstio da vagina. Não são visíveis na superfície porque estão profundamente situados e
recobertos. São os homólogos do bulbo do pênis e porção adjacente do corpo esponjoso.
Quando cheios de sangue, dilatam-se e desta forma proporcionam maior contato entre o
pênis e o orifício da vagina.

Métodos Anticoncepcionais

Qualquer outra definição para explicar o que são métodos anticoncepcionais não
abrangeria sua verdadeira utilidade: eles servem para evitar uma gravidez.

Não há como classificar o melhor método, pois o melhor é aquele que a mulher e seu
parceiro confiam e também que não exista contra-indicações ao seu uso.

Por isso é sempre bom saber quais são os métodos existentes e procurar se adequar a
algum deles - sempre acompanhado de uma orientação médica.

Existe cinco métodos:

Comportamentais ou de abstinência periódica: são aqueles que identificam o período


fértil, para se ter relações nesse período.

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Tabelinha

Método de Billings ou da ovulação

Barreira: são aqueles que não deixam os espermatozóides subirem através do colo do
útero.

Camisinha

Diafragma

Espermicidas

Hormonais: são aqueles que possuem substâncias que produzem algumas alterações no
aparelho genital da mulher. Sua atuação é principalmente a nível de ovário, trompas,
endométrio e muco.

Pílulas

Injetáveis

Intra-uterinos: colocação de um aparelho que fica dentro do útero.

DIU

Cirúrgicos: operações que são feitas tanto no homem quanto na mulher para
interromper definitivamente a capacidade reprodutiva.

Vasectomia

Ligadura de Trompas

Fisiologia materna durante a gravidez

Útero: o aumento durante a gravidez envolve o estiramento e a acentuada hipertrofia das


células musculares existentes. Há também aumento no tecido fibroso, no tecido elástico,
nos vasos sangüíneos e nos vasos linfáticos.
O colo do útero apresenta amolecimento e cianose pronunciados devido o aumento da
vascularização, edema, hipertrofia e hiperplasia das glândulas cervicais.

Ovários: cessa a ovulação durante a gravidez e a maturação dos folículos fica suspensa.
Um corpo lúteo funciona produzindo principalmente a progesterona.

Vagina: a vascularização aumenta, hiperemia e amolecimento do tecido conjuntivo na


pele e músculos do períneo e da vulva. As secreções vaginais aumentam.

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Parede abdominal: a linha nigra pode forma-se de pigmentação escurecida que se


estende da cicatriz umbilical, seguindo a linha média, até a sínfise pubiana.

Mamas: a sensação dolorosa e o formigamento acorrem nas primeiras semanas de


gestação. O colostro pode ser extraído a partir do segundo trimestre.

Coração: o diafragma sofre elevação durante a gestação e o coração é deslocado para a


esquerda e para cima. Sopros cardíacos são comuns e, geralmente, desaparecem após o
parto.

Circulação: o volume cardíaco aumenta em 40% a 50% desde o início da gravidez até
seu término.

Respiratório: ocorre aumento da freqüência respiratória. O diafragma é elevado durante a


gestação em decorrência do aumento uterino.

Urinário: com a proximidade do final da gestação a drenagem sangüínea na base da


bexiga fica comprometida, provocando edema, suscetibilidade a traumas e à infecção.

Gastrointestinal: as gengivas podem tornar-se hiperemiadas e amolecidas, podendo


sangrar com facilidade. O estômago e o intestino são deslocados para cima e para o lado
do útero aumentado. A pirose é comum, provocada pelo refluxo das secreções ácidas na
parte inferior do esôfago.

Tegumentar: placas de pigmentação marrom podem formar-se sobre a face,


denominadas cloasma.

Gerais
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Aula 02 – Pré-natal

A avaliação pré-natal deverá ser iniciada logo após a descoberta da gravidez.Nessa


avaliação o médico irá realizar exames clínicos e laboratóriais para o acompanhamento do
desenvolvimento fetal. A periodicidade das consultas será determinada pelo médico, mas
geralmente é mensal, aumentando a freqüência nos últimos dois meses.

Quando houver possibilidade de acompanhamento por parte da enfermagem essa


deverá priorizar o aprendizado de cuidados que envolvam a gestante, puérpera e ao recém-
nascido.

Itens a serem observados pela equipe de saúde:

Idade da gestante: as adolescentes apresentam maior incidência de anemia, hipertensão


induzida pela gravidez, trabalho de parto prematuro, bebês pequenos para a idade
gestacional.
As mulheres mais velhas têm maior incidência de hipertensão, gestação complicada por
problemas clínicos e bebês com anomalias genéticas.

Condições sócio-econômicas: principalmente gestantes adolescentes apresentam


dificuldades econômicas para manutenção de cuidados durante e após a gestação.

Uso de drogas: drogas lícitas e ilícitas comprometem o desenvolvimento fetal e podem


levar a crises de abstinência nos recém-nascidos.

História pessoal de anomalias genéticas, diabetes, doenças sexualmente transmissíveis,


doenças cardíacas e doenças mentais. Uso contínuo de remédios.

História familiar de anomalias genéticas, diabetes e doenças cardíacas.

Atualização da imunização (vacinas).

Exames laboratoriais:

Urina: verificação de glicose, proteína e infecção.

Tipagem sangüínea

Hematócrito e hemoglobina

Sorologia para toxoplasmose

Sorologia para tuberculose

Sorologia para HIV

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HPV

Sorologia para sífilis

Sorologia para rubéola

Demais exames que o médico jukgar necessário durante o pré-natal.

