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Distúrbios do cálcio e fósforo

Ana Beatriz Galgaro 2023/2

Hipocalcemia ou hipercalcemia

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 5º elemento mais abundante do corpo - 2% do peso corporal

Tem dois papéis fisiológicos importantes: integridade fisiológica ao esqueleto e manutenção e controle de vários processos bioquímicos.

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 O cálcio é o íon que predomina no comparti mento extracelular, e seus níveis séricos são mantidos por alguns hormônios reguladores, como o
paratormônio (PTH), a vitamina D e a calcitonina. O objetivo desses hormônios é manter a calcemia dentro da normalidade (8,5 a 10,5mg/dL).
Distribuição do cálcio

O adulto apresenta cerca de 1.000 a 1.500mg de cálcio, 99% em forma de hidroxiapatita no esqueleto e 1% no compartimento extracelular e nos
tecidos moles (dentes, etc)

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 Vários fatores influenciam a dosagem do cálcio sérico, entre eles as proteínas séricas, gamopatias monoclonais, desidratação, distúrbios do
equilíbrio ácido-básico, entre outros, portanto deve-se ter cuidado ao avaliar paciente com achado de hipercalcemia laboratorial. A
hipoalbuminemia, apesar de diminuir o cálcio total, não interfere na concentração de cálcio ionizável. A calcemia deve ser corrigida de
acordo com a concentração sérica de albumina, conforme a fórmula a seguir.

O ionizado não sofre interferência da albumina, pois é livre. Sempre bom olhar a albumina quando se pede o cálcio ligado a proteínas; se tem
distúrbios do ionizado não precisa comparar com albumina; quando tem albumina baixa com cálcio baixo muitas vezes pode fazer o calculo de
correção e percebe que o cálcio não estava baixo.

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 A ligação do cálcio com as proteínas é pH-dependente. A alcalose aumenta a ligação do cálcio com proteínas e, portanto, diminui o cálcio
ionizado. O contrário pode acontecer em quadros de acidose. Portanto, em pacientes com hipoalbuminemia importante e distúrbios do equilíbrio
ácido-básico, é importante verificar o cálcio ionizado e não apenas o cálcio total.

Homeostase do cálcio

Transporte celular

A ingestão de cálcio é de cerca de 1g/dia, dos quais 300mg são absorvidos pelo intestino. O cálcio é absorvido por mecanismo ativo através de
metabólitos da vitamina D, principalmente a 1,25-diidroxicolecalciferol (calcitriol); e absorção passiva por mecanismo paracelular por meio de
ATPase cálcio-dependente.

Cálcio se encontra as calmodulinas e as calbindinas e depois é liberado pela corrente sanguínea. A vit D aumenta as calbindinas e facilitam o
processo.

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 Duodeno e jejuno - transporte ativo - saturável - transcelular

Íleo - passivo - não saturável - paracelular A

RENAL

A excreção do cálcio é realizada pelos rins, processo muito influenciado pelo PTH. Os hormônios reguladores apresentam o seguinte papel
no controle da calcemia.

PTH: tem secreção regulada pela calcemia, com variação inversa à sua concentração. Age em ossos levando a aumento da atividade
de osteoclastos e, consequentemente, aumento da reabsorção óssea, portanto, aumentando a concentração sérica do cálcio. O PTH
também age nos rins, aumentando a absorção tubular distal de cálcio e a excreção renal de fósforo. Além disso, o PTH estimula a síntese
de 1-alfa-hidroxilase nos túbulos proximais e, por conseguinte, a conversão de calcidiol em calcitriol;

Único responsável por regular a excreção de cálcio - manter um balanço neutro, nos casos das crianças um balanço positivo.

