Nefrolitiase

Caracterizada pela presença de cálculos no trato urinário,

poupando o parênquima renal.
Fatores de risco
Baixo volume urinário
Hipercalciúria
A hipercalciúria primária ou idiopática (normocalcêmica) é
tradicionalmente conceituada como excreção urinária de cálcio
maior que 4 mg/kg/dia ou até 300 mg/dia, no homem, e 250
mg/dia, na mulher.
Hiperoxalúria
A excreção normal de oxalato em indivíduos sadios varia entre
10 e 40 mg/dia.
Valores que excedam 40 a 45 mg/dia são considerados
hiperoxalúria clínica.
Hiperuricosúria
Pode ser conceituada como excreção urinária maior que 800
mg/dia para homens
e 750 mg/dia para mulheres.
infecção
fatores ambientais, como clima quente, o que favorece maior
perda de fluidos e maior chance de exposição à luz solar, com
maior síntese de vitamina D.
Obesidade e síndrome metabólica
Há predomínio de nefrolitíase entre os homens
A prevalência no sexo masculino diminui com a idade: a partir
da sexta década de vida, há uma queda na incidência de
nefrolitíase entre
os homens e, paralelamente, ocorre um aumento entre as
mulheres,
A história familiar é muito importante, sobretudo em pacientes
jovens,
pois determinados tipos de cálculo têm base genética, como a
cistinúria e
a hiperoxalúria primária.
A avaliação da ingestão hídrica e o inquérito alimentar podem
revelar

importantes fatores de risco, como baixa ingestão hídrica e

ingestão de ali-
mentos ricos em sódio, purinas e oxalato. Muitos pacientes
com ne&olitíase

são erroneamente instruídos a diminuir a ingestão de cálcio.

Dieta pobre
em cálcio associa-se a maior absorção intestinal de oxalato,
hiperoxalúria
e aumento no risco de cálculos de oxalato de cálcio.
Fisiopatologia
Resumidamente, pode-se admitir que a formação de cálculos se
dê pelo
 desequilíbrio entre a solubilidade e a precipitação de sais na
urina. Os rins têm
como função conservar água e excretar elementos de baixa
solubilidade,
principalmente sais de cálcio, durante condições variáveis de
clima, dieta e
atividade física. Quando a excreção de sais ou a conservação de
água aumenta,
cristais se formam, que, por sua vez, podem então crescer e se
agregar para
formar um cálculo.
Medicações
. Sulfato de indinavir (HIV)
Ingestão excessiva de vitaminas A e D, além do uso de triantereno, acetazolamida e
sulfadiazina, pode causar cristalúria e, eventualmente, nefrolitíase.

Cálculos
Os cálculos urinários pertencem ao grupo dos biominerais.
Diferentes
substâncias orgânicas e inorgânicas com estrutura cristalina ou
amorfa
são os principais constituintes dos cálculos. Apenas cerca de um
terço dos
cálculos tem composição monomineral.
De maneira geral, 97% dos cálculos localizam-se no parên-
quima renal, nas papilas, nos cálices, na pelve renal ou no
ureter. Apenas
3% dos cálculos urinários localizam-se na bexiga e na uretra.
A composição dos cálculos também é variada. O oxalato de
cálcio é o