Exames de imagem:

Ultrassonografia para acompanhar o desenvolvimento fetal

Durante as consultas de rotina:

Avaliação dos sinais vitais

Avaliação de ganho de peso

Avaliação de aumento uterino

Ausculta cardíaca fetal

Avaliação geral

Orientações de enfermagem

Utilizar sapatos de salto baixo;

Usar cintas para gestantes;

Fazer períodos de repouso com as pernas elevadas (edema);

Uso de sutiã adequado,

Incentivar o consumo de refeições freqüentes e em pequenas quantidades;

Ingestão de líquidos entre refeições e não junto com alimentos;

Diminuir o uso da cafeína;

Não utilização de bebidas alcóolicas, fumo e medicações sem prescrição médica;

Ingerir em média dois litros de água por dia;

Incentivar exercícios físicos moderados e com acompanhamento médico;

Utilização de roupas confortáveis;

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Não dirigir após o 7º mês;

Cuidado com traumas e quedas;

Não utilizar tintura nos cabelos;

Realizar consulta preventiva ao dentista;

Orientar em relação ao enxoval do recém-nascido;

Orientar a visitar o hospital antes do parto;

Orientação quanto à amamentação;

Orientação quanto à cuidados de higiene do recém-nascido;

Orientação quanto à vacinação e consulta ao pediatra.

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Aula 03 – Parto

O parto deverá ser decisão médica em relação as condições clínicas da gestante e do


recém-nascido.

Poderá ser natural (normal) ou cirúrgico (cesárea).

Quanto a classificação relacionada a idade gestacional pode ser:

Prematuro: inferior a 37 semanas

Termo: entre 37 e 40 semanas

Pós-termo: acima de 41 semanas

Parto Normal

O trabalho de parto inicia-se com as contrações que deverão ser duração e freqüência
adequadas;

Ocorre a dilatação do colo do útero (ideal 10cm);

Ocorre o rompimento da bolsa amniótica;

Se necessário será feita anestesia peridural;

O feto encaixa-se na entrada da pelve;

São realizadas manobras de rotação para facilitar a expulsão;

Se necessário será feito a episiotomia;

Após o nascimento o cordão umbilical deverá ser cortado e serão prestados cuidados ao
recém-nascido;

Ocorre a expulsão da placenta e observação de suas estruturas;

Em caso de episiotomia deverá ser feito a episiorrafia.

rompimento de bolsa expulsão parto normal

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Parto Cesárea

Poderá ser programado ou realizado em casos de urgência;

A parturiente será anestesiada (raqui ou peridural);

O médico fará todo o preparo para a cirurgia;

É feita a incisão abdominal até atingir o útero;

A bolsa amniótica será rompida;

A criança é retirada e deverá ser cortado o cordão umbilical;

O recém-nascido receberá os cuidados imediatos;

A placenta é retirada e avaliada em relação a sua formação;

Os tecidos da puérpera serão suturados;

Realizar curativo compressivo sobre a incisão.

parto cesárea placenta

Cuidados antes do parto:

Manter a gestante em jejum;

Administrar medicamentos prescritos;

Acompanhar a evolução do trabalho de parto;

Realizar tricotomia, se necessário;

Realizar lavagem intestinal, se prescrita;

Proporcionar ambiente confortável;

Apoiar a parturiente psicologicamente;

Encaminhar para a sala de parto.

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Identificar a parturiente com pulseira de identificação.

Cuidados com o recém-nascido na sala de parto:

Anotar o horário do nascimento;

Ao nascer a criança deverá ser envolvida em campo cirúrgico estéril;

O cordão umbilical deverá ser cortado mantendo-se aproximadamente o tamanho de


10cm;

Colocar o clip umbilical;

Realizar exame de apgar;

Proceder aspiração de vias aéreas superiores;

Prestar os cuidados necessários;

Mostrar a criança para a mãe, permitindo que ela segure o recém-nascido;

Identificar a criança com pulseira contendo dados da mãe;

Encaminhar a criança para o berçário.

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Aula 04 – Puerpério

O puerpério é o período pós-parto, sendo dividido em:

Puerpério imediato: primeiras 24 horas;

Puerpério mediato: de 25 horas até 72 horas;

Puerpério tardio: de 73 horas até 40 dias.

Esse período é caracterizado por algumas mudanças fisiológicas da parturiente:

Involução uterina: o útero entra em um processo de regressão gradativo até voltar ao


seu tamanho original. Nas primeiras 24 horas a redução deverá ser de 50%. Cabe ao
profissional da enfermagem observar e anotar esse processo.

Técnica: com a mão no abdome da puérpera, localizar o fundo do útero, que deverá estar
próximo da cicatriz umbilical.

Loquiação: é a secreção que sai do útero após o parto, semelhante a uma menstruação,
mas com odor e características diferentes. O volume de loquiação será maior nos
primeiros dias, diminuindo ao passar do tempo até cessar em torno de 15 dias. A sua
coloração também sofre alterações indo do vermelho até o esbranquiçado.

Colostro: é a secreção liberada pela mama nos primeiros dias de amamentação. Tem
coloração amarelada, consistência grossa e rico em gordura. É a alimentação ideal do
recém-nascido nos primeiros dias.

Leite materno: apresenta uma consistência mais fina, mais transparente. É o alimento
ideal nos primeiros 6 meses. Possue todos os nutrientes necessários, propriedades
imunológicas e água. Além de proporcionar momento de interação entre mãe e filho.

