Ívila Santos – MED 29
Urolitíase – Urologia
Litíase urinária é muito comum
Complicações: infecções, quadros dolorosos e até perda de
função renal.
Litotripsia extracorpórea e procedimentos endoscópicos >
tratamento clínico
FÍSICO-QUÍMICA DA FORMAÇÃO DO CÁLCULO
Formação de cálculo -> a urina deve conter uma quantidade
excessiva de minerais.
Soluções -> uma quantidade máxima de sal que se pode ser
dissolvida numa solução estável. A concentração nesse ponto
é denominada de produto de solubilidade termodinâmico.
Com aumento na concentração do sal acima de seu produto
de solubilidade, existe um segundo ponto em que a solução
torna-se instável e começa o processo de cristalização. Esse
ponto é chamado de produto de formação.
Passos para formação do cálculo
Nucleação -> formação da menor unidade de um cristal
Agregação -> junção dos cristais; aparecimento de grandes
partículas que podem ficar retidas no sistema coletor.
Retenção -> retenção do cristal. Se cristais que sofreram
nucleação e agregação forem eliminados com o fluxo urinário,
um cálculo clinicamente evidente não se formará. Hipótese da
partícula livre e hipótese da partícula fixa.
INIDORES DO CRESCIMENTO DO CÁLCULO
Eventualmente, na urina encontram-se sais formadores de
cálculo em concentrações acima do ponto de saturação sem
que ocorra cristalização. Isso acontece por causa de moléculas
que aumentam o produto de solubilidade ou que diminuem a
agregação e o crescimento do cálculo. Foram identificados
inibidores da formação de cálculos de oxalato de cálcio e
fosfato de cálcio, embora não sejam conhecidos inibidores
específicos que afetam a cristalização do ácido úrico.
Inibidores -> citrato, magnésio e pirofosfato.
Citrato atua como inibidor de cálculos de oxalato de cálcio e
de fosfato de cálcio por meio da redução de cálcio iônico
disponível, reduzindo sua precipitação, sua agregação e seu
crescimento.
Magnésio diminui a concentração de oxalato iônico e eleva o
ponto de saturação do oxalato de cálcio.
De forma semelhante, pirofosfato altera a saturação do fosfato
de cálcio, diminuindo sua cristalização.
Glicoproteínas também são descritas como inibidoras, em
particular nefrocalcina e proteína de Tamm-Horsfall,
sintetizadas nos túbulos renais e que diminuem a agregação
de cristais de oxalato de cálcio monoidratado.
PLACA DE RANDALL
- 20% dos indivíduos: depósito de fosfato de cálcio no
interstício (placa)
- Local ideal para crescimento dos cálculos de OxCa
PATOGÊNESE/COMPOSIÇÃO E FREQUÊNCIA
Dentre os cálculos renais, o mais comum decorre da
hipercalciúria familiar idiopática, ou seja, cálculo de oxalato de
cálcio sem identificação de nenhuma causa sistêmica.
Pacientes submetidos a cirurgia bariátrica com técnica de
bypass jejunoileal são potenciais formadores de cálculos renais
de oxalato de cálcio decorrentes de distúrbios metabólicos
induzidos pelo procedimento.

ObS: paciente que usa suplementa a base de proteína ->

cálculo -> hiperuricosúria HIPERCALCIÚRIA IDIOPÁTICA

DIVISÃO DIDÁTICA - É o distúrbio metabólico mais comum

- Envolve maior absorção intestinal de cálcio e maior excreção
de cálcio na urina decorrente de diminuição da reabsorção
tubular renal;
- Parte do cálcio urinário é proveniente dos ossos
- Pode levar a eventos ósseos como rarefação e fraturas.
CÁLCULOS SEM CÁLCIO (de ácido úrico)

