Resumo URO

Anatomia e semiologia urológica

Sistema urinário e sistema reprodutor masculino
Rim
Ureteres
Adrenais
Anatomia do sistema reprodutor masculino
Próstata
Pênis
Testículos
Litíase urinária
Hiperplasia glandular prostática benigna

Anatomia e semiologia urológica

Sistema urinário e sistema reprodutor

masculino
Relação anatômica dos rins com os intestinos

Rins: Retroperitoniais

Veia cava e Aorta também são retroperitoniais

Altura de L1 e L2

Importante para acesso cirúrgico

Lombotomia

A artéria renal é posterior À veia renal

Rim
função: Filtração

Córtex renal

Resumo URO 1
 Medula- “parte oca”

Onde formam-se as pedras

Irrigação

A. renal → A. segmentar → A. Interlobar → A. arqeuada → A.

interlobular → A. aferente → Glomérulo

Em cirurgia deve-se primeiro clampear a artéria

Acesso cirurgico: Lombotomia

Quase não é mais feita

Planos: Músculo oblíquo externo, M. oblíquo interno, M. transverso

Hoje a maioria dos procedimentos são realizados por laparoscopia

Ureteres
Estreitamentos anatômicos- Onde tem mais chance de obstrução por pedra

1- Junção uretero-piélica (JUP)

2- Cruzamento com vasos ilíacos
3- Junção uretero-vesical (JUV)

Nas mulheres- cruzamento com artéria uterina (problemas de ligar o ureter ao invés
da artéria)

Bainha de Waldeyer

Sistema anti-refluxo- Túnel submucoso do ureter na bexiga

Adrenais
Pedículos vasculares e topografia

Aqui o sistema VENOSO é o mais importante (mais calibroso)

Clampeia primeiro a veia renal

Lado direito- a veia desemboca na veia cava

Resumo URO 2
 Maior fluxo

Lado esquerdo: a veia desemboca na veia renal

Em espelho com a veia gonadal

Anatomia do sistema reprodutor masculino

Próstata
Produção do líquido seminal

Hiperplasia benigna- Zona anterior (contato com a uretra)

Câncer:

70% na zona periférica

Resumo URO 3
 Esfíncteres de musculatura lisa

Interno: Só musculo liso

Externo

Componente intrínseco- liso

Componente extrínseco: Estriado

A maior parte do líquido seminal é produzido pelas vesículas seminais

Pênis

Resumo URO 4
Resumo URO 5
 Comunicação entre os corpos cavernosos

Testículos
Músculo cremaster

Túnicas vaginais- Visceral e vaginal

Hidrocele: Parietal não faz a absorção do líquido produzido pela visceral

Varicocele

Dilatação das veias da região escrotal

Quase sempre do lado esquerdo

Veia gonadal desemboca na veia renal→ Sistema de maior pressão

A veia gonadal direita desemboca na veia cava

Drenagem linfática

Metástases por câncer de testículo geralmente são em retroperitônio

Litíase urinária
A composição dos cálculos são: oxalato de cálcio (60%); oxalato de cálcio e fosfato de
cálcio (11,4%); ácido úrico (10,1% - (radiotransparente); estruvita (9,3% - infecção);
fosfato de cálcio (8,9%); cistina (0,7%). Os de oxalato de cálcio podem ser
monohidratado (duro) ou dihidratado (mole).

Resistência a litrotripsia:
• Alta: oxalato de cálcio (monohidratado); oxalato de cálcio e fosfato de cálcio; fosfato
de cálcio;
• Baixa: oxalato de cálcio (dihidratado); ácido úrico; estruvita; cistina.

Define-se como hipercalciúria a calciúria >4 mg/Kg/dia (250-300 mg/dia). Pode ser
idiopática, primária ou secundária. A hipercalciúria idiopática abrange 10% dos casos.
Tem herança poligênica.
A hipercalciúria secundária envolve hipertireoidismo, intoxicação por vitamina D,

Resumo URO 6
 imobilização e sarcoidose. Por sua vez, a hipercalciúria primária envolve problemas
com o metabolismo do cálcio:
• Absortiva:
o Por aumento da absorção de cálcio.
Tratar com tiazídicos (elimina mais cálcio).
o Dieta rica em cálcio. T
ratar com diminuição de cálcio e sódio da dieta.
o Fosfatúria: diminuição plasmática e aumento da vitamina D. Comum em países com
muita ingestão de carboidratos.
Tratar com ortofosfatos;
• Reabsortivas: impregnação do cálcio no osso. Como no hiperpareotireoidismo
primário (1- 5%),
tratar com paratireoidectomia;

Renal: reabsorção tubular do cálcio diminuída, sendo uma das causas o excesso de
sódio na alimentação. Tratar com tiazidicos.

A hiperoxalúria acontece quando temos oxalúria maior que 40 mg/dia. Pode ser do
tipo primária, intestinal ou dietética. A forma intestinal é a mais importante, ocorrendo
em doenças que fazem trânsito intestinal rápido, como síndromes diarreicas e cirurgia
bariátrica que dificultam a quelação do oxalato pelo cálcio. Também pode ocorrer
redução da flora do oxalobacter. Em relação ao tratamento, é administrado citrato de
potássio e dieta pobre em cálcio (quanto menos cálcio absorve mais o oxalato).

A
hipocitratúria é definida como citratúria <550mg/dia em mulheres e <450mg/dia em
homens (severa se <220 mg/dia). Dentre as causas temos paciente com acidose
tubular renal, que faz muito exercícios físicos ou que come muita proteína animal vive
em acidose lática. Isso diminui o citrato plasmático (tampão), levado ao aumento da
reabsorção tubular e a oxidação mitocondrial de citratos. Isso diminui excreção renal de
citratos e aumenta o cálcio livre na urina (que se liga ao oxalato). Também pode ocorrer
aumento do cálcio livre “cristalização e agregação”. Cálculos na hipocitratúria têm fator
etiológico único em 10% e fator associado em 50%. Tratamento com citrato de potássio
30-120 mEq/dia.

