APG 16

NEFROLITÍASE

SOI IV

FELIPE RIBEIRO - MEDICINA

 NEFROLITÍASE
FELIPE RIBEIRO – MEDICINA

INTRODUÇÃO Basicamente temos três etapas para a formação

Litíase renal /nefrolitíase (cálculos) constitui uma
das doenças mais comum de obstrução das vias
urinárias superiores. Em países industrializados,
até 12% dos homens e 7% das mulheres
apresentarão litíase do trato urinário ao longo da
vida. Embora o cálculo possa se formar em
qualquer parte do sistema urinário, a maioria
desenvolve-se nos rins.
EPIDEMIOLOGIA
 Mais comum em homens jovens
o Estudos recentes diminui essa
prevalência com o passar da
idade. Igualando entre homens e
mulheres por volta dos 60 anos
 Baixa ingesta hídrica
 Mulheres com recidivas de ITU
 Climas quentes – desidratação
 Obesos
FISIOPATOLOGIA E FORMAÇÃO DO CÁLCULO
do cálculo:
1. Supersaturação
2. Nucleação – Cristais
3. Crescimento e agregação – Cálculos
Tudo começa com uma urina SUPERSATURADA
com elementos insolúveis (sais de cálcio, ácido
úrico, fosfato de amônio e magnésio, cistina -
lembrar que o principal fator para deixar esses
elementos solúveis é a ÁGUA, logo, TOMA ÁGUA
MEU JOVEM!!!) A junção/ propagação desses
elementos insolúveis vai formando uma
NUCLEAÇÃO (formação de cristais – nem todos
que possuem cristais evoluirá para cálculos) .
Vale salientar ainda que essa nucleação po de
ocorrer de duas formas:
 Homogênea: Elementos puros, um único
elemento
 Heterogênea: Mais de um elemento
É por último teremos a AGREGAÇÃO com a
formação de cálculos.

Nefrolitíase consiste na junção de sais formando Nem todos que possuem cristais ou até mesmo
cálculos renais. supersaturação de urina irão desenvolver
cálculos, isso se explica devido ao indivíduo

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possuir inibidores naturais de cálculos, dentre  Estruvita – Fosfato de amônio magnesiano
eles, magnésio e citrato. Este último reduz a o (10 – 20%)
supersaturação por se ligar ao cálcio e inibir a o Bactérias que formam urease
nucleação e o crescimento dos cristais de cálcio. o Radiopaco – vejo na RX
o Forma em Ph básico > 7,0
FATORES DE RISCO
 Ácido úrico
 Nutrientes o NÃO contém cálcio
o Proteína de origem animal o (5 – 10%)
o Oxalato o Radiotransparente – NÃO vejo na
o Sódio RX
o Vitamina C o Forma em Ph ácido < 5,0
o Dietas com baixa ingesta de cálcio o Urina ácida
 Ingestão de líquidos  Cistina
o O volume diário de urina é crucial o (2 - 3%)
para a não sedimentação de o Forma em Ph ácido < 5,0
compostos.
*LEMBRAR que a substância mais frequente em
 Doenças sistêmicas
qualquer cálculo é o cálcio.
o Hiperparatireodismo
o Acidose renal tubular *LEMBRAR que o componente mais presente nos
o Obesidade cálculos é o oxalato.
o Diabetes mellitus
SAIS DE CÁLCIO
o Crohn
o Tratamento para obesidade –  Mais frequente
Bypass  (40 – 70%)
 Fatores genéticos  Radiopaco – vejo na RX

Mais frequente de todos os tipos de cálcio. Cerca

TIPOS DE CÁLCULOS
de 40 – 70 % dos cálculos são desse tipo. Por
 Saís de cálcio/ Oxalato de cálcio apresentar cálcio em sua estrutura são
o Mais frequente radiopacos, ou seja, visíveis no RX
o (40 – 70%)
Entre todos os sais de cálcio o mais comum é o
o Radiopaco – vejo na RX
OXALATO DE CÁLCIO / SAIS DE CÁLCIO. Ou seja, por

