LITÍASE URINÁRIA

Epidemiologia, Etiologia,
Patogênese, e Tratamento
Clínico
MURILO JORDAO DE SÁ
R2 UROLOGIA
 Litíase Urinária - Epidemiologia

 Prevalência – ao longo da vida – 1 a 15%

 20 a 30% necessitarão de uma abordagem terapêutica
intervencionista

 Taxa de recorrência: 50 a 60% em 10 anos

 Elevação da incidência e prevalência

 Litíase Urinária - Epidemiologia

 Gênero
 Homem: 2 a 3x maior Atual: 1,2

 Raça/etnia
 brancos > hispânicos > asiáticos > afro-americanos

 Idade
 Pico entre 4ª e 6ª década. *início da menopausa
 Litíase Urinária - Epidemiologia

 Geografia
 Climas quentes, secos

 Clima
 Variação sazonal - perda de líquidos / vitamina D
 Litíase Urinária - Epidemiologia

 Ocupação
 Exposição ao calor / desidratação
 Baixo volume urinário / hipocitratúria

 Obesidade, Diabetes e Sd Metabólica

 Água
 Litíase Urinária - Etiologia
Composição dos cálculos

Wewelita / Wedelita
Fosfato de cálcio

Fosfato de amônio magnesiano

Litíase Urinária - Patogênese

vel
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 Litíase Urinária - Patogênese
 Nucleação
 Homogênea INIBIDORES
 Heterogênea Citrato (N, A)

 Crescimento Magnésio (A)

Nefrocalcina (N, C, A)
Proteína de Tamm-Horsfall (A)
 Agregação Uropontina (C)
 Litíase Urinária - Patogênese
• Placas de Randall (1937)
• Lesões precursoras da litíase renal nas placas subepiteliais nas papilas
renais
 Litíase Urinária - Patogênese
INIBIDORES

Citrato
 Mais potente inibidor
 Quelante do cálcio
 Proteína Tamm-Horsfall ↑ eficácia
 Aumento do pH
 Litíase Urinária - Patogênese
INIBIDORES

Magnésio
 Compete com cálcio / liga-se ao oxalato
 Não forma cristal
 Litíase Urinária - Patogênese
INIBIDORES
Nefrocalcina
 Produzida nos túbulos proximais
 Inibidora da agregação dos cristais oxalato de cálcio

Proteína de Tamm-Horsfall
 Inibidor da agregação do oxalato de cálcio
 Produzida nas células epiteliais renais
 Proteína mais abundante na urina
 Litíase Urinária - Patogênese
INIBIDORES
Uropontina ou Osteopontina

 Produzida no tecido ósseo, alça de Henle e

túbulo distal

 Inibe nucleação, crescimento e agregação

 Litíase Urinária – Cálculos de Cálcio
HIPERCALCIÚRIA

Anormalidade mais frequente

Ocorre em 35 – 65% dos formadores de cálculos
> 200mg de cálcio urinário/dia
Regulado no intestino / ossos e rins

Hipercalciúria absortiva
Hipercalciúria renal
Hipercalciúria reabsortiva
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Hipercalciúria absortiva

Aumento da absorção intestinal de cálcio

 Litíase Urinária – Cálculos de Cálcio

Hipercalciúria absortiva

Aumento da absorção intestinal de cálcio

30% dos formadores de cálculos
 Litíase Urinária – Cálculos de Cálcio

Hipercalciúria absortiva

Aumento da absorção intestinal de cálcio

30% dos formadores de cálculos
Aumento da sensibilidade dos receptores de vit D intestinais
 Litíase Urinária – Cálculos de Cálcio

Hipercalciúria absortiva

Aumento da absorção intestinal de cálcio

30% dos formadores de cálculos
Aumento da sensibilidade dos receptores de vit D intestinais
Níveis normais de Ca sérico
 Litíase Urinária – Cálculos de Cálcio