Cuidados de Enfermagem

Observar sinais de hemorragia

Aferir sinais vitais com freqüência

Observar coloração, odor e volume de loquiação

Observar e anotar eliminação vesical

Observar e anotar eliminação intestinal

Estimular hidratação oral

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Observar, anotar e comunicar queixas álgicas

Observar e anotar aspecto de cicatrização de incisão cirúrgica

Avaliar regressão uterina

Avaliar e anotar engurgitamento de mamas e condições dos mamilos

Observar e anotar aceitação alimentar

Auxiliar a paciente para deambular

Auxiliar a paciente em cuidados de higiene

Observar a presença de cólicas uterinas durante a amamentação (regressão uterina)

Complicações Pós-parto

Mastite aguda

É uma inflamação da mama que ocorre, geralmente, no início da lactação.

A estase do leite pode levar à obstrução, seguida de inflamação.

Pode evoluir para infecção atravé da contaminação pelo manuseio da própria paciente,

pelos profissionais que estão prestando assistência ou da própria criança.

Sinais e sintomas:

Hiperemia

Calor, edema

Dor local

Secreção pelo mamilo, diferente do leite.

Tratamento:

Antibióticos em caso de infecção

Pode ou não ser necessário interromper a amamentação

Aplicação de calor local

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Extração manual do leite

Cuidados de enfermagem

Estimular a amamentação com esvaziamento completo da mama, antes de trocar de


mama

Orientar sobre a extração manual de leite e sua conservação

Uso de sutiã com sustentação adequada

Aplicação de calor

Higiene nos mamilos antes de amamentar

Administrar medicamento

Observar hipertermia (sinal de infecção).

mastite

Infecção em incisão cirúrgica (abdominal ou perineal)

É a infecção que ocorre após o parto, podendo ou não ser considerada como infecção

hospitalar.

Normalmente está associada à falta de cuidados de higiene, ou contaminação por

profissionais que prestam assistência.

Sinais e sintomas:

Dor no local da incisão

Edema e calor local

Presença de secreção

Hipertermia

Tratamento:

Medicamentoso

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Troca de curativo com maior freqüência

Cuidados de enfermagem:

Observar sinais vitais (hipertermia)

Trocar curativo conforme orientação do médico ou enfermeiro

Administrar medicamento

Auxiliar nos cuidados de higiene.

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Aula 05 – Complicações Obstétricas


Prenhez ectópica

É qualquer gestação localizada fora da cavidade uterina. Pode ocorrer em tubas


uterinas, abdome, ovário e outras localizações do útero.

Fatores pré-disponentes:

Aderência de tuba uterina

Salpingite

Anomalias congênitas

Prenhez ectópica prévia

Uso de DIU

Abortos induzidos

Sinais e sintomas:

Dor abdominal

Sangramento vaginal diferente de menstruação

Náuseas, vômitos ou desmaio

Tratamento:

Cirúrgico através da retirada do concepto.

Cuidados de enfermagem:

Aferir sinais vitais

Preparo pré-operatório

Observar e anotar volume e aspecto de sangramento

Observar, anotar e comunicar queixas álgicas

Administração de medicamentos

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Aborto

É ainterrupção da gravidez, de forma natural ou provocada, antes da obtenção da


viabilidade fetal (20 semanas ou 500g).

Causas:

Normalmente desconhecida, mas 50% são originadas de anomalias cromossomiais.

Estado nutricional da gestante deficitário

Doença viral na gestante (rubéola, toxoplasmose, etc.)

Uso de drogas lícitas e ilícitas

Alteração de maturação de espermatozóide ou óvulo

Sinais e sintomas:

Dor abdominal em forma de cólica

Dor lombar

Sangramento vaginal

Complicações:

Hemorragia

Infecção uterina

Septicemia

Cuidados de enfermagem:

Aferir sinais vitais

Avaliar o volume e coloração do sangramento

Observar, no sangramento, presença de membranas ou restos fetais

Preparo pré-operatório, se necessário

Preparo para exames de imagem, se necessário.

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Aula 06 – Patologias Ginecológicas


Câncer de Mama

O câncer de mama é provavelmente o mais temido pelas mulheres, devido à sua alta
freqüência e, sobretudo pelos seus efeitos psicológicos, que afetam a percepção da sexualidade
e a própria imagem pessoal. Ele é relativamente raro antes dos 35 anos de idade, mas acima
desta faixa etária sua incidência cresce rápida e progressivamente.

Este tipo de câncer representa nos países ocidentais uma das principais causas de
morte em mulheres. As estatísticas indicam o aumento de sua freqüência tantos nos países
desenvolvidos quanto nos países em desenvolvimento. No Brasil, o câncer de mama é o que
mais causa mortes entre as mulheres. De acordo com a Estimativa de Incidência de Câncer no
Brasil para 2006, o câncer de mama será o segundo mais incidente, com 48.930 casos.

Sintomas:

Os sintomas do câncer de mama palpável são o nódulo ou tumor no seio,


acompanhado ou não de dor mamária. Podem surgir alterações na pele que recobre a mama,
como abaulamentos ou retrações ou um aspecto semelhante a casca de uma laranja. Podem
também surgir nódulos palpáveis na axila.