Resumo URO 7
 Sobre a
hiperuricosúria, pode ser definida como uricosúria >750 mg/dia na mulher ou 800
mg/dia no homem. Lembrando que esses cálculos são amarelo-ouro e
radiotransparentes. A hiperuricosúria
é responsável pelos cálculos de ácido úrico e por 13% dos cálculos de oxalato de
cálcio (nucleação heterogênea). Necessidade pH urinário ácido para formação de
cálculo (solúvel em pH alto). O pH ácido normalmente está presente nos períodos de
jejum, sendo que após as refeições é que é carreado o ácido úrico (“maré alcalina pós-
prandial”). Pode ser primária ou associada à gota em 25-40%.
O tratamento envolve citrato de potássio, dieta e/ou alopurinol para alcalinizar a urina.

A
cistinúria ocorre quando há > 250mg/dia de cistina na urina. Incidência é baixa (1-2%),
geralmente ocorrendo por um distúrbio autossômico recessivo do transporte dos
aminoácidos. Tem início da
sintomatologia aos 20-30 anos. Também precisa de pH urinário ácido para a formação
de cálculos. Diagnóstico com cistinúria e análise do cálculo.
O tratamento é feito com hidratação e alcalinização
urinária; D penicilamina ou Thiola (alfamercaptopropionilglicina) que transforma a
cistina em um sulfeto mais solúvel (pouco usado no nosso meio). A litotripsia
extracorpórea é pouco eficaz.

Por sua vez, a

estruvita ocorre quando o cálculo é resultante de infecção, geralmente levando a
formação de cálculos coraliformes. Representa 10-15% dos cálculos e é mais frequente
em mulheres
(M3:1H). Urina com cheiro forte. É o cálculo com maior morbi mortalidade. A bactéria
faz nucleação heterogênea. Além disso ela produz urease, que aumenta o pH (fosfato
amoníaco magnesiano que
forma cálculo) e produz amônia (que junta com ácido úrico formando urato de amônia
litogênico).
O tratamento consiste em tratar a ITU e retirar todo o cálculo. Inibidor da urease (ácido
acetohidroxâmico – Lithostat®) pode ser usado, mas não é muito disponível no Brasil

Resumo URO 8
 Epidemiologia

A litíase urinária possui maior incidência entre 20 e 50 anos de idade

Com maior prevalência nos homens (2-3:1)

Acometendo 10% a 20% da população.

Possui distribuição geográfica mundial.

Há maior prevalência em brancos do que negros.

Em metade dos acometidos, há recorrência de 50% em até 10 anos.

Há uma herança de predisposição familiar (40%).

Fatores de Risco

Dieta (sal, proteínas, derivados lácteos, purinas, líquidos)

Resumo URO 9
 Fatores ambientais (clima, profissão, nível socioeconômico, atividades físicas);

Fatores genéticos familiares;

Fatores metabólicos (renais, sistêmicos, idiopático).

Patogênese da Nefrolitíase

Ocorre por supersaturação urinária, que pode ocorrer por um aumento da

concentração de sais
insolúveis e/ou baixo volume urinário.

Com a supersaturação, os sais precipitam e podem se agregar em cristais.

Há mecanismos de compensação (inibidores) e mecanismos promotores da

supersaturação
urinária.

O citrato, magnésio e glicoproteínas são inibidores da supersaturação, enquanto o

excesso de
solutos e diminuição de ingestão de líquidos são promotores.

Na nefrolitíase, há um desbalanço entre estes fatores.

Fatores favorecedores da cristalização:

Metabólicos:

Hipercalciúria

Hiperoxalúria

Hiperuricosúria

Cistinúria

Hipocitratúria

Hipomagnesiúria;

Físicos:

pH urinário

supersaturação

infecção;

Resumo URO 10
 Anatômicos:

Anomalias congênitas ou adquiridas que favoreçam a estase urinária;

Composição

A maioria (80%) dos cálculos são compostos por cálcio.

Do total, 71% são compostos por oxalato de cálcio;

10% por fosfato de cálcio;

10% por estruvita;

8% por ácido úrico; e

1% por cistina.

Etiopatogenia

Supersaturação -> Precipitação -> Cristalização -> Agregação -> Microlitos ->
Cálculo

Placas de Randal

Tipos de Cálculos

Cálculos de Hipercalciúria

A hipercalciúria corresponde a níveis de cálcio urinário de >250mg/dia.

Pode ser por causas:

Absortivas: Nas causas absortivas, há uma alteração na absorção

intestinal de cálcio, como nas doenças disabsortivas do TGI.

Renais: As causas renais correspondem a 10% dos casos, os cálculos

ocorrem por um defeito tubular na reabsorção do cálcio, que podem
ocorrer em situações de ATR, acidose metabólica, uso de
glicocorticoides, forma idiopática, displasias.

Reabsortivas: As causas reabsortivas estão relacionadas à maior

reabsorção óssea e hipercalcemia, que podem ocorrer no
Hiperparatireoidismo Primário, em Neoplasias, embolização,

Leucemia.

Idiopático: Ainda, pode ser de causa idiopática (20%)

Resumo URO 11
 Tratamento da Hipercalciúria

Se a causa for absortiva, é tratado com adequação de dieta, fosfato de

celulose e diuréticos tiazídicos.

Se a causa for renal, é tratado com Diuréticos Tiazídicos e citrato de

potássio.

Se a causa for reabsortiva, se for HPT primário (mais comum), o único

tratamento é cirúrgico, com paratireoidectomia.

O Citrato é utilizado principalmente em casos em que há Acidose

Metabólica (ácido cítrico é convertido em citrato, alcalinizando a urina).

Cálculos de Hiperoxalúria

A hiperoxalúria ocorre quando há >5mg/dia de oxalato na urina.

Pode ocorrer por causas:

Endógenas (primária, defeito enzimático) ou

Secundária (absortiva, aporte oral, aumento de absorção na Doença de

Crohn e outras doenças disabsortivas.