Hipercalciúria absortiva

Aumento da absorção intestinal de cálcio

30% dos formadores de cálculos
Aumento da sensibilidade dos receptores de vit D intestinais
Níveis normais de Ca sérico
Tipo I – ingesta normal com excreção renal aumentada
 Litíase Urinária – Cálculos de Cálcio

Hipercalciúria absortiva

Aumento da absorção intestinal de cálcio

30% dos formadores de cálculos
Aumento da sensibilidade dos receptores de vit D intestinais
Níveis normais de Ca sérico
Tipo I – ingesta normal com excreção renal aumentada
Tipo II – ingesta aumentada com excreção renal aumentada
 Litíase Urinária – Cálculos de Cálcio

Hipercalciúria renal

Defeito na reabsorção tubular renal de cálcio

 Litíase Urinária – Cálculos de Cálcio

Hipercalciúria renal

Defeito na reabsorção tubular renal de cálcio

70% da reabsorção de cálcio ocorre no túbulo proximal
 Litíase Urinária – Cálculos de Cálcio

Hipercalciúria renal

Defeito na reabsorção tubular renal de cálcio

70% da reabsorção de cálcio ocorre no túbulo proximal
Nível sérico de cálcio permanece normal
 Aumento absorção intestinal e reabsorção óssea
 Litíase Urinária – Cálculos de Cálcio

Hipercalciúria renal

Defeito na reabsorção tubular renal de cálcio

70% da reabsorção de cálcio ocorre no túbulo proximal
Nível sérico de cálcio permanece normal
 Aumento absorção intestinal e reabsorção óssea
Alto níveis de cálcio urinário em jejum + Ca sérico
normal
 Litíase Urinária – Cálculos de Cálcio
Hipercalciúria reabsortiva

Associada ao hiperparatireoidismo primário

5% dos casos de nefrolitíase

↑ PTH  ↑ síntese renal de 1,25(OH₂)D₃  ↑ absorção

intestinal de cálcio

Hipercalcemia e níveis elevados de PTH

 Litíase Urinária – Cálculos de Cálcio
HIPERCALCIÚRIA – TRATAMENTO
Absortiva

50 MG/ DIA
↑ reab Ca
Não eficaz Tipo II
 Litíase Urinária – Cálculos de Cálcio

HIPERCALCIÚRIA – TRATAMENTO
Absortiva

Amilorida
 Poupador de K
 Não utilizar com citrato
 Litíase Urinária – Cálculos de Cálcio

HIPERCALCIÚRIA – TRATAMENTO

Absortiva

 Citrato de potássio
 30 – 60 mEq/dia
 Litíase Urinária – Cálculos de Cálcio
HIPERCALCIÚRIA – TRATAMENTO
Renal

 Aumenta reabsorção de cálcio

 Depleta volume extracelular e K
 Diminui níveis de PTH.
 Normaliza níveis de Vit D3
 Litíase Urinária – Cálculos de Cálcio

HIPERCALCIÚRIA – TRATAMENTO

Reabsortiva
 Litíase Urinária – Cálculos de Cálcio

HIPEROXALÚRIA
Oxalato urinário > 40mg/dia

Hiperoxalúria primária – Distúrbios das vias biossintéticas

Hiperoxalúria entérica
Hiperoxalúria dietética
 Litíase Urinária – Cálculos de Cálcio

Hiperoxalúria primária

Doença autossômica recessiva

 Litíase Urinária – Cálculos de Cálcio
Hiperoxalúria primária

Doença autossômica recessiva

Erro na metabolização glioxilato em glicina, levando formação
de oxalato
 Litíase Urinária – Cálculos de Cálcio
Hiperoxalúria primária

Doença autossômica recessiva

Erro na metabolização glioxilato em glicina, levando formação de oxalato
Formação precoce de cálculo e nefrocalcinose
 Litíase Urinária – Cálculos de Cálcio
Hiperoxalúria primária

