Nefrolitíase

Água dura: parece não ter efeito ou ter efeito protetor.

Cálcio: não é recomendada a restrição. 800-1000mg ao dia.

Sal: restringir para limitar a excreção urinaria de cálcio e assim prevenção primaria e
secundaria de nefrolitiase. Ingerir menos de 3,5g/d de NaCl ou menos de 60mmol/dia
de sódio.

Proteína: hipo a normoproteica, parece reduzir a calciuria.

Ômega-3: reduzem a calciúria, mas o impacto no risco de cálculos renais é ainda

incerto. EPA e DHA parecem reduzir excreção urinaria de cálcio em formadores de
calculo hipercalciuricos.

Grãos integrais: reduzem calciúria, sem alterar oxaluria.

Tratamento da hiperoxalúria

Oxalatos dietéticos e precursores: dietas ricas em oxalatos (600mg) tem maior

absorção intestinal do que quando comparadas às pobres (63mg). Mas há adaptação
com redução da absorção se a dieta rica em oxalato é mantida por mais de 6 semanas.

Vitamina C: >1g/d parece aumentar cálculos idiopáticos. Aumenta oxalatos séricos e

urinários, pois aumenta absorção intestinal e síntese endógena. Não exceder 500mg/d.

Cálcio e magnésio: a excreção de oxalato é inversamente relacionada à ingestão de

magnésio. A baixa ingestão de cálcio (200mg) aumenta a absorção de oxalato no
intestino. A ingestão >1200mg de cálcio não reduz mais a absorção de oxalato. A
restrição dietética de cálcio reduz a excreção urinaria de cálcio mas aumenta a
excreção urinaria de oxalato e o risco da formação de cálculos renais.

Piridoxina: 250-500mg dia para formadores de cálculos com níveis normais ou

aumentados de oxalato de cálcio na urina reduz a excreção urinaria de oxalato.

Probióticos:

Equilíbrio ácido-base:
O status ácido-base do paciente modula a excreção renal de citrato. A acidose
sistêmica promove absorção de citrato no túbulo renal proximal, com sua subsequente
incorporação ao ciclo de Krebs. A alcalose induz redução na absorção de citrato,
resultando em aumento da excreção urinaria de citrato. Condições em que há menor
pH (mais acido) na urina, como acidose metabólica e hipocalemia, causam redução na
excreção de citrato na urina.

Vegetais:
A ingestão de vegetais (exceto os ricos em oxalato) aumenta a excreção de citrato e
consequentemente reduz a saturação de oxalato de cálcio e fosfato de calcio na urina.
Frutas cítricas tem citrato e ajudam.

Excesso de vitamina D: pode gerar hipercalciuria.

Exames:
Investigaçao metabólica:
Sangue: creatinina, ureia, glicose, acido úrico, Na, K, Cl, cálcio, fosforo, perfil lipídico
Urina: urianalise completa. Cultura de urina para bactérias comuns.
USG de abdômen.
Análise da composição da pedra.

PTH, cálcio e fósforo vao indicar alteração no metabolismo ósseo.

1,25 vit D pode estar reduzida em indivíduos com NL.
Especialmente pacientes mais velhos tem vit D baixa.

Segundo passo – avaliação com especialista.

Sangue: PTH, 25 e possivelmente 1,25 vit D, magnésio, fosfatase alcalina
Urina de 24h para avaliar creatinina, urato, sódio, potássio, cloreto, cálcio, fosfato,
magnésio, citrato, pH, sulfato e amônia. Repetir anualmente.

Em casos de nefrolitiase com cálcio, DEXA.

DOI:10.4081/aiua.2015.2.105

Joaquim:
Pacientes com NL tem que ser avaliados. Sangue: Ácido úrico (tem que estar abaixo de
5,7), cálcio iônico, magnésio eritrocitário, PTH, vitamina D. Urina de 24h: citrato (maior
causa de cálculos é hipocitratúria, especialmente se come poucos vegetais e frutas),
ácido úrico, oxalato, cálcio.
Cálculo de 1,1 cm não sairá sozinho, precisa ser tratado com nefrolitotripsia a laser.
Não pode fazer percutânea pq é hemofílico, e não pode fazer nefrolitotripsia
extracorpórea. Então tem que fazer nefrolitotripsia a laser, que tem um limite de 2 cm,
se a pedra ultrapassar este tamanho
Exercícios físicos invertidos deslocam o cálculo.
Saber a densidade do cálculo na tomografia. Densidades baixas (650-700-800) são
típicas de ácido úrico.