Tratamento da hiperoxalúria:

Tratado com adequação de dieta (diminuição de consumo de espinafre,

rúcula, chocolate, chá), uso de cálcio e magnésio orais, uso de citrato
de potássio.

Cálculos de Hiprocitatúria

A hipocitratúria ocorre quando há <320mg/dia de citrato na urina.

O Citrato é um mecanismo inibidor da supersaturação de sais na urina.

A hipocitratúria pode ocorrer na acidose, ATR, diarreia crônica, dietas

hiperproteicas, hipocalemia, idiopática.

Tratamento da hipocitratúria:

Tratado com citrato de potássio, 30-180mEg/dia.

Cálculos de Hiperuricosúria

A hiperuricosúria ocorre quando há >750-800mg/dia de ácido úrico na urina.

Resumo URO 12
 A hiperuricosúria faz cálculos radiotransparentes na TAC (não aparecem no
raio-x) que precipitam em pH ácido.

Ocorre por uma alteração no metabolismo das purinas, como na acidose,

dietas hiperproteicas, doenças mieloproliferativas, diarreias crônicas.

Tratamento da hiperuricosúria

Tratado com Alopurinol, citrato de potássio, bicarbonato de sódio e

adequações de dieta.

Cálculos de Cistinúria

Os cálculos de cistinúria ocorrem quando há >400mg/dia de Cistina na

urina.

São cálculos radiopacos. Ocorre quando há alteração no transporte e

reabsorção tubular de aminoácidos COLA (doença autossômica recessiva)

Tratamento da cistinúria

Tratado com adequações de dieta (evitar Metionina) e alcalinização da

urina com citrato de potássio ou bicarbonato de sódio.

Cálculos de Infecção - Estruvita

São cálculos formados por Fosfato-amoníaco-magnesiano (FAM), que

precipitam em pH alcalino (>7,2).

Ocorrem em infecções por patógenos produtores de Urease.

São radiopacos e formam cálculos coraliformes.

Tratamento do estruvita

Tratado com antibióticos, Vitamina C (acidifica a urina) e ácido

acetohidroxâmico (inibidor da urease).
Diagnóstico e Investigação

Quadro Clínico

As cólicas renais cursam com dor lombar em cólica, irradiada ao longo do

trajeto do trato urinário (geralmente descendente; se ascendente, pedra está
na JUV), dor progressiva e paroxística, náuseas, vômitos, palidez e Disúria.

Resumo URO 13
 Os cálculos podem ser de litíase urinária, coágulos, restos teciduais (necrose
de tumores),
estenoses, fungus balls.

Exame físico:

Dor à palpação renal ou do trajeto do ureter.

Manobra de Giordano positiva.

Pode haver Hematúria, porém geralmente é microscópica.

Pode ter febre, se associada à infecção (obstrução pelo cálculo faz estase
urinária, propiciando infecções).

Diagnóstico diferencial:

Causas de dor abdominal aguda:

Apendicite
Cólica biliar
Pancreatite aguda
Cólica intestinal
Pielonefrite aguda
Lombalgias.

Avaliação Laboratorial

Parcial de urina tipo I (principalmente leucocitúria e hematúria)

Cultura com antibiograma se sinais de infecção

Urina de 24 horas (cálcio, ácido úrico, oxalato, cistina, fósforo, citrato,

magnésio)

Dosagem sérica de cálcio, fósforo, ácido úrico e PTH

Hemograma, Creatinina , PCR

Protocolo de abdome agudo para diferencial

Cálculos: Análise cristalográfica por difração de raios-x e espectroscopia por

infravermelho.

Exames de Imagem

Resumo URO 14
 Cerca de 90% dos cálculos são radiopacos na radiografia simples de abdome
(RUB – rim, ureter e bexiga), exceto os cálculos de cistina e ácido úrico.

Entretanto, a maioria dos cálculos são pequenos, assim, se não houver

preparo intestinal para a radiografia, não são visíveis.

Pode também ser feita ultrassonografia das vias urinárias e tomografia

helicoidal.

A USG é bastante disponível e de fácil realização porém tem baixa

sensibilidade para litíases <5mm e para litíase ureteral.

A Tomografia é o padrão-ouro para diagnóstico de litíase urinária, com

sensibilidade de 95-98% e especificidade de 96-100%, podendo fazer
diagnóstico diferencial com alterações extra-urinárias.

Permite avaliar as características do cálculo, como volume, densidade (UH),

localização,
associação a dilatações do trato urinário, distância pele-cálculo. Pode ser feita
reconstrução 3D (Urotomografia).

A conduta diagnóstica inicial consiste na realização de ultrassonografia das

vias urinárias e radiografia de abdome, pelo baixo custo, alta disponibilidade e
baixo risco. Na dúvida diagnóstica, é feita tomografia sem contraste.

O plano terapêutico deve incluir uma urotomografia.

Tratamento

O tratamento pode ser:

Clínico observacional ou Intervencionista

Para a cólica renal, podem ser feitos AINEs (Cetoprofeno, Cetorolaco,

Diclofenaco) e
analgésicos convencionais (Dipirona, Paracetamol) como primeira linha; como
segunda linha, podem ser usados analgésicos opioides (Tramadol,
Meperidina).

Se suspeita de infecção, é feito antibioticoterapia e se considera a internação.

O seguimento é feito com controle da imagem a cada 15-30 dias, controle da

dor, controle de ITU e controle da obstrução.

Resumo URO 15
 Situações especiais:

Na gestação, evitar Codeína no 1º trimestre e AINEs no 3º trimestre.

Em idosos com disfunção renal, evitar AINEs.

Deve-se ter atenção às comorbidades: Diabetes Mellitus, Hipertensão

Arterial Sistêmica
(HAS) e Obesidade.

Tratamento Intervencionista

Está indicado em casos de:

Complicações graves (ITU, anúria, sepse)

Dor persistente

Cálculos >5mm

Impactação >4-6 semanas no seguimento

Obstrução acentuada e/ou progressiva

Pacientes monorrenos

Rim previamente doente.