Doença autossômica recessiva

Erro na metabolização glioxilato em glicina, levando formação de
oxalato
Formação precoce de cálculo e nefrocalcinose
10 a 15% evoluem para IR
 Litíase Urinária – Cálculos de Cálcio

Hiperoxalúria primária

Tratamento
 Litíase Urinária – Cálculos de Cálcio
Hiperoxalúria entérica

Estados de diarreia crônica

Má absorção de gorduras  saponificação da gordura com cátions bivalentes (Ca e Mg)
 reduz formação oxalato de Ca  sobra oxalato livre para se absorvido

DII, Doença celíaca, ressecção intestinal

Tratamento
 Dieta rica em Ca, reposição de Mg, Citrato Ca ou K
 Litíase Urinária – Cálculos de Cálcio
Hiperoxalúria entérica

Estados de diarreia crônica

Má absorção de gorduras  saponificação da gordura com cátions

bivalentes (Ca e Mg)  reduz formação oxalato de Ca  sobra
oxalato livre para se absorvido

DII, Doença celíaca, ressecção intestinal

 Litíase Urinária – Cálculos de Cálcio

Hiperoxalúria entérica

Tratamento
 Dieta rica em Ca, reposição de Mg, Citrato Ca ou K
 Litíase Urinária – Cálculos de Cálcio
Hiperoxalúria dietética

Excesso de oxalato na dieta

Presença diminuída da bactéria Oxalobacter formigenes (degrada o oxalato intestinal)

T
 Litíase Urinária – Cálculos de Cálcio

Hiperoxalúria dietética

Tratamento
 Diminuir ingesta de alimentos rico em oxalato
 Litíase Urinária – Cálculos de Cálcio
HIPERURICOSÚRIA

> 600mg/dia

Mecanismo ainda não elucidado

Formação de cálculo de oxalato de cálcio por nucleação heterogênea

Causa: aumento da ingesta de purinas

 Litíase Urinária – Cálculos de Cálcio
HIPERURICOSÚRIA
Tratamento:

300mg/dia
 Litíase Urinária – Cálculos de Cálcio
HIPOCITRATÚRIA

Reduz saturação urinária de sais de cálcio ao formar complexos com o

cálcio

Impede nucleação espontânea do oxalato de cálcio

Inibe aglomeração e sedimentação de cristais de oxalato de cálcio

 Litíase Urinária – Cálculos de Cálcio
HIPOCITRATÚRIA

< 320mg/dia

Acidose tubular distal: hipocitratúria + pH urinário alto (>6,8)

Tratamento – repor citrato

 Litíase Urinária – Cálculos de Cálcio
HIPOMAGNESIÚRIA

Afeta menos que 1% dos formadores de cálculos

< 80mg/dia

Fator protetor por se ligar ao oxalato e ao cálcio

 Litíase Urinária – Cálculos de Cálcio
HIPOMAGNESIÚRIA

Pode estar associado ao uso crônico de tiazídicos, DII e

uso de laxativos

Tratamento
 Suplementação de magnésio
 Litíase Urinária – Cálculos de Ácido Úrico

 8 a 10% de todos os cálculos• Cálculo radiotransparente

 Fatores determinantes
 Baixo pH urinário
 Baixo volume urinário
 Hiperuricosúria

 Não há inibidor específico

Tratamento
 Litíase Urinária – Cálculos de Ácido Úrico

Tratamento

 Alcalinização da urina / reduzir ingesta

purinas / alopurinol
 Litíase Urinária – Cálculos de Cistina
 Cistinúria >250mg/L

 Raros – 1:1.000

 Doença autossômica recessiva

 Defeito no transporte intestinal e tubular renal de aminoácidos,

com dificuldade de reabsorver cistina.
 Pcte jovem com história familiar
 Litíase Urinária – Cálculos de Cistina