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 65% do que é filtrado nos glomérulos é absorvido no túbulos proximais por meio paracelular e no ascendente espessa 25% para também; no
contorcido distal e de conexão por meio do transcelular; assim a fração de excreção gira em torno de 2%

Com maior absorção de sódio e por conseguinte água, tem a tendência de levar o cálcio junto levando a um quadro de hipocalcemia e
hipercalciúria. Quando já tem um aporte de volume e sódio, não precisa reabsorver, que acaba saindo na urina - litíase renal associada
PTH

Produzido pelas células principais das paratireoides

controla minuto a minuto os níveis séricos do cálcio

Excreção realizada pelo rim

O PTH atua nos rins, nos ossos e nos condrócitos da placa de crescimento

Calcitonina

Sintetizado nas células parafoliculares ou nas células C da tireoides

Tem um papel secundário na regulação sérica do cálcio

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 Hipercalcemia
Cálcio total maior que 10,5mg/dL
Como dito, vários fatores influenciam a dosagem de cálcio sérico - proteínas, gamopatias, desidratação, disturbios ácido base e a hipoalbunemia
tem de passar pela correção.

Frequente dg durante exames de rotina

A maioria quando dg possuem leve e moderada, não requer internação

A maioria dos casos de hipercalcemia é causada por aumento da reabsorção óssea (o cálcio da dieta e sua absorção não parecem
apresentar papel predominante). A hipercalcemia do hiperparatireoidismo ou a hipercalcemia da malignidade, que juntos correspondem
a mais de 90% dos casos de hipercalcemia, estão relacionados ao aumento da reabsorção óssea por mecanismos de ativação de
osteoclastos, que não são completamente compreendidos.

Sintomas inespecíficos

Resposta fisiológica do corpo

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 quando ativa o receptor sensível, diminui a produção de PTH e aumenta a calcitonina, com isso aumenta fração de excreção de cálcio, perde até
normalizar, vai diminuir a conversão de vitamina e diminui absorção para tentar compensar o aumento do cálcio.

Causas

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 Causas importantes

Aparentemente o carbonato de litio aumenta o limiar de supressão do PTH; em torno de 5%; suspensão do medicamento faz com que haja
retorno dos níveis de cálcio sérico aos valores normais

Intoxicação por vit D - doses maiores a 40 a 100 mil UI dia - deposição da droga no tecido adiposo demora semanas para eliminação

Intoxicação por vitamina A com doses maiores a 50 a 100 mil UI dia, 10 a 20x o valor diário

Hiperparatireoidismo primário

PTH: tem secreção regulada pela calcemia, com variação inversa à sua concentração. Age em ossos levando
a aumento da atividade de osteoclastos e, consequentemente, aumento da reabsorção óssea, portanto, aumentando a concentração sérica do

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 cálcio. O PTH também age nos rins, aumentando a absorção tubular distal de cálcio e a excreção renal de fósforo. Além disso, o PTH estimula a
síntese de 1-alfa-hidroxilase nos túbulos proximais e, por conseguinte, a conversão de calcidiol em calcitriol

3a pato mais comum endócrina - DM e hipotireoidismo

É a principal causa de hipercalcemia e ocorre principalmente em ambiente ambulatorial.

Neles, secreção aumentada de PTH e hipercalcemia decorrem da redução da sensibilidade das paratireoides ao cálcio (set point de inibição
de secreção do PTH pela concentração de cálcio está mais elevado) e aumento da massa dessas glândulas.

Adenoma solitário da paratireoide em mais de 80% como causa , hiperplasia de 10 a 15% e neoplasia em menos de 5%

Em 80% dos casos, é causado por adenoma solitário de paratireoide, e, em 5%, o adenoma atinge 2 glândulas paratireoides.

Também há as síndromes autossômicas dominantes

A hipercalcemia hipocalciúrica familiar, doença com herança autossômica dominante com 100% de penetrância, também apresenta
hipercalcemia e hipofosfatemia, de forma semelhante ao hiperparatireoidismo primário. O achado diferenciador é a presença de
calciúria relativa, causada por mutações no receptor sensor de cálcio.

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 Doenças infecciosas granulomatosas como tuberculose, hanseníase, histoplasmose e outras doenças fúngicas, assim como condições não
infecciosas granulomatosas como sarcoidose, granulomatose de Wegener e granuloma eosinofílico estão associadas com produção aumentada de
1,25-diidroxicolecalciferol e com absorção intestinal aumentada de cálcio.