Fatores de Risco:

História familiar é um importante fator de risco para o câncer de mama,


especialmente se um ou mais parentes de primeiro grau (mãe ou irmã) foram acometidas antes
dos 50 anos de idade. Entretanto, o câncer de mama de caráter familiar corresponde a
aproximadamente 10% do total de casos de cânceres de mama. A idade constitui um outro
importante fator de risco, havendo um aumento rápido da incidência com o aumento da idade. A
menarca precoce (idade da primeira menstruação), a menopausa tardia (instalada após os 50
anos de idade), a ocorrência da primeira gravidez após os 30 anos e a nuliparidade (não ter tido
filhos), constituem também fatores de risco para o câncer de mama.

Ainda é controvertida a associação do uso de contraceptivos orais com o aumento do


risco para o câncer de mama, apontando para certos subgrupos de mulheres como as que
usaram contraceptivos orais de dosagens elevadas de estrogênio, as que fizeram uso da
medicação por longo período e as que usaram anticoncepcional em idade precoce, antes da
primeira gravidez.

A ingestão regular de álcool, mesmo que em quantidade moderada, é identificada


como fator de risco para o câncer de mama, assim como a exposição a radiações ionizantes em
idade inferior a 35 anos.

Detecção Precoce

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As formas mais eficazes para detecção precoce do câncer de mama são o exame
clínico da mama e a mamografia.

O Exame Clínico das Mamas (ECM)

Quando realizado por um médico ou enfermeira treinados, pode detectar tumor de até
1 (um) centímetro, se superficial. O Exame Clínico das Mamas deve ser realizado conforme as
recomendações técnicas do Consenso para Controle do Câncer de Mama.

A sensibilidade do ECM varia de 57% a 83% em mulheres com idade entre 50 e 59


anos, e em torno de 71% nas que estão entre 40 e 49 anos. A especificidade varia de 88% a
96% em mulheres com idade entre 50 e 59 e entre 71% a 84% nas que estão entre 40 e 49
anos.

A Mamografia

A mamografia é a radiografia da mama que permite a detecção precoce do câncer,


por ser capaz de mostrar lesões em fase inicial, muito pequenas (de milímetros).

É realizada em um aparelho de raio X apropriado, chamado mamógrafo. Nele, a


mama é comprimida de forma a fornecer melhores imagens, e, portanto, melhor capacidade de
diagnóstico. O desconforto provocado é discreto e suportável.

Estudos sobre a efetividade da mamografia sempre utilizam o exame clínico como


exame adicional, o que torna difícil distinguir a sensibilidade do método como estratégia isolada
de rastreamento.

A sensibilidade varia de 46% a 88% e depende de fatores tais como: tamanho e


localização da lesão, densidade do tecido mamário (mulheres mais jovens apresentam mamas
mais densas), qualidade dos recursos técnicos e habilidade de interpretação do radiologista. A
especificidade varia entre 82%, e 99% e é igualmente dependente da qualidade do exame.

O Auto-Exame das Mamas

As evidências científicas sugerem que o auto-exame das mamas não é eficiente para o
rastreamento e não contribui para a redução da mortalidade por câncer de mama. Além disso, o
auto-exame das mamas traz consigo conseqüências negativas, como aumento do número de
biópsias de lesões benignas, falsa sensação de segurança nos exames falsamente negativos e
impacto psicológico negativo nos exames falsamente positivos.

Portanto, o exame das mamas realizado pela própria mulher não substitui o exame
físico realizado por profissional de saúde (médico ou enfermeiro) qualificado para essa
atividade.

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CÂNCER DE COLO DO ÚTERO

O câncer de colo de útero se inicia no colo uterino da mulher, que é a parte do útero
que fica no fundo da vagina. O útero é o órgão que envolve o bebê durante a gravidez e ao
nascer de parto vaginal, o bebê passa pelo canal central do colo uterino.

Este tipo de câncer costuma apresentar crescimento lento. Durante vários anos,
células da superfície do colo do útero se tornam anormais. No início, estas anormalidades ainda
não se caracterizam como um câncer e são denominadas displasias. Porém algumas dessas
alterações ou displasias podem dar início a uma série de alterações que podem levar ao
aparecimento do câncer de colo de útero.

Algumas displasias se curam espontaneamente, sem tratamento, mas sendo algumas


pré-cancerosas, todas necessitam de atenção para evitar o aparecimento do câncer. Geralmente
o tecido displásico pode ser retirado ou destruído sem atingir tecidos saudáveis, mas em alguns
casos, a histerectomia (retirada total do útero) pode ser necessária. A decisão do tratamento da
displasia depende de alguns pontos:

Tamanho da lesão e quais tipos de alterações ocorreram nas células


Se a mulher planeja ter filhos no futuro.
A idade da mulher
A saúde geral da mulher
A preferência pessoal da mulher e do seu médico

Se células pré-cancerosas se transformam em células verdadeiramente tumorais e se


espalham mais profundamente no colo uterino ou outros órgãos e tecidos, a doença é chamada
de câncer de colo uterino ou cervical (vindo da palavra cérvix, outro sinônimo para colo de
útero).

O câncer cervical está dividido em dois tipos principais, baseados no tipo de célula do
qual o câncer se originou:

Carcinoma de células escamosas - representa de 85% a 90% de todos os casos


Adenocarcinomas - cerca de 10%
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Mortalidade

Ainda é a terceira causa de morte por câncer em mulheres no Brasil, com 3.300 óbitos
estimados anualmente. Em São Paulo, perfaz 5,9% dos óbitos femininos por câncer; se forem
somadas as mortes atribuídas a todos os cânceres do útero, chega-se a 1.233 óbitos (10,2% do
total).

Fatores de risco

Os fatores de riscos aumentam as chances do aparecimento do câncer do colo de


útero nas mulheres. Alguns destes fatores estão relacionados ao estilo de vida.