constituinte mais comum, sendo considerado o principal

mineral do cál-
culo em pelo menos 65% dos casos.
Os cálculos formados por deposição de cálcio são os mais
comuns,
correspondendo a 70 a 80% dos casos. Na maioria das vezes,
compõem-se de
oxalato de cálcio e, eventualmente, em menos de 5% dos casos,
podem ser de
fosfato de cálcio (apatita ou brushita). Esses cálculos são
formados quando há
urina alcalina, que aumenta a supersaturação do fosfato,
podendo ser
encontrados na acidose tubular renal distal ou no
hiperparatireoidismo primário.
Em geral, os cálculos de cálcio são arredondados, radiodensos e
não costumam
apresentar aspecto coraliforme.
Cálculos de ácido úrico,
Podem ser puros ou abrigar quantidades variáveis de cálcio.
Caracteristicamente,
são radiotransparentes, não visíveis, portanto, à radiografia
simples de rins,
ureter e bexiga (RUB), e aparecem na urografia excretora como
falhas de
enchimento.
Cálculos de estruvita formados por fosfato amoníaco magnésio
Cálculos de cistina
Manifestações clínicas
Assintomático
Dor
Cólica ureteral. Caracteriza-se pelo início abrupto, com
períodos de intensificação, localiza-se em geral no flanco e só
melhora após a expulsão do cálculo.
Em geral, inicia-se com dor localizada na região lombar, no
flanco ou na fossa ilíaca, súbita, forte, geralmente unilateral,
em cólica, não aliviada com repouso ou posição, irradiada para
o trajeto ureteral, a região de bexiga e a genitália externa.
Náuseas e vômitos
Ao exame físico, notam-se frequentemente taquicardia,
palidez, sudorese, dor à palpação em região de ângulo
costovertebral e distensão abdominal leve, porém não
associada a sinais de irritação peritoneal.
A eliminação espontânea dos cálculos ocorre principalmente
naqueles com 5 mm ou menos.
Hematúria
Infecção do trato urinário ( ITU)
Ao favorecer obstrução e a estase no trato urinário, a
nefrolitíase representa causa importante de infecção do trato
urinário no adulto.
No caso dos cálculos coraliformes, presentes em cerca de 10%
dos pacientes com nefrolitíase, infecções repetidas favorecem o
crescimento do cálculo.
Diagnóstico
Na avaliação da cólica ureteral, a TC helicoidal é padrão de ouro
Anamnese
A avaliação ambulatorial do paciente com nefrolitíase também
visa avaliar os pacientes em relação ao risco de recorrência da
doença. Pacientes com episódio único e sem fatores de risco
podem ser submetidos à avaliação laboratorial simplificada.
Pacientes com episódios recorrentes ou aqueles com episódio
único, mas com fatores de risco (crianças, doenças sistêmi-
cas e medicações associadas à nefrolitíase), beneficiam-se de
avaliação laboratorial completa.
A avaliação mínima baseia-se na realização de urina 1, ureia,
creatinina, cálcio e ácido úrico.
Para os pacientes que não preenchem critério para baixo risco,
preconiza-
-se avaliação metabólica completa. De preferência, duas coletas
de urina em
momentos distintos deverão ser realizadas. A coleta de urina
deverá ser adiada

por pelo menos quatro semanas após quadro de cólica ureteral

ou após pro-
cedimento urológico, e nunca deverá ser realizada na vigência
de infecção do
trato urinário. Seguem as recomendações para avaliação
metabólica completa:

na amostra isolada de urina, urina 1, de preferência em jejum

de 12 ho-
ras, e pesquisa qualitativa de cistina;

na urina de 24 horas:

• quantificação do volume urinário;

• creatinina;
• cálcio· '
• oxalato· '
• citrato· '
• ácido úrico;
• opcionais: sódio, fósforo, magnésio, potássio, ureia;
na amostra de sangue:
• ureia;
• creatinina;
• gasometria venosa;
• cálcio·
•fósforo·
• ácido úrico.
A análise da urina de 24 horas também auxilia o médico na
condução
do caso. Volume urinário inferior a 2 L aumenta o risco de
recorrência.
Diagnóstico diferencial
O citrato urinário, conhecido inibidor da calculose renal,
normalmente tem valor superior a 300 mg/dia. Quando abaixo
desse valor, representa fator de risco para nefrolitíase. Nesse
caso, inicialmente deve-se excluir infecção urinária, fator de
consumo ''local'' do citrato urinário, resultando em valores
falsamente baixos deste composto na urina.
Tratamento
Fase aguda
anti-inflamatórios não hormonais (AINH) como primeira opção
no alívio da dor nos pacientes sem doença renal crônica.
Antiespasmódicos, como a escopolamina, também podem ser
associados.
Nos casos mais graves e/ou naqueles em que o uso de AINH
poderia resultar em piora da função renal, opioides
podem ser utilizados.
Nos casos refratários, a intervenção cirúrgica pode ser
necessária.
Além das medidas farmacológicas, cuidados como hidratação
e repouso também devem ser orientados.
A recomendação geral é
de ingestão diária de líquidos suficiente para manter débito
urinário de pelo menos 2 L/dia, de preferência com água ou
sucos de fruta ricos em citrato e em potássio, como o de
laranja. Embora o suco de uva também seja rico
em potássio, detectou-se maior prevalência de nefrolitíase
naqueles com
ingestão aumentada de suco de uva. Aparentemente, seu teor
de potássio
elevado é contrabalanceado pelo aumento da supersaturação
de oxalato de
cálcio, em virtude do conteúdo elevado de oxalato.
Pelo
exposto, recomenda-se que a ingestão diária de sódio não
exceda 3 g/dia
Dieta com teor proteico elevado, principalmente de origem
animal,

contribui para o agravamento da hiperuricosúria, hiperoxalúria,

hipoci-
tratúria e hipercalciúria.
Em suma, oxalato e cálcio devem
ser, de preferência, balanceados nas refeições.
Para pacientes com cálculos de oxalato, recomenda-se evitar
o consumo de vitamina e em quantidade superior a 1 g/dia.