Hipercalcemia de malignidade mais comum em pct internados

Mais comum se deve a produção tumoral do PTHrp: os tumores que produzem PTHrp são principalmente da linhagem epidermoide,
incluindo carcinoma de pulmão, cabeça e pescoço, mama, células renais, bexiga, entre outros. O PTHrp mimetiza os efeitos do PTH
com hipercalcemia, hipofosfatemia, geração de AMP-cíclico e síntese de vitamina D. A produção tumoral de PTHrp é responsável por
cerca de 80% das hipercalcemias em pacientes com neoplasias;

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 Linfomas devido produção aumentada de 1,25-hidrocicolecalciferol pelo tecido linfoide, que leva a hipercalcemia por aumento da abs
intestinal

Secreção ectópica de PTH pelo tumor

Metástases osteolíticas - liberam ocitocinas que levam a reabsorção óssea mediada por osteoclasto

Algumas medicações são associadas à hipercalcemia. A intoxicação por vitamina D resulta em absorção intestinal de cálcio aumentada.
Também o uso excessivo de álcalis é descrito como causa de hipercalcemia

O hipertireoidismo aumenta o turnover ósseo. A triiodotironina é descrita como fator que aumenta a atividade osteoclástica e pode ser causa
de hipercalcemia.

QUADRO CLÍNICO
A crise hipercalcêmica é uma condição emergencial em que os pacientes se apresentam marcadamente desidratados. Apesar de profunda
desidratação, na maioria das vezes não apresentam hipotensão arterial, pois
o cálcio aumenta o tônus vascular

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 A maioria é leve e assintomática, como achado incidental.

Sintomas inespecíficos, como letargia, fraqueza muscular, confusão mental, anorexia, náusea, vômitos, constipação, poliúria e polidipsia.

As complicações decorrentes da hipercalcemia são desidratação, nefrolitíase, nefrocalcinose, insuficiência renal, hipertensão, arritmias
cardíacas, úlcera péptica, pancreatite e até coma.

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 Quando a hipercalcemia é aguda, a apresentação pode ser dramática, com confusão mental, psicose orgânica e letargia, que pode progredir
para estupor e coma. Alguns pacientes estão assintomáticos mesmo com calcemia em níveis de 15mg/dL, enquanto outros já se apresentam
com sintomas, com calcemia de 12mg/dL, demonstrando que a apresentação de sintomas também depende da velocidade com que aparecem
a hipercalcemia e outras condições como uremia.

A hipercalcemia pode diminuir os potenciais de ação miocárdica, o que resulta em encurtamento do intervalo QT; também é descrita
miocardiopatia. Hipertensão arterial é mais frequente nesses pacientes, possivelmente por alterações renais secundárias à hipercalcemia ou
vasoconstrição secundária ao cálcio.

O quadro clínico clássico de hiperparatireoidismo descreve pacientes com profunda fraqueza muscular e miopatia, mas a maioria das séries
de casos recentes relata apenas leve fraqueza muscular ou mesmo ausência de sintomas musculares. São descritos quadros reumatológicos
como pseudogota, condrocalcinose e gota.

O aparecimento dos sintomas também se associa com a velocidade com que aparecem a hipercalcemia.

AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR

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 Verificar o PTH: este só pode ser interpretado juntamente com a dosagem de cálcio. A presença de PTH elevado em pacientes com
hipercalcemia e sem insuficiência renal faz o diagnóstico de hiperparatireoidismo primário. As únicas outras possibilidades diagnósticas
são o uso de lítio ou a hipercalcemia hipocalciúrica familiar, que evolui com fração de excreção renal de cálcio menor que 1%. A concentração
de PTH diminuída é compatível com as outras causas de hipercalcemia;
PTH diminuído ou normal - associado a tumores semelhantes a função do PTH.