O tratamento cirúrgico pode ser feito por abordagens:

Convencional

Laparoscópica

Endourologia

Assim, nas abordagens convencional e laparoscópica, há a nefrolitotomia ou a

pielolitotomia.

Ainda, há as opções de nefrolitotripsia percutânea, litotripsia intracorpórea e

Litotripsia Extracorpórea (LECO).

Cirurgia convencional:

Indicada para 2% dos casos, em que há cálculos complexos, associação com

anomalias do
trato urinário ou falha de outros tratamentos.

Resumo URO 16
 Consiste na nefrolitotomia ou na pielolitotomia.

Nefrolitotripsia percutânea

Indicado para:

Cálculos renais >2cm

Falha e contraindicações da LECO

Cálculos coraliformes

Anormalidades da via excretora e

Cálculos múltiplos.

Contraindicado para pacientes com distúrbios de coagulação.

Litotripsia extracorpórea (LECO)

Está contraindicado para:

Cálculos duros (>1.000 UH na TC)

Obstrução distal

Coagulopatias

Obesidade mórbida

Infecção urinária

Gravidez

Indicado para:

Cálculos renais <2cm

Cálculos ureterais <1cm

A depender das condições físicas e clínicas do paciente

Complicações

Infecção urinária

Hidronefrose

Pionefrose

Sepse

Resumo URO 17
 Perda de função renal.

Cálculos de Ureter e Bexiga e Cálculo de ureter

Pode ser tratado de forma clínica expectante, cateterismo ureteral,

ureterolitotomia aberta/laparoscópica, litotripsia extracorpórea, ureteroscopia.

Cálculos <1cm são indicados para LECO ou ureterolitotripsia; >1cm para

ureterolitotripsia.

Cálculo de bexiga:

Cistolitotomia cirúrgica, cistolitotomia endoscópica, litotripsia extracorpórea.

Profilaxia

Medidas gerais de hidratação (diurese >2L/dia)

Atividade física

Dieta normal de Cálcio (Ca)

Dieta com diminuição de proteína animal

Evitar excesso de Sódio (Na) (<4g/dia)

Unidades Hounsfield
"Nos últimos anos, o uso de tomografia computadorizada (TC) helicoidal sem contraste
em
pacientes com pedras no sistema urinário aumentou. As unidades de Hounsfield (UH),
um
parâmetro gerado a partir da TC padrão, estão relacionadas à densidade da pedra ou
estrutura de interesse. Sir Godfrey Newbold Hounsfield foi o primeiro a introduzir o
princípio para quantificar a quantidade de raios-X que passam ou são absorvidos pelos
tecidos, e desenvolveu a escala de radiodensidade resultante. As imagens de TC são
compostas por pixels, cada um dos quais tem um valor de escala de cinza de 1 (preto)
a 256 (branco). Este valor corresponde à quantidade de raios-X que passam pela
estrutura, e pode ser medido e expresso em unidades de Hounsfield (UH). Desde
então, as UH têm sido usadas para avaliar e quantificar tecidos e fluidos. Quando a
radiodensidade da água é definida como 0, a gordura tem uma UH negativa, e o
sangue e outros tecidos têm uma UH positiva. Usando este método, é possível

Resumo URO 18
 diferenciar 256 tons de cinza que são indistinguíveis a olho nu. As UH também podem
ser usadas para avaliar a densidade de TC das pedras do sistema urinário. Nos últimos
anos, isso se tornou uma ferramenta diagnóstica importante, não apenas para prever o
tipo de pedra, mas também para determinar o modo de tratamento apropriado. ""

Hiperplasia glandular prostática benigna

A próstata tem cerca de 20g no adulto jovem, sendo 70% glandular e 30%
fibromuscular. Correspondendo ao órgão humano mais susceptível a tumores.
Possui participação no ejaculado liberando zinco, ácido cítrico, fosfatase ácida
prostática, antígeno prostático específico (PSA) e outros.
Tem como divisão a zona de transição, zona periférica e zona central. Na zona de
transição existem as glândulas periuretrais, local onde se origina a hiperplasia.

O câncer, por sua vez, costuma afetar a cápsula prostática ou zona periférica
O quadro clínico possui as seguintes manifestações (LUTS – sintomas de trato urinário
inferior):
• Esvaziamento (obstrutivo): jato urinário fraco (60%); intermitência (45%); micção
incompleta (45%); gotejamento terminal (45%); hesitação (41%); disúria (38%);
• Armazenamento (irritativos): polaciúria (71%); nictúria (41%); urgência (41%);
urgeincontinência (28%) pelo aumento de receptores adrenérgicos;
• Impacto na qualidade de vida: impacto na saúde física, mental, atividades diárias
restringidas, sono prejudicado e função sexual prejudicada

Diagnóstico

O escore de sintomas (IPSS) indica impacto na qualidade de vida, sendo que

deve responder 7 questões em relação aos últimos 30 dias, dando de 0 a 5
para cada pergunta.

Se a soma de pontos der de 0-7 é um LUTS discreto, de 8-19 LUTS moderado

e de 20-35 LUTS severo.

Não usado no dia a dia, mas sim nos estudos científicos: ??

1. Quantas vezes ficou com a sensação de não esvaziar a bexiga após urinar;

2. Quantas vezes tem de urinar novamente antes de 2 horas;

Resumo URO 19
 3. Quantas vezes teve o fluxo interrompido várias vezes enquanto urinava;