Nefrolitíase é associada a aumento do risco de doença renal crônica e terminal,

provavelmente devido ao dano renal causado pela nefropatia obstrutiva.
O tipo mais comum de pedras são as de oxalato de cálcio (67%), cálcio fosfato (17%),
ácido úrico (8%), struvito (3%) e cistina (0,4%).

A dieta pode afetar o perfil de risco da urina e a supersaturação com o sal formador da
pedra, modificando o risco de formação de cálculos.
Colher duas urinas de 24h consecutivas para detectar distúrbios metabólicos como
hipercalciuria, hipocitraturia, hiperoxaluria e hiperuricosuria, e para identificar fatores
de risco dietéticos para a formação de cálculos.
Orientações nutricionais especificas são mais eficientes do que as gerais para prevenir
formações de cálculos recorrentes.

Ingestão hídrica
Um baixo volume urinário causado por baixa ingestão de fluidos ou perda excessiva é
um dos maiores fatores de risco para formação de cálculos.
A ingestão de fluidos adequada aumenta a diluição da urina, reduzindo a concentração
de constituintes litogênicos e ajudando na expulsão de cristais ao diminuir o tempo de
trânsito intratubular.
O ideal é urinar 2 a 2,5L a cada 24h.
Se os cálculos forem de cistina, o volume deve ser 3L/24h para reduzir a concentração
de cistina urinária abaixo do limite de solubilidade de 1,3mmol/L no pH 6,0.

Medidas recomendadas:
Volume de urina – 2-2,5L/24h
Densidade de urina: <1,010g/cm3
Ingestão de fluidos distribuída ao longo do dia
Ingestão de fluidos antes de deitar
Reposição de perdas de fluidos causadas por exercício físico, ambientes quentes ou
secos, ocupacionais, estresse mental e diarreia

Bebidas neutras:
Chás de frutas, chás de ervas
Água de torneira
Agua mineral com baixo conteúdo de cálcio, bicarbonato e sulfato

Bebidas alcalinizantes:
Agua mineral com alto teor de bicarbonato (>=1500mg/L) e baixo conteúdo de cálcio
(<150mg/L)
Suco de laranja

Bebidas contraindicadas
Chá verde, chá preto, café com cafeína (no máximo 500ml/dia)
Bebidas açucaradas
Refrigerantes
Bebidas alcoólicas, incluindo cerveja e vinho

Água mineral: tem mais cálcio, magnésio e outros ions, além de bicarbonato, do que a
água de torneira. A ingestão de bicarbonato aumenta a capacidade tamponante do
corpo e é um agente alcalinizante. A agua mineral rica em bicarbonato (cerca de
1715mg/L) pode ajudar na terapia alcalinizante e contribuir para o potencial inibitório
da urina, aumentando o pH urinário e a excreção de citrato. Ajuda a reduzir a
supersaturação de oxalato de cálcio e ácido úrico.
Sucos de frutas
Ricos em citrato.
O citrato dietético é absorvido no TGI e metabolizado a bicarbonato, que aumenta o pH
urinário e a excreção de citrato.
Sucos cítricos, como limao, laranja e grapefruit, fornecem grande quantidade de ácido
cítrico, podendo ser alternativa dietética à farmacoterapia com agentes alcalinizantes.
Excreção de citrato = inibidor urinário da formação de cálculos de oxalato de cálcio.

Ricos em oxalato: ruibarbo, beterraba, chá verde, chá preto.

Estudos com sucos de frutas grapefruit, maça, cranberry e blackcurrant: resultados

inconsistentes.

Refrigerantes: especialmente os que tem ácido fosfórico aumentam significativamente

o risco de formar cálculos. Também aumentam o ácido úrico sérico e a frequencia de
hiperuricemia. Aumentam risco de gota. Isso também pode estar associado ao
conteúdo de frutose nos refrigerantes adocados com açúcar, o que está associado ao
aumento do risco de incidência de pedras nos rins.