O fator de risco mais importante é a infecção pelo papilomavírus humano, o HPV. O


HPV é transmitido de uma pessoa a outra através de relação sexual. O risco de adquirir HPV está
aumentada quando:

Se inicia atividade sexual muito jovem


A mulher tem muitos parceiros (ou tem relações com um homem que teve muitas
parceiras)

A mulher que tem relações sexuais com homem que apresente verrugas no pênis ou
outra doença sexualmente transmissível também apresenta maiores chances de desenvolver
câncer de colo uterino.

A Infecção por HIV (o vírus da AIDS) também constitui um fator de risco. Uma mulher
HIV positiva possui um sistema imunológico menos capaz de lutar para eliminar cânceres
iniciais.

Mulheres fumantes têm duas vezes mais chance de câncer de colo do que as não-
fumantes.

Outros fatores de risco estão relacionados á circunstâncias fora do controle da mulher:

Mulheres com sistema imunológico suprimidos devido ao uso de corticóides sistêmicos,


transplantes ou terapias para outros tumores ou AIDS.
Mulheres de baixo nível sócio-econômico têm maiores riscos, provavelmente por não
fazerem exames preventivos regulares.
Meninas menores que 15 anos tem baixo risco deste tipo de tumor. O risco aumenta dos
20 aos 35 anos. Acima de 40 anos as mulheres ainda têm riscos e devem continuar fazendo
Papanicolau regularmente.

Sinais de alerta

A maioria das mulheres não apresenta qualquer sinal ou sintoma na fase de displasia
ou no câncer de colo inicial. Os sintomas aparecem quando o câncer invade outros tecidos ou
órgãos.

Abaixo estão listados alguns sinais e sintomas possíveis de displasia ou câncer


cervical:

Pequenos sangramentos fora do período menstrual


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Menstruação mais longa e volumosa que o usual.


Sangramento após relação sexual ou ducha vaginal ou exame vaginal.
Dor durante a relação
Sangramento após a menopausa
Aumento de secreção vaginal

Diagnóstico precoce

O exame ginecológico regular é o melhor método para o diagnóstico precoce. Toda


mulher sexualmente ativa deve realizar os exames preventivos de acordo com o calendário
estabelecido pelo seu médico (a cada 1 a 3 anos).

Se o medico percebe alterações no colo de útero durante o exame ginecológico e no


Papanicolaou, ele pode tratar como infecção e depois repetir mais uma vez o exame após o
tratamento.

Se o exame continuar alterado, uma colposcopia será feita para checar o colo uterino,
procurando áreas suspeitas. O colposcópio é o instrumento que é inserido na vagina para o
exame. Este exame não é doloroso e não apresenta qualquer efeito colateral. O colposcópio dá
uma visão aumentada e iluminada dos tecidos da vagina e colo de útero.

O próximo passo pode ser a realização de uma biópsia. A biópsia é um pequeno


fragmento retirado de áreas suspeitas para exame microscópico. Se a lesão for pequena, o
medico poderá tentar retirá-la totalmente durante a biópsia.

Se a biópsia confirma câncer de colo uterino, o paciente pode ser encaminhado para
um especialista para tratamento. O especialista poderá pedir e fazer exames adicionais para
avaliar se o câncer está além do colo de útero.

Tratamento

Dentre os tratamentos mais comuns para o câncer de colo de útero estão a cirurgia e
a radioterapia, mas a quimioterapia e a terapia biológica também são usadas em alguns casos.
O tipo de tratamento que o doente receberá depende do estadio da doença, tamanho do tumor e
fatores pessoais como idade de desejo de filhos no futuro.

Sobrevivência

A taxa média de sobrevida de um ano das pacientes com tumor de colo uterino é de
89%. A taxa de sobrevida em 5 anos é de 71% (dados americanos).

A chance de sobrevida em 5 anos, em casos iniciais é de praticamente 100%. Para


tumores localizados, essa taxa chega a 90%. Para o tumor já invasivo, vai de 10 até 50%,
dependendo do grau de infiltração.

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Aula 07 – Patologias Ginecológicas


Síndrome do ovário policístico

Hoje, quase todas as mulheres são submetidas ao exame de ultra-som


ginecológico em alguma fase da vida. Esse procedimento permitiu identificar vários cistos
nos ovários em 20% a 30% delas. São os ovários policísticos.

Na maior parte dos casos, porém, esses cistos não têm nenhuma importância
fisiológica, não modificam nada no corpo da mulher. Entretanto, ao redor de 10% deles, os
ovários policísticos estão associados a outros sintomas, principalmente a alterações
menstruais, geralmente a longos intervalos, às vezes até de meses, entre dois ciclos
menstruais.

Os ovários policísticos podem estar associados, ainda, ao aparecimento de pêlos


no corpo, de acne e da obesidade. É esse conjunto de manifestações que caracteriza a
síndrome dos ovários policísticos.

O ovário policístico é constituído por tecido normal, embora possua pequenos


cistos, em geral ao redor de dez.

Menopausa

Menopausa é a parada de funcionamento dos ovários.Ou seja, os ovários deixam de


produzir os hormônios estrógeno e progesterona.

Não é uma doença, é apenas um estágio na vida da mulher. A principal característica


da menopausa é a parada das menstruações.

No entanto em muitas mulheres a menopausa se anuncia por irregularidades


menstruais, menstruações mais escassas, hemorragias, menstruações mais ou menos
freqüentes.