Verificar o peptídio relacionado ao PTH (PTHrp): a presença de níveis elevados de PTHrp confirma o diagnóstico de hipercalcemia da
malignidade, porém esse é um teste diagnóstico muitas vezes não disponível na maioria dos serviços;
Vitamina D e metabólitos: níveis elevados de calcidiol indicam ingestão excessiva de vitamina D. A concentração de 1,25-diidroxicolecalciferol
aumentada pode indicar produção desta por doenças granulomatosas ou linfoma, ou ainda, produção renal aumentada da 1,25-
diidroxicolecalciferol secundária ao hiperparatireoidismo.

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 Outras causas: a presença de níveis diminuídos de PTH, PTHrp e de vitamina D e seus metabólitos sugere outras causas de hipercalcemia,
como hipertireoidismo ou doença de Paget, que devem ser investigados.

Tratamento
Reduzir cálcio sérico e tratar causa base

LEVE: Os pacientes com hiperparatireoidismo e hipercalcemia assintomática leve nem sempre necessitam de tratamento cirúrgico; a
maioria deles pode ser manejada clinicamente e permanecer com densidade óssea e parâmetros bioquímicos por vezes estáveis por muitos
anos.

pacientes com sarcoidose e doenças granulomatosas devem ser tratados com dieta pobre em
cálcio, corticosteroides e tratamento específico para causa.

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 Agora, calcemia maior que 14mg/d ou maior que 12mg /d com sintomas, devem receber tratamento imediato.

1. Hidratação endovenosa com solução salina é o primeiro passo. Um esquema recomendado é o de 300mL de salina fisiológica por hora,
procurando manter débito urinário entre 100 e 150mL/h. Os diuréticos de alça podem ser usados conjuntamente; embora sua eficácia para
tratamento da hipercalcemia seja questionável, podem prevenir a hiper-hidratação. A dose recomendada é de 20 a 40mg/dia de furosemida
intravenosa

Hidratar muito para não reabsover mais cálcio - mas muitas vezes ao
cessar o kiq pode voltar com hipercalcemia

2. Terapia antirreabsortiva óssea e a escolha são os bifosfonados:

leva de 1 a 3 dias para diminuição dos níveis de cálcio, o
Pamindronato é a droga de escolha, em infusão salina. O ácido
zoledrônico é o bifosfonado mais potente, de uso intravenoso e
com efeito imediato. Ele consegue uma normalização do cálcio
em menos de 3 dias, em 80 a 100% dos pacientes. A dose é de
4mg, infundido em 15 minutos, e pode ser repeti do outras vezes,
até a normalização do cálcio.

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 HIPOCALCEMIA
Menor que 8 a 8,5 mg/dL ou cálcio ionizado inferior aos limites da normalidade.

A hipocalcemia pode ser subdividida em hipocalcemia com baixos

níveis de paratormônio (PTH), caracterizando quadros de
hipoparatireoidismo, e hipocalcemia com PTH aumentado, o que
caracteriza o hiperparatireoidismo secundário.

Hipoparatireoidismo - o PTH produzido pela paratireoide é

insuficiente para manter adequado o metabolismo do cálcio.
Causa mais comum em adultos é a retirada das glândulas
paratireoides secundárias à tireoidectomia.

Hipovitaminose D é a principal causa

Outras causas: a hipoalbuminemia pode levar à mensuração de

cálcio total diminuído, por este motivo a concentração de cálcio
sérico deve ser ajustada para a concentração de albumina,

A hiperfosfatemia pode induzir o paciente à hipocalcemia, assim

como a infusão de citrato também é descrita como causa dessa
deficiência. O aumento da atividade osteoblástica, também
descrito como causa de hipocalcemia

Em pacientes gravemente doentes, a hipocalcemia também pode ocorrer, como naqueles com sepse grave. Na pancreatite aguda, formam-se
complexos de ácidos graxos com cálcio.

Medicações, como altas dosagens de bifosfonados, anticonvulsivantes, etc.

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 Achados clínicos
Os sintomas dependem da severidade e da cronicidade da condição e estão relacionados principalmente com a hiperexcitabilidade
neuromuscular, além de alterações de dentes e anexos, cardíacas e oftalmológicas. Intensidade varia de acordo com o grau de hipocalcemia e
velocidade de instalação.