Na ausência de infecção, obstrução ou

cólica ureteral grave, a terapia conservadora poderá ser
utilizada, pois a
maioria dos cálculos é espontaneamente eliminada, sobretudo
quando
menores que 5 mm e/ou quando localiza-se em ureter distal.
Consequentemente, o uso de terapia expulsiva farmacológica
(TEF), cálculos ureterais distais de até 1 cm e que preencham
critério para tratamento conservador (baixo risco de
complicações) podem se beneficiar
da TEF. Bloqueadores do receptor adrenérgico alfa-1, como a
tansulosina, na dose de 0,4 mg/dia, ou bloqueadores do canal
de cálcio, como a nifedipina de liberação lenta, na dose de 30
mg/dia, podem ser usados. Tais drogas têm
em comum a capacidade de relaxar a musculatura ureteral lisa.
O tempo
médio de uso sugerido varia de 10 a 28 dias e alguns autores
recomendam a
associação de antibioticoterapia profilática e, quando não
contraindicados,
corticoides (prednisona em doses de 20 a 30 mg/dia ou
equivalentes, como
o deflazacorte).
Farmacológico
Tratamento dos pacientes com hipercalciúria
Diuréticos tiazídicos diminuem o cálcio urinário, com queda da
supersaturação urinária de oxalato de cálcio e fosfato de cálcio.
A droga de escolha é a hidroclorotiazida, na dose de 25 mg/dia
Tratamento dos pacientes com hipocitratúria
Tratamento com substâncias alcalinizantes é método
comumente usado no tratamento da hipocitratúria. O agente
mais utilizado é o citrato de potássio, em dose que varia de 30 a
60 mEq/dia em adultos.
Tratamento dos pacientes com cálculos de ácido úrico
Os cálculos de ácido úrico formam-se em urina saturada de
ácido úrico.

As alterações metabólicas mais comuns são pH urinário baixo

associado
a volume urinário inferior a 2 L/dia.
em pacientes com hiperuricosúria reco-
menda-se o uso de alopurinol. Sua dose varia de 100 a 300
mg/dia. A droga

bloqueia a produção de ácido úrico, reduzindo a nucleação

heterogênea

do oxalato de cálcio com o ácido úrico e com o urato

monossódico.
Tratamento dos pacientes com hiperoxalúria entérica

A hiperoxalúria entérica é condição particularmente

problemática en-
contrada em pacientes com má absorção de gordura, Esses
pacientes, além de
hiperoxalúria, frequentemente apresentam hipocitratúria,
Para prevenir a recorrência de cálculos, é essencial reduzir a
hiperabsorção
de oxalato e corrigir os outros distúrbios metabólicos. Nesses
casos, pode-se
utilizar o citrato de potássio em combinação com a
suplementação de cálcio.
Cirurgia
As principais indicações de tratamento cirúrgico na nefrolitíase
são:

dor intratável;
dilatação de via excretora;
infecção urinária;
hematúria espoliante.
Litotripsia extracorpórea ( LECO)
Cirurgia percutânea
Ureteroscopia semirrígida e flexível
ITU
A infecção do trato urinário (ITU) compreende a colonização bacteriana da urina e a infecção
de várias estruturas que formam o aparelho urinário, desde a uretra até o parênquima renal.

A Escherichia coli uropatogênica (ECUP) permanece o patógeno mais frequentemente

As enterobacteriáceas originam-se da microbiota fecal, colonizam as regiões perineal, vaginal,

periuretral e uretral distal, e, facilitadas pela turbulência do jato urinário, localizam-se e
multiplicam-se na bexiga. A via ascendente é a forma mais comum de infecção.

Já nas crianças maiores, os sinais e sintomas de infecção baixa são mais específicos, como
disúria, polaciúria com pequeno volume de urina às micções, odor forte ou fétido, desconforto
suprapúbico, dor abdominal, em flanco (por paralisia ureteral pela toxina da bactéria Gram-
negativa), com pouca frequência hipertermia pouco elevada, raramente hematúria
macroscópica (muito comum na microscopia e tira reativa) e, por vezes, reaparecimento de
enurese.

Por vezes, os dados da história e do exame físico diferenciam essas infecções umas das outras,
já que ocorrem alterações locais nas vulvovaginites, com a presença ocasional de secreção
vaginal ou uretral. Infecções a vírus não causam leucocitúria, mais intensa na cistite que nas
outras condições, ou ela é mínima, tornando-se a hematúria não glomerular um dado
chamativo nas cistites virais, notadamente naquelas causadas por adenovírus. O diagnóstico
definitivo é dado pela cultura de urina nas cistites, com resultado negativo nas outras
condições.

A medicação empírica a ser considerada inclui nitrofurantoína, cefalexina, fosfomicina,

amoxicilina-clavulanato e sulfametoxazol-trimetoprima, se os testes de sensibilidade locais não
indicarem resistência superior a 20% a esse último medicamento. Com relação à duração do
tratamento, já está bem estabelecido que 3 dias são suficientes para a erradicação da
bacteriúria.