Não existe idade predeterminada para a menopausa. Geralmente ocorre entre os 45 e


os 55 anos, no entanto pode ocorrer a partir dos 40 anos sem que isto seja um problema.

Não há relação entre a primeira menstruação e a idade da menopausa nem tão pouco
existe relação entre a idade familiar da menopausa e a da paciente.

Sintomas da Menopausa

Se bem que em algumas mulheres não sintam nada durante o período da menopausa,
a maioria poderá sentir alguns sintomas:

Ondas de calor

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Suores noturnos

Insônia

Menor desejo sexual

Irritabilidade

Depressão

Ressecamento vaginal

Dor durante o ato sexual

Diminuição da atenção e memória

Causa dos sintomas

O estrogênio é o hormônio básico da mulher. Sua produção começa na adolescência,


quando é responsável pelo aparecimento dos sinais sexuais secundários na mulher, e vai até a
menopausa.

A falta de estrogênio causa as ondas de calor ou fogachos em aproximadamente 75 a


80 % das mulheres.

O estrogênio também é responsável pela textura da pele feminina e pela distribuição


de gordura. Sua falta causará a diminuição do brilho da pele e uma distribuição de gordura mais
masculina, ou seja, na barriga.

É a falta de estrogênio que causa a secura vaginal que acaba por afetar o desejo
sexual pois transforma as relações em algo desagradável e doloroso.

O estrogênio também é relacionado ao equilíbrio entre as gorduras no sangue,


colesterol e hdl-colesterol. Estudos mostram que as mulheres na menopausa têm uma chance
muito maior de sofrerem ataques cardíacos ou doenças cardio-vasculares.

Uma outra alteração importante na saúde da mulher pela falta de estrogênio é a


irritabilidade e a depressão. O estrogênio está associado a sentimentos de alta estima e a falta
dele pode causar depressão em graus variados.

Por último o estrogênio é responsável pela fixação do cálcio nos ossos. Após a
menopausa grande parte das mulheres passará a perder o cálcio dos ossos, doença chamada
osteoporose, responsável por fraturas e por grande perda na qualidade de vida da mulher.
Estudos recentes têm associado à falta de estrogênio ao Mal de Alzheimer, perda total da
memória.

Tratamento da Menopausa

Terapia Hormonal

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Se o que falta na menopausa é o estrógeno nada mais lógico que a base do


tratamento seja a reposição hormonal com o estrógeno.

Em mulheres que ainda tem o útero é importante associar a progesterona para


proteger contra o risco de câncer do endométrio.

Mas o mais importante hoje é que o tratamento deve ser individualizado. Médico e
paciente devem discutir todas as vantagens e riscos dos diversos tipos de terapia existentes e
chegar a um consenso sobre o que fazer.

Vantagens do tratamento

Redução do Risco de Osteoporose.

Redução dos Riscos de Doenças Cárdio-vasculares.#

Melhora da Depressão.

Melhora da Atividade Sexual.

Melhora da Memória com possível prevenção da Doença de Alzheimer.

Desvantagens

Custo do Tratamento.

Tratamento Prolongado.

Volta da Menstruação em algumas mulheres.

Agravamento da possibilidade de Câncer de Mama em mulheres suscetíveis.

Infecção Urinária

A mulher é mais susceptível a infecção urinária, por sua própria constituição


anatômica (uretra mais curta). A proximidade da região vulvar e perineal,os hábitos de higiene,
as relações sexuais, traumatismos da uretra,a gravidez, o climatério(devido ao
hipoestrogenismo),a menopausa,o diabetes,os cálculos renais são fatores predisponentes.

A incidência de infecção urinária é mais freqüente, na mulher na época de período


reprodutivo (gravidez) Embora possa ocorrer desde a infância até a velhice.

Como principal fator etiológico temos : E. coli que é o patógeno responsável por 80%
das infecções urinárias. A ascensão das bactérias se faz por via ascendente, a partir da uretra,
embora se cite as vias hematogênica e linfática.

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A gravidez é um período da vida da mulher, onde há diminuição da imunidade celular


daí a maior incidência de infecções urinarias na grávida, devido a estase urinária associado com
a atuação relaxante da progesterona.Estima-se que 15% das grávidas são susceptíveis a um
quadro de infecção urinária.

Repercussões:

Maior número de partos prematuros, abortamentos, infecção ovular.

Quadro clínico apresentado pela paciente:

Febre
Disúria
Ardência a micção.
Polaciúria dor lombar, dor pélvica.

Nos exames de laboratório será constatado:

Na cultura de urina+ antibiograma: 100.000 col/ml

Sumário de urina: presença de hematúria (excluir contaminação por sangue menstrual) .

Infeccção urinária de repetição:

Neste quadro a paciente apresenta 3 ou mais infecções urinárias, durante 12


meses. A reiinfecção é resultante de microrganismo na flora do períneo.

Cuidados básicos para a mulher:

Esvaziar a bexiga após o ato sexual.


Higiene anal antero-posterior.
Aumentar a ingestão hídrica.
Não reter o ato miccional

Investigação Clinica:

A ultra-sonografia deve ser solicitada em casos de infecções urinárias recorrentes


na gravidez para descartar, patologias renais. Fora do período gestacional outros exames
devem ser solicitados: urografia excretora, cistografia, tomografia, ressonância etc. para
investigação clínica

Tratamento:

Existe condutas para tratamento de 3 dias, 7 dias 10 dias , 4 semana ou


mais,dependendo da gravidade da infecção .O seu médico é quem decidirá a conduta
terapêutica e métodos de investigação.