Tetania - marca registrada da hipocalcemia aguda (Ca+ <7 - 7,5). Em casos leves pode ter parestesias de extremidade e periorais e, em casos
graves, o espasmo carpopedal, alringoespasmo e contrações musculares graves. Os casos de tetania se iniciam com parestesias acrais,
ansiedade e hiperventilação. Achados clássicos: Sinal de Trousseau e Chvotesk - indução do espasmo carpopedal ao insuflar o manguito por
3 minutos e o segundo consiste na contração do músculo faciais ipsilateral ao se percutir o trajeto do nervo facial.

irritabilidade, confusão, alucinação

Os pacientes podem ainda apresentar disfunção cardíaca sistólica e prolongamento do intervalo QT, com arritmias cardíacas secundárias

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 Pode ser que as coisas não estejam funcionando ou até haja deposição de cálcio nos ossos

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 Avaliação complementar

Pacientes hepatopatas podem apresentam hipoalbuminemia associada, portanto investigar albumina. Se for coletado cálcio total reduzir 0,8
de cálcio a cada 1g de albumina

Dosar vitamina D, PTH e eletrólitos como magnésio e fósforo (determinar dg diferencial)

Realizar ECG

As principais causas em pronto-socorro de hipocalcemia são hipoparatireoidismo, deficiência ou metabolismo anormal da vitamina D,
insuficiência renal e hipomagnesemia.

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 Os pacientes com IRC, a causa mais comum de hipocalcemia na maioria das estatísticas, apresentam fósforo elevado, com fosfatase alcalina,
creatinina e PTH também elevados. Nesses casos, os níveis de 25-hidroxivitamina D estão usualmente normais, mas a 1,25-hidroxivitamina
D está diminuída.

Tratamento
Diferenciar entre hipocalcemia aguda ou crônica e a severidade dessas

Aguda: 1 a 2g de gluconato de cálcio em 10 minutos (90 – 180mg de cálcio elementar). Após resolução dos sintomas, manter infusão em
0,5 – 1,5mg/kg/h. Monitorizar o paciente e corrigir demais distúrbios. Se possível, realizar por via central.

Gluconato de Cálcio 10% (100mg/mL) em ampola 10mL (1g/ampola) Corresponde a 90mg de cálcio elementar.

Crônica: Suplementação de cálcio e vitamina D. 1 a 2g de cálcio elementar ao dia.

Vitamina D: Ergocalciferol 50.000UI

Calcitriol em pacientes com DRC de 0,5 a 1,0mcg/dia
Carbonato de cálcio 500mg (200mg de cálcio elementar)

Pergunta de prova - hiperpara, adenomas e sinais de hipocalcemia comum pedir em prova

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 Distúrbios do fósforo
Presente principalmente na forma de fosfato inorgânico. Ânion mais abundante no organismo humano.

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 85%: ortofosfatos livres – H2PO4 – e HPO4 2–
10% estão ligados a proteínas
5% formam complexos com Ca eMg

Função do fósforo

Participa de inúmeras reações bioquímicas envolvidas na geração e transferência de energia

Mineralização óssea

Desenvolvimento esquelético

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 Sinalização celular

Ingestão e absorção

Principal pela via paracelular

Filtração e excreção renal

Filtrado livremente

80 a 90% são reabsorvidos nos túbulos renais - 80% TCP e 5 a 10% TCD

NÃO é secretado

Fatores que regulam a homeostase

Calcitriol - aumenta o numero de transportadores

aumenta a internalização e a degradação lisossomal

Fatores de crescimento fibroblástico 23 -produzido por células osteócitos e osteoblastos. Estímulo hiperfosfatemia - ingestão elevada de
fósforo - aumenta calcitriol

Hipofosfatemia
<2,5 mg/dL
Infrequente - 2 a 5% dos pacientes hospitalizados

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 Causas
DIMINUIÇÃO DA INGESTÃO E ABSORÇÃO INTESTINAL> Alcoolismo e abstinência alcoólica aguda (má abs intestinal e excreção urinária
aumentada de fósforo); Má absorção intestinal como na doença de Crohn, síndrome do intestino curto, doença celíaca, etc.
Associada a uso de medicamentos - corticosteroides diminuem a absorção intestinal e aumentam a excreção renal de fósforo.