4. Quantas vezes teve dificuldade para controlar ou evitar a micção;

5. Quantas vezes teve o jato urinário fraco;

6. Quantas vezes teve que fazer fora para iniciar micção;

7. Quantas vezes teve que levantar à noite para urinar.

O exame digital da próstata permite avaliar tamanho, peso, consistência (firme,

elástica), superfície lisa, indolor, simetria e limites precisos. No paciente com câncer de
próstata, todos esses parâmetros podem estar alterados.
O parcial de urina envolve pesquisa de hematúria e sinais de infecção do trato
genitourinário.
O antígeno prostático específico (PSA) não pode ser empregado como único
parâmetro, porque além de aumentar por outros fatores em 20-25% dos pacientes,
pode ser normal mesmo se a pessoa possui hiperplasia prostática benigna. Não
esquecendo de ajustar os valores de referência de acordo com a idade do paciente.
O ultrassom é abdominal, já que o transretal não tem utilidade (exceto em biópsia).
Não permite diferenciar câncer de próstata de hiperplasia.
A fluxometria calcula quanto urina em unidade de tempo. Normal >15ml/s, sendo que
indica obstrução quando está <10 ml/s. Se der entre 10-15 ml/s usar outros dados para
avaliação. Bem como, o resíduo urinário é normal se estiver <50 ml ou <10% do
volume inicial. Feito com ultrassom, vendo o volume da bexiga cheia e depois o da
bexiga vazia.
A urodinâmica a avalia a pressão de contração do detrusor, pressão de contração do
esfíncter urinário e outros. Realizada através de uma sonda no reto e outra na uretra.
Além disso, vê pressão de fluxo urinário. Pouco feita atualmente, as vezes usada
quando há suspeita de estenose de uretra.

A uretrocistografia é realizada com injeção de contraste pela uretra, pode mostrar

alguma obstrução ao nível da uretra.
A uretrocistoscopia permite visualização da uretra obstruída.

Diagnóstico diferencial:

Resumo URO 20
 câncer de próstata;

prostatite crônica;

estreitamento uretral;

cálculo vesical;

câncer de bexiga;

infecções urinárias (ITU e prostatites);

bexiga neurogênica.

Tratamento

tem por objetivo aliviar LUTS; reduzir a obstrução; promover o esvaziamento

vesical; reverter uma possível insuficiência renal; prevenir deterioração vesical;
prevenir hematúria, ITU e retenção urinária.

Indicado para todos os sintomáticos com escore entre 8-20

As opções são:

Observação clínica:

empregada apenas em casos de sintomas leves (IPSS ≤8) e trato

urinário íntegro.

Avaliação anual com PSA, urinálise, creatinina, toque retal e ultrassom

S/N

Medicamentos

IPSS moderado a severo (> 9)

α- bloqueadores

fazem bloqueio não seletivo e seletivo do receptor α1-adrenérgico

na bexiga (diminuindo reflexos de micção) e na próstata
(diminuição da obstrução).

Efeito apenas enquanto tomar o medicamento, por isso é

importante o uso continuado pelo paciente.

Promovem relaxamento do tônus do músculo liso do estroma

prostático e do colo vesical; relaxamento do músculo liso da

Resumo URO 21
 bexiga; ação central.

Promove uma melhora rápida do fluxo urinário; redução dos

sintomas irritativos; pequenos efeitos sobre a função sexual.

Podem gerar fadiga, hipotensão e sintomas sexuais (ejaculação

retrógrada)

Prazosim: tratamento de hipertensão arterial nos anos 1970. Não

usada atualmente;
Doxazosin (1995): causa um pouco mais de hipotensão que tasulosin;
Tansulosin (1997): primeiro agente uroseletivo para tratamento da
hiperplasia prostática. Trata-se de um agonista α-1 seletivos desses
receptores, agindo sobre o colo vesical.

inibidores da 5 α-redutase

Geram diminuição da produção de DHT, diminuindo o volume

prostático (usado em pacientes com próstata grande).

Tratamento a longo prazo (leva algumas semanas para fazer

efeito)

Geram redução do volume prostático; melhora dos sintomas;

reduz risco de retenção urinária; reduz necessidade de cirurgia.

Podem levar a diminuição de libido e ejaculado, além de disfunção

erétil.

Durasterina (inibe da 5 α-redutase 1 e 2)

Finasterida (bloqueia só uma via, estando disponível no SUS).

terapia combinada: (α-bloqueadores + inibidores da 5 α-redutase),

Cirurgia

Reservado para poucos casos, após refratariedade ao tratamento

clínico.

Indicações absolutas em episódios recorrentes de retenção urinária;

repercussão sobre o trato urinário

ITU de repetição

Resumo URO 22
 ≥ 3 em 1 ano ou 2 no semestre.

Hidronefrose bilateral

Retenção urinária de repetição

Laboratoriais- hematúria

Litíase vesical

💡 Ele falou que essas indicações caem na prova

Ablação ou vaporização à laser (Holmium): destruição do tecido pelo

calor do laser, causando retração;

Ressecção transuretral da próstata (RTU): mais utilizado, feito em

próstata de até 80-100g. É feito uma raspagem do tecido com cautério
via uretra (depois reepitelização). Padrão ouro atualmente;

Prostatectomia aberta (PTV): quando a próstata está muito grande.

Acesso transvesical, retirando a zona de transição.

Câncer de próstata

O câncer de próstata pode ter origem na zona periférica (70%), na zona de

transição (20%), central ou anterior (10%). Como é mais comum na zona
periférica tem-se a importância do toque retal, pois é o local mais superficial
e acessível pelo exame.

Apesar de ser um câncer muito frequente a letalidade não é tão alta

Fatores de risco:
ter mais de 45 anos, pois 95% dos casos estão nesta
faixa etária.

Ocorre menos em orientais e índios.

Resumo URO 23
 parente de primeiro grau (pai ou irmão) tenha CA de próstata, o risco
aumenta 2,8x.

Cerca de 10% dos tumores de próstata são familiares – cromossomo 1

(q24-25) e 17.

Dietas com muita gordura animal podem aumentar o colesterol,

estimulando a produção de testosterona (acelera o crescimento).

andrógenos,

tabagismo;

gorduras poli-insaturadas,

carnes vermelhas,

obesidade

vasectomia (não comprovado);

Fatores protetores:
vitamina D/cálcio;

atividade sexual;

ejaculação;

estrógenos;

vinho (não comprovado)

Rastreamento:
As diretrizes de rastreamento de câncer de próstata no Brasil em 2023
incluem as seguintes recomendações:

1. Recomendações Governamentais: O governo brasileiro desaconselha

o rastreamento de PSA na população masculina, independentemente
da idade. Contudo, a Sociedade de Urologia recomenda o rastreamento
a partir dos 50 anos para determinados homens e aqueles com 75 anos
ou mais, desde que tenham uma expectativa de vida superior a 10 anos
(Lima et al., 2021).