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algum motivo esse indivíduo possui uma maior
quantidade de oxalato e uma maior quantidade
de cálcio circulante.
Pacientes que excretam muito cálcio na urina. Ou
seja, pacientes que possuem uma HIPERCALCIÚRIA
IDIOPÁTICA, nada mais é que uma alta excreta de
cálcio por algum motivo que em tese não se
sabe.
*NÃO SE RESTRINGE CÁLCIO PARA O PACIENTE –
devemos lembrar que esse cálculo (sais de
cálcio/oxalato de cálcio) é formado pelo oxalato
+ cálcio se retiramos o cálcio da dieta irá sobrar
mais oxalato (porque não vai ter ninguém para
ele – oxalato - se ligar) isso fará com que
aumente a concentração de oxalato na urina
prejudicando o quadro. Ou seja, em muitos casos
é melhor você aumentar a quantidade cálcio no
paciente para que o cálcio se ligue ao oxalato e
diminuía sua concentração (de oxalato circulante)
Em geral, o tratamento consiste em:
 Restringir sódio e proteína
Assim como já dito acima não restringir cálcio
caso ele tenha uma hipercalciúria idiopática sem
hipercalcemia. Se restringimos o cálcio teremos
mais oxalato livre que irá piorar o quadro. Ou
seja, podemos restringir o oxala to, mas não o
cálcio.
Em geral, o tratamento consiste em:
 Diurético tiazídico
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 Aumento da ingestão de líquidos
ESTRUVITA
 (10 – 20%)
 Bactérias que formam urease
 Radiopaco – vejo na RX
 Forma em Ph básico > 7,0
Mais frequente em mulheres que possuem
reincidivas de ITU. Cerca de 10 – 20% dos cálculos
são desse tipo e o seu principal meio de ação
são por infecções de bactérias que produzem a
urease
Formação de cálculos grandes – CÁLCULOS
CORALIFORMES . São cálculos que desenham toda
a pelve renal (imagem abaixo). Os cálculos de
estruvita são comuns em pessoas que possuem
bactérias que produzem a urease em seu
organismo. A decomposição da ureia da urina em
amônia e dióxido de carbono faz com que essa
amônia produzida se liga a um íon hidrogênio e
se transforma em amônio, aumentando o Ph da
urina (lembra que se aumentou ele ficou mais
alcalino) resultando na formação dos cálculos de
estruvita.
Em geral o grande tamanho de cálculos de
estruvita são tratados de forma cirúrgica.
Em geral, o tratamento consiste em:
 Antibiótico – erradicar a bactéria
 Acidificar a urina para não ter urease
  Aumento da ingestão de líquidos Importante ressaltar que esses cálculos
diferentes dos demais que geralme nte estão
associados a presença de cálcio e por isso
visíveis no RX, esses de ÁCIDO ÚRICO não são
visíveis no RX.

Formam facilmente em um Ph ácido < 5,0, por

essa razão e comum ser tratado alcalinizando
essa urina (aumentando o ph) .

Em geral, o tratamento consiste em:

 Restringir purinas na dieta – o ácido vem

das purinas (presente em carnes, bebidas
...) – isso aqui não vai dar certo nunca,
sem bebida?? sem churrasco?... bora
para a próxima medida de tratamento.
 Alcalinizar urina
 Aloprurinol para tratar hi peruricosúria
 Aumento da ingestão de líquidos

ÁCIDO ÚRICO CISTINA

 (5 – 10%)  (2 - 3%)

 Radiotransparente – NÃO vejo na RX  Forma em Ph ácido < 5,0

 Forma em Ph ácido < 5,0 Responsáveis por uma porcentagem pequena

 Elevação de Uricosúria - acidez quando adultos (2-3%), mas com uma
 Urina ácida porcentagem significativa na infância.
Basicamente se desenvolve por um processo de
Pacientes com elevação de uricosúria, ou seja,
cistinúria, que resulta de uma anomalia genética
pessoas com alto índices de ácido úrico na urina
do transporte renal de cistina.
gerando uma urina ácida.
 Mulheres com ITU recorrente
Esses cálculos formam em concentrações
aumentadas de ácido úrico na urina.  Urina ácida