Chás e café:
European Food Safety Authority – seguro o consumo de até 400mg/dia de cafeína –
corresponde a 4 xícaras de café coado.
O aumento da ingestão de liquido, os efeitos antioxidantes dos fitoquímicos
(polifenóis) podem explicar os efeitos preventivos associados ao consumo de cha.
Chá e café parecem prevenir contra formação de cálculos, o que parece estar atribuído
ao efeito diurético da cafeína, que pode levar à hipercalciúria.
Oxalatos: café tem pouco. Chás preto e verde tem mais. Infusões de frutas tem pouco.

Proteína:
Alto consumo é potencialmente maléfico nos fatores de risco para formação de
cálculos. A carga acida gerada pela dieta hiperproteica pode aumentar o cálcio urinário,
reduzir pH urinário e reduzir excreção de citrato.
0,8g/kg/dia reduz o cálcio e ácido úrico urinários e aumenta a excreção de citrato.
Excreção urinaria de cálcio é fator de risco para formação de cálculos.

Não há RCT comparando o efeito isolado de dieta hipo versus hiper proteica no risco da
formação de cálculos.

Estudos observacionais grandes encontram associação entre o risco da formação de

pedras e dietas com carga ácida maior. O consumo de vegetais e frutas, comparado a
ingestão proteica, parece ser mais importante do que a ingestão proteica por si só.
Frutas e vegetais tem potencial alcalinizante e neutralizam a carga de prótons, gerada
metabolicamente pela ingestão de proteína.
Em pacientes com pedras hipocitraturicas a introdução de vegetais e frutas aumenta o
pH da urina e a excreção de citrato, além de reduzir a supersaturação de oxalato de
cálcio e ácido úrico na urina.
O reduzido pH urinário e excreção de citrato, resultantes de dieta com alta carga de
prótons ou acidificante, são fatores de risco para formação de vários tipos de cálculos,
como os de oxalato de cálcio e ácido úrico.
Quanto maior o pH urinário, maior a excreção de citrato inibitória de cálculos e a
capacidade de quelação ao cálcio, e menor a excreção urinaria de cálcio.

Carboidratos
Estudos inconclusivos. Não distinguem os tipos de carboidratos, especialmente os mais
comuns – dissacaridios sacarose e seus monômeros glicose e frutose.
Estudos de coorte prospectiva encontram relação positiva entre o consumo de
sacarose e o risco de formação de cálculos em mulheres mas não em homens.
Aumento da taxa de excreção urinaria de cálcio após a ingestão de glicose ou sacarose
(100g) em indivíduos normais e em formadores de pedras de oxalato de cálcio.
Associado a aumento da abosrcao intestinal e redução da reabsorção renal de cálcio
quando há ingestão de glicose. Isso pode parcialmente ser mediado pelo aumento da
insulina sérica.
A hiperinsulinemia parece ter papel significativo na patogênese da formação de
cálculos de cálcio em pacientes com hipercalciuria idiopática.
O consumo de frutose esta relacionado ao risco de formação de cálculos. Mecanismos
ainda desconhecidos. Pode ser porque aumenta excreção urinaria de cálcio, oxalato,
afeta pH urinário e o metabolismo de acido úrico. Aumenta risco de gota em homens.

Lipídeos
A razão n-6/n-3 pode afetar o risco da formação de pedras de oxalato de cálcio através
de vários mecanismos. Formadores idiopáticos de cálculos apresentam mais ARA nos
eritrócitos – PGE2  parece induzir hipercalciuria ao aumentar a absorção intestinal de
cálcio e reabsorção óssea, e reduzir a reabsorção tubular renal de cálcio. Também ARA
nas membranas fosfolipídicas pode aumentar o transporte intestinal e renal de oxalato.
Suplementação aumenta EPA e DHA nas membranas fosfolipídicas, reduzindo a
excreção urinaria de cálcio e oxalato.
Óleo de peixe suplementado reduz a excreção de oxalato em indivíduos saudáveis, e
reduz excreção urinaria de cálcio e/ou oxalato em pacientes com cálculos.

Oxalato
Oxalato urinário é tido como um fator de risco essencial para formação de pedras de
oxalato de cálcio.
Alterações na concentração urinaria de oxalato pode aumentar a supersaturação de
oxalato de cálcio na urina.
Também há produção endógena de oxalato principalmente pelo fígado, a partir dos
precursores – ácido ascórbico e hidroxiprolina.
Dieta rica em oxalato aumenta a excreção de oxalato na urina. A supersaturação de
oxalto de cálcio aumenta significativamente com alta ingestão dietética.
Porem, parece haver apenas uma associação modesta entre a alta ingestão dietética de
oxalato e o risco de formação de pedras.
Possibilidades de erros – estudos usam questionário de frequencia; é dificul avaliar a
ingestão de oxalato em coortes grandes; há variação diária na ingestão de oxalato e no
risco da formação de cálculos; a diferença no teor de oxalato que varia com as
condições em que o alimento foi plantado, preparado e processado.
É importante para pacientes que formam cálculos de oxalato de cálcio.