Resumo URO 24
 2. Prevenção do Câncer de Próstata: Recomenda-se a prevenção do
câncer de próstata a partir dos 45 anos para homens com histórico
familiar da doença e a partir dos 65 anos para outros homens (Sousa et
al., 2020).

3. Detecção em Homens Idosos: O rastreamento de câncer de próstata

em homens com mais de 70 anos pode ser relevante no Brasil, devido à
maior prevalência e à maior probabilidade de doença de alto risco
nessa faixa etária (Mori et al., 2020).

4. Qualidade do Cuidado: A qualidade do cuidado do câncer de próstata

no Brasil é considerada boa em comparação com as diretrizes do NICE,
embora as necessidades de saúde mental dos pacientes não estejam
sendo atendidas (Patel et al., 2019).

5. Impacto da Pandemia de Covid-19: A pandemia de Covid-19 levou a

uma diminuição de 27,23% nas biópsias de próstata e a uma
diminuição de 27,32% nos diagnósticos de câncer de próstata no
Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil (Kieling et al., 2022).

6. Recomendações Distintas entre Órgãos Reguladores e Sociedades

Urológicas: As recomendações para o rastreamento do câncer de
próstata no Brasil são distintas entre órgãos reguladores e sociedades
urológicas (Tourinho-Barbosa, Pompeo, & Glina, 2016).

Portanto, as diretrizes de 2023 no Brasil para o rastreamento do câncer de

próstata enfatizam uma abordagem personalizada, considerando a idade,
histórico familiar, expectativa de vida e riscos associados.

Patologia
95% são adenocarcinomas acinar prostático.

Um ácino normal sofre displasia (inicialmente leve e depois severa),

levando a uma neoplasia intraepitelial prostática (PIN) de alto grau,
que evolui para carcinoma invasor.

Neoplasia intraepitelial prostática (PIN): não é câncer, mas sim

uma displasia de alto grau ou neoplasia não invasora. Costuma
aparecer na biópsia o acometimento periférico da glândula pelo

Resumo URO 25
 tumor. Fazer PSA e toque retal e repetir biópsia em um ano.
Apenas 20% progride para câncer prostático;

Proliferação atípica de pequenos ácinos (ASAP): suspeita de

CA de próstata. Faltam critérios para fechar o diagnóstico de
câncer. Fazer imuno-histoquímica, PSA e toque retal. Repetir
biópsia em 3-6 meses. Cerca de 50% progride para câncer
prostático.

Padrão histológico de Gleason

É uma classificação de arranjo estrutural da neoplasia, pois é um

tumor muito heterogêneo para definir padrões celulares.

Foram determinados padrões de 1 a 5. A partir dos padrões

encontrados é feito o escore de Gleason onde soma-se os padrões
mais prevalentes (primário e secundário – ex. padrão 3 e 5 dão um
escore 8).

Com isso pode-se determinar o prognóstico em baixo grau (2-6),

intermediário (7) ou alto grau (8-10).

Antígeno prostático específico (PSA)

É um marcador prostático (ou tumoral) com valor de diagnóstico,

estadiamento e seguimento.

Resumo URO 26
 Pode ser encontrado normalmente no sêmen (odor), urina de obesos e
sangue (não é habitual). Glicoproteína que deixa o sêmen liquefeito,
estando presente também em outros órgãos, mas na prática é próstata
especifico.

Está elevado em câncer de próstata em 80% dos casos, hiperplasia

benigna prostática volumosa, retenção urinária, ITU, prostatite,
manipulações prostáticas (esperar 2-3 dias após o toque pra dosar) e
ejaculação.

Diminuído com uso de finasterida (usado em alguns casos de calvice) e

dutasterida.

Variações com a idade:

40-49 anos <2,5 ng/ml;

50-59 anos <3,5 ng/ml;

60-69 anos <4,5

ng/ml;

70-79 anos <6,5 ng/ml.

Cerca de 95% dos tumores de próstata são confinados quando

PSA<10ng/ml;

Variações com o volume prostático: a densidade é o PSA sobre volume

prostático, devendo ser <0,15.

O PSA esperado é igual o volume prostático dividido por 15;

Cinética: velocidade pode aumentar até 0,75 ng/ml/ano. Primeira

alteração no câncer de próstata;

Especificidade: relação PSA livre (não ligada à proteínas

plasmáticas)/total (sintetizado) superior a 0,20 (20%) na hiperplasia;
PSA livre/total <0,10 (10%) no câncer prostático.

Há muitos intermediários da molécula de PSA, sendo que boa parte

dessas moléculas se ligam as proteínas transportadoras, deixando
livres no plasma as moléculas de PSA.

Resumo URO 27
 Quadro clínico
normalmente é assintomático

sintomas manifestam-se mais tardiamente e nos casos mais graves.

Podem haver sintomas do trato urinário baixo na fase de enchimento

(irritativos), tais como:

nictúria,

polaciúria,

disúria,

tenesmo

urgência.

Sintomas obstrutivos, como:

jato urinário fraco

dificuldade ao urinar

hesitação

intermitência.

Hematúria ou uretrorragia são pouco frequentes.

Hemospermia é raro.

As dores ósseas podem acontecer nas

metástases

Diagnóstico
pode ser feito através do PSA (80% dos diagnósticos) e toque retal (20-
30% dos diagnósticos).

Associando-se PSA + toque retal pode-se atingir os índices de

diagnóstico de ~80- 85%, especialmente em indivíduos com PSA mais
baixo.

Sempre repetir o PSA caso dê alterado.

Resumo URO 28
 Fazer ultrassom e biópsia (12 punções), para análise histológica, em
todos os casos de toque e/ou PSA alterado.

Estadiamento com cintilografia óssea (paciente com dor óssea e

PSA>20) ou raio-x para visualizar metástases; também pode fazer
tomografia ou ressonância magnética para avaliação de linfonodos
(PSA>20, Gleason >8 e doença extensa no TR).