REDISTRIBUIÇÃO INTERNA → Cetoacidose diabética (O uso de insulina na cetoacidose está relacionado com desvio de fósforo para o
intracelular); Leucemia aguda (leuc > 100 mil/mm3, pode haver sequestro de fósforo pela intensa proliferação celular; Síndrome do osso faminto
(deposição de cálcio e fósforo nos ossos após paratireoidectomia); Alcalose respiratória (desloca o fósforo do extra para o intra)

Quadro clínico
Geralmente com níveis de fósforo abaixo de 1,0 mg/dℓ
As condições clínicas mais associadas à sintomatologia são:
Alcoolismo crônico
Hiperalimentação sem fosfato
Ingestão crônica de antiácidos.

Hemólise : A diminuição intracelular do ATP e do 2,3-DPG provoca maior rigidez do eritrócito.

Neuropsiquiátrico: irritabilidade, confusão mental, estupor e coma. Polineuropatia, convulsões e mielinólise pontina central.

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 Ósseo: A hipofosfatemia leva a aumento do calcitriol e do PTH, maior reabsorção óssea e hipercalciúria. Quando prolongada, pode causar
raquitismo ou osteomalacia

Muscular: miopatia proximal, disfagia e rabdomiólise, insuficiência respiratória, dificuldade de retirada da ventilação mecânica e IC de
baixo débito

Diagnóstico
Ca sérico e urinário, FAL, PTH, Vit D

RTF (Reabsorção tubular de P) se calcula da seguinte maneira:

> 85% ou <100mg na urina de 24h: afasta perda renal

TRATAMENTO
Foco tratar a doença de base

Quando repor? Quando menor que 2mg/dL

Se assintomático - reposição VO
Sintomático - 1 a 1,9mg/dL reposição VO
Sintomático <1mg/dL Reposição IV (intolerância a VO)

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 ADM VIA ORAL

Ingestão de alimentos ricos em fósforo - (1 mg de fósforo/mℓ de leite de vaca)

Repor 1 mmol/kg de fosfato elementar (30-80mmol de fosfato) por dia. Dividir cada 8 a 6h

Suplemento de fosfato de potássio ou sódio: 250mg(8mmol) por comprimido.

Efeito colateral: Diarreia.

Ajustes:

Obesidade: Ajustar dose para peso ideal.

DRC (TFG <60) ou IRA -> Reduzir dose pela metade.

Suspensão:

Quando fósforo sérico >2mg/dL (Exceção se a perda for crônica).

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 Hiperfosfatemia
>4,5mg/dL

Fator de risco para mortalidade de pacientes com DRC.

Associada a eventos CV.

Hiperfosfatemia inibe a atividade da 1α-hidroxilase renal

CAUSAS
Aumento da ingestão e absorção intestinal
1.Aumento do aporte de fósforo (raro)
2.Nefropatia aguda pelo fosfato

Diminuição da excreção renal

1.Insuficiência renal - principal
2.Hipoparatireoidismo
3.Acromegalia/hipertireoidismo
4.Calcinose tumoral

Desvios transcelulares de fósforo

1.Síndrome de lise tumoral
2.Rabdomiólise

Quadro clínico

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 Geralmente são assintomáticos, a não ser que precipite com o cálcio.
A hiperfosfatemia altera o produto cálcio × fósforo e causa deposição de cálcio.

Diagnóstico

Exames laboratoriais - Cálcio, FAL, PTH, vit D, Mg, gasometria arterial

Conforme suspeita GH / T4 e TSH
Tratamento
1º tratamento da causa e restrição dietética

Quelante de fósforo

Hemodiálise

Hidratação EV

Diuréticos

Hiperparatireoidismo secundário à DRC

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 Quelante de fósforo para hiperfosfatemia; Cinacalcete para diminuir o aumento da absorção de Ca e calcitriol para conversão de vitamina D em
ativa.

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