Alimentos ricos em oxalato:

Espinafre cru
Sorrel
Ruibarbo
Batata doce (crua)
Quiabo (cru)
Beterraba (crua)
Acelga
Carambola
Kiwi
Amaranto
Quinoa
Trigo sarraceno
Farelo de trigo
Bulgur
Cuscus
Semente de gergelim
Amêndoa
Avelã
Pistache
Cacau
Chá verde e preto / iced tea

A fervura reduz oxalato, que fica na água de cozimento.

Há associação entre a ingestão de acido ascórbico e excreção urinária de oxalato e
formação de cálculos.
Hidroxiprolina: presente principalmente em colágeno e gelatina, também aumenta
síntese endógena de oxalato e excreção urinaria.
A colonização intestinal com Oxalobacter formigenes (bactéria anaeróbica gram-
negativa que degrada oxalato) – inversamente associada à formação de pedras de
oxalato de cálcio. Ainda não está definido se sua suplementação oral ou de outros
probióticos reduz a excreção urinaria de oxalato e o risco litogênico.

Cálcio
Hipercalciúria = risco para formação de pedras de cálcio.
Ingestão balanceada de cálcio a partir de laticínios e outras fontes – protege contra
formação de cálculos.
Evitar restrição dietética de cálcio, pois induz perda óssea e aumenta absorção e
excreção de oxalatos.
Restrição dietética de cálcio reduz a concentração intestinal de cálcio, aumentando a
absorção de oxalato não-complexado, e subsequentemente a excreção urinaria de
oxalato.
Recomendações: 1000-1200mg ou 800-1200mg/dia.
Cloreto de sódio
Aumenta o risco de formar pedras porque aumenta excreção urinaria de cálcio.
Pode promover excreção de cálcio ao inibir a reabsorção tubular renal de cálcio.
Dieta baixa em sal pode reduzir a excreção urinaria de cálcio em formadores de pedras
de oxalato de cálcio.
Recomendação: até 2300mg de sódio ou 6g de sal por dia.

Recomendações:

Fator de risco Limite Recomendação

volume de urina <2L/dia Volume de urina 2 –
2.5L/24h. Bebidas neutras
e alcalinizantes.

Hipercalciuria Cálcio >5mmol/24h Ingestão de cálcio 1000-

1200mg/dia
Proteína 0,8 a 1,0g/kg
Cloreto de sódio <6g/dia
Aumentar ingestão de
vegetais e frutas
Hiperoxalúria Oxalato >0,5mmol/24h Dieta baixa em oxalato
Ingestão de cálcio 1000-
1200mg/dia (se idiopática)
Suplementação de cálcio
(se hiperoxaluria entérica)

Hiperuricosuria Ácido úrico >4mmol/24h Proteína 0,8 a 1,0g/kg

Reduzir purinas dietéticas
Aumentar ingestão de
frutas e vegetais
Hipocitratúria Citrato <1,7mmil/24h Proteína 0,8 a 1,0g/kg
Aumentar ingestão de
frutas e vegetais

doi: 10.3390/nu13061917

Proteínas vegetais: protetoras. Proteína animal (não laticínio) aumenta risco em

pacientes com pedras de cálcio e acido úrico. A carga acida renal da dieta com
alimentos de origem animal também é associada com metabolismo de cálcio e citrato,
aumentando a excreção urinaria de cálcio e reduzindo a de citrato.

Ingestao de citrato: aumentar, especialmente em pacientes com hipocitraturia. Frutas

cítricas, grapefruit, suco de limao.
Cafeína: associada ao menor risco de nefrolitíase recorrente.

Chá verde: apesar do oxalato, parece reduzir risco de nefrolitíase devido à EGCG.

Probióticos: algumas cepas degradam oxalatos. Oxalobacter spp, Lactobacillus spp.,

Bifidobacterium sp.

https://doi.org/10.1016/j.advnut.2023.03.002