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Miomas

Miomas são os tumores benignos (não cancerosos) mais comuns do


trato genital feminino. Eles também são conhecidos como fibromas, fibromiomas
ou leiomiomas. Desenvolvem-se na parede muscular do útero. Embora nem
sempre causem sintomas, seu tamanho e localização podem causar problemas em
algumas mulheres, como por exemplo, sangramento ginecológico importante e
dor em baixo ventre.

As causas exatas do aparecimento dos miomas não são bem


estabelecidas, mas os pesquisadores acreditam que haja tanto uma predisposição
genética quanto uma maior sensibilidade à estimulação hormonal (principalmente
estrogênio) nas mulheres que apresentam miomas. Algumas mulheres que podem
ter esta predisposição desenvolvem fatores que permitem que estes cresçam sob
a influência dos hormônios femininos. Isto explicaria porque certos grupos étnicos
e familiares são mais propensos a ter miomas.

Os miomas variam muito em tamanho. Em alguns casos eles podem


causar um crescimento acentuado do útero, simulando uma gravidez de até 5 ou
6 meses. Na maioria dos casos os miomas são múltiplos.

Os miomas podem se localizar em diversas partes do útero. Existem,


basicamente, 4 tipos de mioma:

1- Subserosos: aparecem e se desenvolvem abaixo da camada (serosa) externa


do útero e se expandem através desta, dando ao útero uma aparência nodular.
Tipicamente não afetam o fluxo menstrual, mas podem causar dores em baixo
ventre, na região lombar e sensação de pressão no abdômen. Este mioma pode
desenvolver uma haste ou pedículo, tornando-o difícil de distinguir de um tumor
ovariano na ultra-sonografia.
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2-Intramurais: desenvolvem-se na parede do útero e se expandem para dentro,


aumentando o tamanho do útero. É o tipo mais comum de mioma. Podem causar
sangramento menstrual intenso e dores no baixo ventre e na região lombar e/ou
sensação de pressão generalizada em baixo ventre, de que muitas mulheres se
queixam.

3-Submucosos: estão justamente abaixo do revestimento interno do útero


(endométrio). É o tipo menos comum de mioma, mas o que pode causar mais
problemas. Mesmo um pequeno mioma submucoso pode causar sangramento
ginecológico maciço.

4-Pediculados: são os miomas que inicialmente crescem como subserosos e se


destacam parcialmente do útero, ficando a ele ligado apenas por uma pequena
porção de tecido chamado pedículo. Podem ser confundidos na ultra-sonografia
com tumores ovarianos.

Sintomas

A maioria dos miomas não causam sintomas – apenas 10 à 20% das


mulheres que têm miomas necessitarão de tratamento. Dependendo de sua
localização,tamanho e quantidade, a mulher pode apresentar os seguintes
sintomas:

Períodos menstruais prolongados e com fluxo aumentado, sangramento fora de


época, algumas vezes com coágulos, podendo levar à anemia. Este é o sintoma mais
freqüentemente associado aos miomas.

Aumento de intensidade das cólicas menstruais.

Dor em baixo ventre, ou mais precisamente, sensação de pressão ou desconforto


causado pelo tamanho e peso dos miomas que pressionam as estruturas adjacentes.

Dor na região lombar, flanco ou pernas (os miomas podem pressionar os nervos
que inervam o baixo ventre e as pernas).

Dor durante o ato sexual.

Pressão no sistema urinário, o que tipicamente resulta no aumento da freqüência


da micção, principalmente à noite.

Pressão no intestino grosso, levando à prisão de ventre e retenção de gases.

Aumento do volume abdominal que pode ser mal interpretado como ganho
progressivo de peso.

Predisposição
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Miomas são tumores muito comuns. O número de mulheres que têm mioma
aumenta com a idade até a menopausa, quando então eles regridem pela falta de
estímulo hormonal. Aproximadamente 20% das mulheres entre a 2ª e 3ª décadas de
vida apresentam miomas, 30% entre a 3ª e 4ª décadas, e 40% entre a 4ª e 5ª décadas.
De 20 à 40% das mulheres com 35 anos ou mais, têm miomas de tamanho significativo.

Mulheres negras apresentam risco maior de desenvolver miomas: 50% delas


podem ter miomas de tamanho significativo. Não se sabe ao certo o porque, embora
pareça haver um fator genético desempenhando papel importante.

Embora os miomas possam aparecer na mulher aos 20 anos, a maioria das


mulheres não apresenta sintomas até os 30-40 anos. Os médicos não são capazes de
prever se um mioma vai crescer ou causar sintomas.

Os miomas podem crescer acentuadamente durante a gravidez, o que parece


ser devido ao aumento dos níveis hormonais. Após a gestação, geralmente os miomas
retornam ao seu tamanho anterior.

Os miomas tipicamente melhoram após a menopausa quando os níveis


hormonais caem bastante, embora isto nem sempre ocorra.

Diagnóstico

Geralmente os miomas são detectados primeiro durante um exame


ginecológico, quando o médico percebe o aumento do tamanho do útero.

A presença dos miomas é então confirmada por uma ultra-sonografia


abdominal. Este é um exame indolor no qual o médico move um instrumento (transdutor)
parecido com um "mouse" sobre a superfície abdominal. Ondas de som são transmitidas
através da pele e permitem ao médico "ver" o tamanho, forma e textura do útero. Uma
imagem é exibida numa tela de computador à medida que o médico realiza a ultra-
sonografia. Quando a intenção é apenas a realização da histerectomia (cirurgia de
retirada do útero) em nosso serviço consideramos este exame suficiente.