CÁLCULOS COM CÁLCIO Cálculos de ácido úrico (AU) representam cerca de 7% dos
cálculos e sua fisiopatologia envolve mecanismos congênitos,
Grande parte dos cálculos renais em adultos e crianças é adquiridos e idiopáticos.
composta por sais de cálcio.
- Associação com diabetes tipo II, obesidade e ganho de peso
-> situações em que ocorre aumento na produção endógena
de AU.
- Urina com pH baixo é a principal alteração metabólica em
pacientes com cálculos idiopáticos de AU e se deve à baixa
eliminação de amônia na urina.
CÁLCULOS INFECCIOSOS
- Composição química descrita como sendo de fosfato
amoníaco magnesiano ou estruvita.
Cálculos infecciosos se formam quando o pH da urina é
superior a 7,2 e há saturação de magnésio, amônia e de íons
fosfato. Urina humana é abundante em cálcio, magnésio de
fosfato, porém não se encontra amônia em concentrações
suficientes para precipitação da estruvita, que necessita de pH
básico para cristalizar.
Urease, produzida por certas bactérias durante episódio de
infecção urinária, ocasiona uma cascata de reações químicas
que são pré-requisitos para formação dos cálculos infecciosos.
TRATAMENTO INTERVENCIONISTA
LECO
Princípios físicos
Ondas de choque atravessam o meio líquido (bolha) e a
gordura do paciente (componente líquido) e convergem para
o cálculo localizado no ponto F2. (ponto de mira) A pedra
fragmenta-se por mecanismo de força na superfície do
cálculo que vence a coesão interna, por gradiente de pressão
entre componente compressivo/ tensional e por cavitação. Se
existir alguma interface gasosa, a onda de choque não
progride e não atinge o ponto F2.
Em relação à composição dos cálculos, compostos de oxalato
de cálcio mono-hidratado, brushita e de cistina são mais
resistentes à fragmentação, enquanto os de ácido úrico,
oxalato de cálcio di-hidratado e estruvita são mais frágeis.
Suspeita-se que cálculos regulares, bem homogêneos e mais
brancos que o aspecto das costelas, resistem mais à
fragmentação.
- Coeficiente de atenuação, unidades de Hounsfield (UH)
mensurado à tomografia computadorizada (TC):
Outro critério é a relação entre a distância da pele e o cálculo,
mensurada pela TC. Quando ela for maior que 9 a 10 cm,
provavelmente o resultado da LECO não será bom.
Considerando-se a localização, cálculos em divertículos
calicinais, em rins ectópicos ou em ferradura e com estenose
de JUP apresentam maus resultados em virtude da dificuldade
de eliminação dos fragmentos.
Contraindicações LECO
- Gestação,
- Coagulopatias,
- Hipertensão arterial não controlada,
- Infecção urinária
- Obstrução decorrente do cálculo
Complicações
- Hematúria macroscópica persistente,
- Rua de cálculos,
- Prejuízo transitório da função renal,
- Eventos sépticos,
- Hematomas renais
- Lesões de órgãos adjacentes
NEFROLITROPSIA PERCUTÂNEA (NLP) opção terapêutica que seja mais resolutiva, com menor
morbidade e menor número de procedimentos auxiliares.
Indicações
- TC é o exame de escolha para diagnóstico de litíase urinária:
Por seu caráter menos invasivo, LECO é a opção mais
Permite localizar precisamente o cálculo e mensurá-lo, além
atraente para tratamento de cálculos renais e a maioria dos
de avaliar o coeficiente UH e a distância pele-pedra;
casos pode ser resolvida com esse método. Quando as
características apontam para resultado ruim com LECO, NLP - Urocultura é necessária para garantir a ausência de infecção.
é uma opção interessante.
OPÇÕES DE TRATAMENTO PARA CÁLCULO RENAL E
- Melhor opção de tratamento para cálculos coraliformes; URETRAL
- Se cálculo de estruvita -> instituir antibioticoprofilaxia
prolongada.
- Cálculos renais maiores que 20 mm devem ser tratados com
NLP, vistos os resultados ruins da LECO.

Complicações
- Sangramentos
- Estenoses de infundíbulo e ureter
- Fístula renocutânea
- Lesão de pulmão e pleura

- Perfuração de cólon
- Lesão duodenal
- Lesão de fígado e baço
CONCLUSÕES
- O objetivo do tratamento intervencionista da litíase é deixar
o paciente livre de cálculos. Assim, com base nas
características do cálculo e do paciente, deve-se escolher a