A ressonância multiparamétrica consegue avaliação locorregional e

diagnóstico.

Caso necessário pode ser feito PET PSMA, que usa um marcador para
membrana da célula prostática. É um exame caro. Toque retal e
estadiamento pode ter correspondência:

Toque retal (TR): avaliar superfície e consistência. Tamanho e

limites. Sensibilidade. Presença de nodulações;

Estadiamento clínico: definição de tratamento. Usar Gleason, PSA,

TR, biópsia e RNM;

Estadiamento patológico: definição prognóstica e

anatomopatológico da peça cirúrgica.

Risco:

Resumo URO 29
 Metástases

podem ocorrer por contiguidade (órgãos adjacentes);

drenagem venosa (ossos pélvicos, coluna, costelas);

linfática (gânglios pélvicos e para-aortico).

A mais frequente é a metástase pela drenagem venosa, fazendo

predominantemente lesões ósseas blásticas (como câncer de mama).

Tratamentos
tratamento do câncer localizado T1 ou 2, sem linfonodos positivos ou
metástase.

Pode-se fazer vigilância ativa se doença de baixo risco ou

prostatectomia radical com radioterapia na intermediária e alto grau.

vigilância ativa

Resumo URO 30
 evitar o tratamento de tumores indolentes e prorrogar o
tratamento na progressão.

Indicado quando a expectativa de vida <10-15 anos, idosos, CA

de baixo risco ou baixo grau (Gleason <6).

Fazer PSA e toque retal a cada 3-6 meses. Biópsia anualmente.

50- 60% mantém a vigilância ativa em 10 anos.

Cerca de 30% dos achados são desfavoráveis na peça

cirúrgica.

Prostatecomia radical: doença localizada de risco intermediário e

alto. Reduz chance de progressão local e metástase.

Prostatovesiculectomia e linfadenectomia obturadora por

cirurgia aberta, laparoscópica ou robótica.

Tem como complicação incontinência urinária (5- 10%) e

impotência sexual (40-80%), motivos de não se fazer a cirurgia
em todos, especialmente em pacientes mais idosos. Recaída
bioquímica do PSA (presença de células prostáticas viáveis) é
quando >0,2 (doença clínica em 5-7 anos);

Radioterapia externa: doença localizada de risco intermediário e

alto. Por intensidade modulada (IMRT) ou guiada por imagem
(IGRT).

Tem como complicações incontinência urinária (<1%),

impotência sexual (40-70%), proctite e cistite actínica.

Leva a 50% de importância (início mais tardio) e 10-20% de

sintomas genito-urinátios e/ou gastrointestinais.

Recaída bioquímica do PSA (presença de células prostáticas

viáveis) é quando >1,0;

Braquiterapia: para doença localizada de baixo risco. Tem como

complicação incontinência urinária, impotência sexual, proctite e
cistite actínica. Atualmente em desuso;

Tratamento alternativo: HiFU e crioterapia.

Resumo URO 31
 Tratamento do tumor localmente avançado

sempre será de alto risco.

Fazer tratamento multimodal (juntos) com radioterapia e/ou

deprivação hormonal. é empregada com manutenção da
testosterona <50 ng/dl. Para atingir isso é feita castração, ablação
androgênia ou hormonioterapia.

Ablação androgênica: cirurgia (orquiectomia bilateral) ou

química (agonista RHLH que atua em hipotálamo e hipófise,
estrógenos).

Cerca de 50% sobrevivem 24 meses, porque as células

neoplásicas alcançam independência androgênica ao longo
do tempo;

Bloqueio da síntese de adrogênio nas adrenais: abiaterone;

Aniandrógenos: ciproterona, flutamida, bicalutamida e

enzaluamida;

Bloqueio adrenal: corticoides.

Tumores metastáticos

verificar se há linfonodo comprometido.

Fazer deprivação hormonal com ou sem antiandrógenos.

Pode-se usar inibidor da síntese hormonal, tais como docetaxel,

cabazitaxl, desosumab, alpharadim (Ra 223).

quimioterapia está em protocolos de estudos, utilizando mitoxantrona e

docetaxel.

O tratamento paliativo, por sua vez, depende das queixas dos

pacientes:
• Dor: radioterapia nas metástases ósseas;
• Obstrução: tunelização endoscópica do tumor/nefrostomia;
• Suportivo: analgésicos, AINH, corticoides e antidepressivos

Disfunção miccional

Resumo URO 32
 O termo disfunção miccional define a condição em que há falta de
coordenação entre o músculo da bexiga (detrusor) e da uretra.
A micção é um ato cognitvo comportamental que possui controle
neurológico complexo, integrando vários sistemas em diferentes níveis
(armazenamento, esvaziamento e controle adequado).
Saber se a pessoa tem uma doença neurológica ou não causando essas
disfunções, ou seja, uma disfunção miccional neuropática ou idiopática.

Atividade coordenada envolvendo:

bexiga (músculo liso e pouco músculo estriado),

uretra (músculo liso e estriado)

assoalho pélvico (músculo-estriado).

Conseguimos controlar apenas o assoalho pélvico e o esfíncter (por reflexo

o músculo detrusor relaxa ou contrai).

Ciclo:
bexiga vazia→ o tônus do assoalho pélvico e da uretra estão
aumentados, enquanto a bexiga está relaxada

acumulo de urina na bexiga (enchimento)→ distensão do fuso muscular

Essa informação vai por vias aferentes até a ponte.

A ponte manda um reflexo para inibir a contração do detrusor

(impedira micção) e manda informações para o tálamo.

O tálamo faz conexões com vários locais do cérebro

para processar essa informação – ex. lobo frontal “o que fazer com
a quantidade de urina que tem na bexiga?”; límbico “o quanto minha
bexiga cheia me incomoda?

Quando essas informações chegam ao córtex pode-se não urinar

ou urinar.