Para as pacientes que desejam preservar seus úteros e são candidatas a uma
embolização, a uma miomectomia ou para saber se podemos apenas manter os miomas
sob observação realizamos uma ressonância magnética de pelve, exame igualmente
indolor e que fornece um diagnóstico mais preciso.

Finalmente, a vídeo-histeroscopia diagnóstica é uma excelente opção,


principalmente para avaliar a presença de miomas submucosos. Um finíssimo tubo (3
mm de diâmetro), ligado a uma microcâmera de televisão, é introduzido através da
vagina e do colo uterino até o útero, permitindo ao médico visualizar seu interior e colher
amostras de tecido para análise. Este procedimento é realizado pelo ginecologista e pode
ser feito até mesmo no consultório sob anestesia local.

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Displasia Mamária

O termo displasia mamária encerra uma grande variedade de condições clínicas e


histopatológicas, cujas principais manifestações são a mastalgia e graus variados de
espessamento do parênquima mamário. A classificação das doenças benignas da mama, onde se
inclui a displasia mamária, tem sido objeto de numerosos estudos. Apresenta ampla sinonímia,
como mastopatia fibrocística, mastopatia crônica cística, alterações fibrocísticas, mastopatia
funcional.

Diagnóstico:

É baseado nos dados de anamnese, propedêutica física e subsidiária, quando esta se


fizer necessária. É importante ressaltar que, na maioria dos casos, inspira-se apenas na
sintomatologia característica e na propedêutica incruenta. Os métodos invasivos (punção,
biópsia, exérese de nódulo ou setor) são indicados naqueles casos em que é imperioso o
diagnóstico diferencial com o carcinoma. Dor, tumor e fluxo papilar constituem a tríade
sintomática da mastopatia fibrocística.

Tratamento:

Devemos lembrar que após excluir doença maligna ou inflamatória o tratamento é


puramente sintomático. Nesse sentido, a terapia mais importante é o esclarecimento para a
paciente de que esta não é portadora de doença maligna ou que predisponha ao carcinoma. A
terapêutica é baseada principalmente na orientação verbal e psicoterapia de apoio. Em casos
selecionados pode-se indicar terapia medicamentosa com uso de progesterona, diurético,
tamoxifeno, bromoergocriptina e danazol. A cirurgia é praticada em casos excepcionais. Em
adição à vitamina E, mostrou aliviar os sintomas da displasia mamária na maioria das mulheres
e causou a regressão em algumas. O mecanismo é desconhecido.

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Aula 08 – Patologias Ginecológicas/


Laboratório

Osteoporose

A osteoporose é a diminuição da massa óssea. O osso é um tecido vivo que se renova


com mais intensidade nas primeiras décadas da vida, sendo que, a partir dos 30 anos, o quadro
se inverte e a absorção de osso passa a ser maior que a formação. As mulheres chegam a
perder 50% de toda a sua massa óssea, enquanto os homens perdem cerca de 25%. A falta de
atividade física ou a pouca ingestão de cálcio na infância e na adolescência aumentam a
fragilidade do osso e o risco de desenvolver a doença.

Um dos grandes problemas da osteoporose é que ela, por si só, não apresenta
sintomas. A maior parte das pessoas descobre que tem a doença por causa das dores
provocadas pelas fraturas, principalmente no fêmur, no punho e nas vértebras. Elas se tornam
muito mais comuns por causa do enfraquecimento dos ossos. O diagnóstico pode ser feito
através de exames laboratoriais e da densitometria óssea.

Nas mulheres, em grande parte das vezes, o déficit de estrogênio que ocorre na
menopausa é o principal responsável pelo aparecimento da doença. Em casos aparentemente
sem explicação, pode haver uma predisposição genética, no caso da pessoa pertencer à raça
branca ou asiática ou ter parentes próximos com osteoporose. Há casos, passíveis de reversão,
nos quais o desenvolvimento da doença está relacionado com o estilo de vida, bebida, fumo,
alimentação e prática de exercícios físicos.

Algumas providências devem ser tomadas para prevenção da doença. No caso das
mulheres, assim que chega a menopausa, o ideal é procurar o ginecologista para verificar se há
necessidade de reposição hormonal, com estrogênio. Geralmente, a alimentação rica em cálcio,
presente no leite e em seus derivados, também é importante. Além disso, uma providência que
não se refere especificamente à prevenção da osteoporose, mas das fraturas, é evitar, a partir
dos 50 ou 60 anos, ter em casa pisos escorregadios ou tapetes soltos.

O tratamento difere de acordo com o tipo de osteoporose. No caso da pós-


menopausa, ele é feito, como já foi citado, com reposição de estrogênio. Em outros tipos, o
tratamento pode ser realizado com reposição de calcitonina, que é um outro hormônio, com
alendronato de sódio, que é um estimulador da formação óssea, ou com cálcio.

Quanto à atividade física, ela é importante como prevenção e como tratamento,


principalmente os exercícios com carga, que são absolutamente essenciais para a saúde dos
ossos. Durante a atividade física, com a contração da musculatura, ocorre deformação do osso.
Quanto maior o estímulo, maior a deformação. O osso interpreta esta deformação como um
estímulo à formação. Os ossos assim se adaptam à sobrecarga mecânica. A intensidade da carga
é mais importante na formação da massa óssea do que a duração do estímulo.

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Aula 09 – Laboratório

ula 06 – patologias ginecológicas


Aula 10 – Avaliação

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