Pcte jovem com história familiar

Tratamento

 Alcalinização da urina / tiopronina

 Litíase Urinária – Cálculos de Infecção
 5 a 15% dos cálculos

 Fosfato de amônio magnesiano – estruvita

 Formação com pH > 7,2 e ambiente rico em amônia

 Produtoras de urease: Proteus, Klebsiella, Pseudomonas,

espécies de Staphylococcus
 Litíase Urinária – Cálculos de Infecção

 Mulheres mais afetadas 2:1

Tratamento
 Retirada completa do cálculo
 Litíase Urinária – Outros Cálculos
 de Xantina
 Radiotransparente
 Deficiência hereditária na enzima xantina desidrogenase (XDH)

 de Urato Ácido de Amônio

 < 1%
 Abuso de laxativos / ITU recorrentes / DII / cálculos de ácido úrico /
obesidade mórbida
 Litíase Urinária – Outros Cálculos
 Relacionados à Medicação
 Indinavir
 Antirretroviral
 4 a 13% dos pacientes
 Alta excreção urinária + pouca solubilidade

 Efedrina
 Silicato
 Triantereno
 Litíase Urinária – Tratamento Clínico
Recomendações de líquidos
Volume
 Diurese diária > 2 litros

Bebidas carbonadas
 Água carbonada pode conferir benefício protetor

Sucos cítricos
 Podem ser auxiliares na prevenção
 Litíase Urinária – Tratamento Clínico
Recomendações dietéticas

Restrição de proteínas animais

Dieta rica em frutas e vegetais confere menor risco de formação de cálculos

Restrição de Sódio tem benefício

Restrição de Cálcio aumenta risco de recorrência – aumentam oxalato intestinal

disponível
 Contexto e objetivo:

 Cálculos de fosfato de amônio e magnésio (FAM), - ITU ->

COMPROMETIMENTO RENAL

 O objetivo deste estudo é avaliar os fatores de risco metabólico-urinários para

recorrência de cálculos renais em pacientes submetidos à nefrectomia devido a
cálculo de FAM.
 MÉTODOS

 Prontuários pctes > 18 anos submetidos à Nefre T devido a

cálculos de FAM puro e cálculos de oxalato de cálcio puro
(OxCa) de julho de 2006 a julho de 2016. 

 Os parâmetros metabólicos urinários e um novo evento

 

relacionado à litíase foram comparados.

RESULTADOS

 28 PACIENTES FAM // 39 PACIENTES OxCa.

 As anormalidades em amostras de urina de 24H foram similares entre os grupos.

 A HIPERrcalciúria -> 7,1 e 10,3% dos pacientes nos grupos FAM e OxCa

 HIPOcitratúria esteve presente em 65,2 e 59,0% dos pacientes nos grupos FAM e OxCa

 Nenhuma diferença significativa em novos eventos foi encontrada entre os grupos FAM e OxCa (17,9 vs. 23,1%,
respectivamente; p = 0,60).
 CONCLUSÃO
 Necessidade de uma avaliação urinária de 24 horas mesmo em formadores de cálculos de
FAM puro após a erradicação de cálculos.

 Pacientes submetidos à nefrectomia devido a cálculo de FAM puro têm risco semelhante
de anormalidades urinárias de 24 horas como seus equivalentes de OxCa.

 Além disso, quando estas anormalidades urinárias de 24 horas são tratadas, o risco de
novos eventos relacionados ao cálculo são semelhantes aos de pacientes sem quaisquer
anormalidades metabólicas.
Bibliografia

 Campbell-Walsh, Urology, 11° ed.

 Moreira et al./ Osteroporose Induzida Por Glicocorticoides e Sua Relação Com O Eixo
Cálcio-paratormônio-vitamina D: Uma Revisão De literatura. Braz.J. Surg.Clin. Res.
V.20,n.2,pp.131-135(Set-Nov2017)

 EAU Guidelines Office, Arnhem, The Netherlands. http://

uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/

 https://www.scielo.br/j/jbn/a/zcXHgfNBpFW8fCLnKJYYM4D/?lang=pt#