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 QUADRO CLÍNICO
 Sintomática ou assintomática
 Hematúria – sangue na urina
 Cólica nefrética ou renal – dor lombar com
irradiação
 Dor espasmódica
 Infecção do RIM obstruído
 Pele fria
 Náuseas e vômitos
 ITU
CÓLICA NEFRÉTICA OU RENAL
Dor que se inicia na lombar com irradiação para
frente em direção a região inguinal, em homens
segue para saco escrotal e em mulheres para os
grandes lábios.
Quanto mais alto (JUP - próximo ao rim) esse
cálculo estagnar mais sentiremos a dor na região
lombar “superior”. Quanto mais baixo (JUV –
próximo a bexiga) esse cálculo estagnar mais
sentiremos a dor irradiando para a região
inguinal
O problema do cálculo se dá quando ele se solta
e ele se prende, formando acúmulos bacterianos
e dilatação do rim (hidronefrose). Esse quadro de
obstrução pode se estender a uma sepse e uma
perda do rim.
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INFECÇÃO DO RIM OBSTRUÍDO
Sepse grave ou choque séptico, acarretando em
uma perda progressiva de nefrons podendo gerar
uma lesão irreversível do rim, perdendo o órgão
DOR ESPASMÓDICA
Causada por cálculos que provocam distensão
dos cálices ou da pelve renal. Em geral, é difusa,
profunda, localizada no flanco ou no dorso, cuja
intensidade pode ser branda a grave. Costuma
ser agravada pela ingestão de grandes volumes
de líquido.
ITU
Ao favorecer obstrução e a estase no trato
urinário. Entretanto, nem sempre a infecção do
trato urinário é consequência da nefrolitíase. No
caso dos cálculos coraliformes (que aparecem
por reincidivas de ITU/urease) são as ITUs que
favorecem o crescimento desse cálculo.
CÁLCULO QUE SE DESPRENDEU
Devemos lembrar também que o cálculo ao se
soltar do rim ele possui predisposição para se
estagnar em três regiões especificas (locais que
possui um estreitamento maior do canal). Esses
locais são:
1. Junção uretopélvica
a. Parte que está saindo do rim
formando o ureter - JUP
2. 1/3 médio do ureter
 a. Cruzamento dos vasos ilíacos
3. Junção vesicoureteral
a. Viradinha antes de entrar na
bexiga – JUV

COMPLICAÇÕES

Definimos uma complicação quando temos uma

litíase com piora do prognóstico devido uma
redução do fluxo.

Existem dois grandes problemas por litíase

complicada:

 Infecção: risco de sepse

DIAGNÓSTICO
 Obstrução total: risco de IRA pós -renal
 Quadro clínico
Em situações de litíase complicada o paciente
encaixa em um quadro de URGÊNCIA  Exames complementares
o EAS
Para DESOBSTRUÇÃO
 Verificamos: hematúria,
 Utilizamos o cateter em duplo J (imagem infecção, cristais
abaixo) formadores de cálculos e
Ph urinário
 Raio X

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  Tomografia helicoidal sem contraste –
Padrão ouro
 Ultrassonografia – bom para gestantes
 Cintigrafia nuclear – para cálculos muito
pequenos

RAIO X

Não é a melhor escolha, não se pode ver todos

os tipos de cálculos, mas, se tiver só isso no
local, melhor que nada né.
ULTRASSONOGRAFIA
Se eu não vejo o cálculo, devo pensar em:
USG – bom para gestantes
 Ácido úrico
Na USG veremos uma imagem hiperecogê nica

TOMOGRAFIA HELICOIDAL SEM CONTRASTE

QUESTÕES PARA FIXAÇÃO
 Padrão ouro

Na TC Helicoidal sem contraste veremos uma

imagem hiperdensa

TC sem contraste pois o cálculo por si só já irá

se contrastar

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Cálculos radiotransparentes pensar sempre em
Ácido úrico