Se decidir não urinar o lobo frontal começa a via descendente,

contraindo assoalho pélvico (reflexamente estimulando o
relaxamento do detrusor). Isso ocorre várias vezes durante o

Resumo URO 33
 enchimento da bexiga, até que quando estiver perto da capacidade
máxima ocorre a urgência (evento fisiológico).

Se decidir urinar a via descendente estimula o relaxamento do

assoalho pélvico (reflexamente contraindo o detrusor). Isso esvazia
a bexiga ou diminui seu conteúdo a menos de 10%

inervação do trato urinário

ele possui inervação simpática e parassimpática,

receptor muscarínico M3 (contrai o detrusor),

receptor α1-adrenérgico (contrai capsula da próstata, estimula o

trígono e contrai o assoalho pélvico)

β3-adrenérdico (relaxa detrusor).

se tiver sintoma de armazenamento usa inibidores muscarínicos ou

agonistas β3-adrenérdico.

Se tiver problema no esvaziamento usar um bloqueador α1-adrenérgico

etiologia
alteração de sistema nervoso central;

lesões medulares responsáveis pela bexiga neurogênica

sintomas podem incluir:

incontinência por transbordamento, frequência, urgência,
incontinência e retenção

lesão lombossacra geralmente deixa detrusor e esfíncter relaxado.

Com isso a bexiga enche até transbordar, causando uma

incontinência paradoxal.

Pode causar refluxo vesicoureteral, lesão renal e pielonefrite se

a bexiga estiver infectada.

Tratamento:

Cateterismo vesical intermitente limpo: a bexiga enche

umas 4-6 vezes por dia, então tem que fazer sonda de

Resumo URO 34
 alívio 4-6 vezes por dia.

Trata-se de um cateterismo limpo (diferente do

procedimento asséptico do hospital). Se a própria
pessoa conseguir fazer é chamado autocateterismo

Usar sonda entre 10 e 12, considerando o diâmetro

médio da uretra de 12mm (evitar lesão).

lavar bem as mãos e a região genital antes do

procedimento.

Cistostomia: não usado pelo alto risco de infecção. Se

houver espasticidade pode ter hipertrofia do detrusor
mesmo com a bexiga drenada, encarcerando o ureter;

Sonda de demora: uso prolongado causa laceração e

estenose de uretra pelo balão. Pode gerar carcinoma de
bexiga e tem possibilidade de infecção;

Agonista seletivo dos receptores muscarínicos: betanecol.

Gera mais refluxo do que esvazia a bexiga, por isso não é
usado.

lesão cervical

o músculo detrusor e o esfíncter estão espásticos. Isso causa

refluxo, perda da função renal e óbito. Essas lesões são as que
mais causam dano ao trato urinário alto

Tratamento

transformar a bexiga em flácida (anticolinérgico) e passar a

sonda de alivio.

Reabilitação miccional envolve devolver o domínio sobre a

função miccional (armazenar e esvaziar por controle).

Ocasionalmente, há lesão torácica de T6 para cima,

possuindo padrão parecido com a lesão cervical.

Entretanto, lesões abaixo de T6 têm padrão mais parecido

com lesões lombossacras

Resumo URO 35
 lesões encefálicas

há prejuízo cognitivo comportamental.

pode ter todo o mecanismo funcionando, mas não consegue

gerenciar o processo

alterações no sistema nervoso periférico;

alterações uroteliais e miofasciais

síndrome da bexiga hiperativa

ocorre urgência miccional, com ou sem perda urinária, várias vezes ao
dia- tem urgência sem a bexiga estar na plenitude.

Essas pessoas tem fatores de crescimento neural aumentado, assim

como pessoas com esquizofrenia, depressão e outras doenças
psiquiátricas.

Não se sabe se essa síndrome é mesmo um problema na bexiga ou

uma manifestação visceral de um problema psiquiátrico.

avaliação das disfunções miccionais

deve-se entender qual momento do ciclo está prejudicado-
armazenamento, esvaziamento e controle adequado.

armazenamento depende do detrusor

o esvaziamento depende do trígono vesical e esfíncter

incontinência urinária

prevalência de 26% no período reprodutivo e 42% na pósmenopausa.

Muito mais frequente nas mulheres, embora nos homens prevaleça

uropatias obstrutivas.

Os fatores de risco e predisponentes incluem ser do sexo feminino;

história obstétrica; obesidade; idade avançada; sedentarismo; disfunção
gastrointestinal (obstipação); comorbidades (tosse crônica, esteroides);
estado hormonal; deficiência de colágeno.

Resumo URO 36
 A gravidez e o parto estão associados ao
aumento de incontinência urinária.

incontinência urinária aguda pode ser didaticamente classificada pelo

mnemônico DIAPERS (fraldas, em inglês).
• Delirium, dementia e diabetes
• Infection, inflamation;
• Atrophy of the vaginal tissues: na menopausa, a queda de estrogênio
diminui o coxim vascular e a mulher passa a perder urina;
• Pharmacology, psychologic;
• Excessive urine output;
• Restricted mobility;
• Stool impactation, sacral nerve root patology: obstipação extrema.

incontinência urinária por urgência (bexiga hiperativa)

ocorre perda urinária acompanhada ou imediatamente precedida de

urgência miccional. Geralmente tem causa fisiológica, podendo ter
relação com doença neurológica ou não (idiopática). Tratamento é
mais conservador (farmacológico).

incontinência urinaria de esforço

Resumo URO 37
 ocorre devido à perda urinária involuntária durante
esforço, espirro ou tosse. Provavelmente tem um defeito anatômico
que impede o fechamento da uretra. Justamente por isso o
tratamento envolve fortalecer a musculatura pélvica (cirurgia).

a incontinência urinária mista

consiste na perda urinária acompanhada ou imediatamente

precedida de urgência miccional e também aos esforços.
Tende-se a fazer um tratamento mais conservador, pois a
incontinência por esforço é mais gerenciável que a por
urgência.

incontinência urinaria por transbordamento (paradoxal).

Neste caso, ela acaba enchendo e transbordando.

paradoxo porque a paciente diz que perde urina, mas ela não
tem incontinência. Há um esvaziamento incompleto da bexiga

Resumo URO 38