Lembrar que cálculo coraliforme é aquele das

ITUs recorrentes, ocasionada principalmente
pelas bactérias que produzem urease e deixam
o meio alcalino. Resposta D

No corte axial não vemos nada

No corte coronal vemos uma imagem hiperdensa

Resposta A

TRATAMENTO

Terapia aguda: Analgesia para tirar a dor

 AINEs
Resposta B  Opióides

Terapia crônica (prevenção) – PARA TODOS

 Hidratação > 2,5L/dia

TRATAMENTO P/CADA TIPO DE CÁLCULO

 Sais de cálcio / oxalato de cálcio

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  Estruvita
 Ácido úrico
 Cistina
SAIS DE CÁLCIO / OXALATO DE CÁLCIO
 Forma mais comum
 Restringir sódio e proteína,
 Não restringir cálcio caso ele tenha uma
hipercalciúria idiopática
hipercalcemia. Se restringimos o cálcio
teremos mais oxalato livre que irá piorar
o quadro. Ou seja, podemos restringir o
oxalato, mas não o cálcio.
 Diurético tiazídico
 Aumento da ingestão de líquidos
ESTRUVITA
 Bactérias/urease/ ph alcalina
 Antibiótico – erradicar a bactéria
 Acidificar a urina para não ter urease
 Aumento da ingestão de líquidos
CISTINA
 Alcalinização da urina
 Aumento da ingestão de líquidos
TAMANHO DO CÁLCULO
 < 10mm
 > 10mm
sem < 10mm
Tratamento conservador, esperamos ele sair
utilizando apenas uma terapia médica expulsiva.
Essa terapia consiste na utilização de alfa -
bloqueadores que irá relaxar a musculatura lisa
para que o cálculo consiga sair.
> 10mm
Necessita de ações invasivas – INTERVENÇÃO
UTOLÓGICA. Dentre as ações invasivas, destaca -
se
 Litotripsia extracorpórea (LECO)
 Nefrolitotripsia percutânea

ÁCIDO ÚRICO  Ureteroscopia

 Uricosúria/ Urina ácida TRATAMENTO CIRURGICO

 Restringir purinas na dieta – o ácido vem  Ureteroscópia
das purinas (presente em carnes, bebidas
 Nefrolitotripsia percutânea
...)
 Alcalinizar urina
 Aloprurinol para tratar hiperuricosúria
 Aumento da ingestão de líquidos

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 URETEROSCÓPIA Abaixo de 10mm não tem intervenção invasiva.

Consiste em passar um instrumento pela uretra Resposta D

até a bexiga e, em seguida até o ureter. O objetivo
é dilatar o ureter e capturar, fragmentar e
remover o cálculo.

NEFROLIOTRIPSIA PERCUTÂNEA

Tratamento preferido para remoção de cálculos.

Requer a introdução de uma agulha fina no
flanco (na pele mesmo) ligando o sistema coletor
renal. Em seguida, o trajeto é dilatado e um
instrumento conhecido como nefroscópio é Lembrar que litíase complicada se dá devido a
introduzido na pelve renal dois fatores principais:

TRATAMENTO NÃO CIRURGICO  Infecção – sepse, no caso acima a febre

 Litotripsia por ondas de choque  Obstrução – no caso acima a litíase renal/

extracorpóreas pedra

Consiste em utilizar ondas de choque acú sticas Em casos de litíase complicada a primeira
para fragmentar os cálculos em partículas do escolha e a terapia invasiva.
diâmetro de grãos de areia, que são, então, Resposta A
eliminados na urina nos dias subsequentes.

QUESTÕES PARA FIXAÇÃO

NÃO SE TIRA CÁLCIO DA DIETA EM UM PACIENTE CO M

CÁLCULOS DE OXALATO DE CÁLCIO, devemos lembrar
que esse cálculo é formado pelo oxalato + cálcio

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se retirar irá sobrar mais oxalato (porque não via
ter ninguém para ele se ligar) isso fará com que
chegue mais oxalato na urina, prejudicando o
quadro.

Não é diurético de alça é sim tiazídicos

Resposta D

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