Pré-Natal

Pré-natal

A assistência pré-natal é um conjunto de medidas de natureza médica, social, psicológica e de

cuidados gerais que visa propiciar à mulher gestante o desenvolvimento saudável da gravidez.

. Consultas

O número adequado de consultas no pré-natal seria igual ou superior a seis. Até a 34a as
consultas deverão ser mensais; depois, até a 36a semana, deverão ser quinzenais e, então,
semanais até o momento do parto.

. Suplementação

• Período da organogênese: compreende desde a fecundação até 12 semanas de gestação e

no qual se completa a formação dos diferentes aparelhos e sistemas. Iniciar suplementação
vitamínica, em especial com ácido fólico, objetivando a prevenção de malformação do tubo
neural.

• Período de reserva proteica: inicia-se no segundo trimestre e estende-se até o fim da

gestação. O feto faz uma reserva que lhe assegura um crescimento e um desenvolvimento
adequados. Por isso, deve-se oferecer à gestante complemento proteico e suplementação de
ferro.

. Primeira consulta:

. Situação conjugal da gestante, escolaridade, cálculo da idade gestacional e data provável do

parto, antecedentes familiares, antecedentes pessoais, hábitos e vícios, antecedentes
ginecológicos, antecedentes obstétricos , calendário vacinal

. Exame físico: dados vitais, exame físico geral (obstétrico, o exame do abdome, que inclui sua
inspeção, palpação, mensuração da altura uterina e ausculta dos batimentos cardíacos fetais
(BCF).

. Orientação sobre sinais de alerta e modificações/adaptações do organismo à gravidez, sobre

hábitos higiênicos e vestes

Exames:

Primeiro trimestre: • tipo sanguíneo e fator Rh; • teste de Coombs indireto nas pacientes Rh
negativo; • hemograma; • urina tipo I; • urocultura e antibiograma; • glicemia de jejum; •
exame parasitológico de fezes; • citologia cérvico-vaginal (Papanicolaou); • sorologia para
sífilis (VDRL), anti-HIV, hepatite B (HBsAg), hepatite C (HCV), toxoplasmose (IgG e IgM),
rubéola; • pesquisa de Chlamydia trachomatis; • ultrassonografia de primeiro trimestre. TSH
e T4 livre
Segundo trimestre: hemograma, TGO, hemograma, ultrassom morfológica

Terceiro trimestre: Ultrassom, cardiotocografia, hemograma, glicemia em jejum, VDRL,

sorologia para HIV, hepatite B, toxoplasmose, urocultura, urina tipo 1, bacteriosocopia de
secreção vaginal

. Demais consultas:

. Devem-se avaliar as intercorrências e as queixas da gestante; Exame igual a primeira. Nas

consultas do terceiro trimestre, é possível utilizar as quatro manobras de Leopold-Zweifel para
definir a situação, atitude, apresentação e posição fetal.

. Vacinas: A mulher deve tomar vacina contra sarampo, caxumba e rubéola (MMR), caso não
seja imune a essas doenças. A vacina contra tétano e hepatite B deve ser administrada de
acordo com a carteira de vacinação.

Sífilis Gestacional

Incubação: varia de 10 a 90 dias

Pode evoluir cronicamente com manifestações clínicas exuberantes ou discretas, entremeadas

com períodos de silêncio clínico denominados de latências.

Etiologia: Treponema pallidum

Transmissão

. Transfusão sanguínea (rara atualmente) ou por material perfurante contaminado acidental

ou voluntariamente

. Sexual (genital, oral e anal)

. Vertical (da gestante para o feto – intraútero, ou neonato – periparto)

Classificação

Sífilis adquirida recente Apresenta-se no primeiro ano após o

contágio e tem lesões ricas em treponemas,
lesões infectantes transitórias ricas em
bactérias
Sífilis adquirida tardia As lesões surgem após um ano da infecção e
são praticamente nulas de parasitas.
Sífilis latente Período entre os estágios recente e tardia,
sem manifestações clínicas
Sífilis latente precoce Ocorre com menos de dois anos de evolução
da doença, até um ano de evolução
Sífilis latente tardia Ocorrem com mais de dois anos de evolução
da doença, após um ano do contágio
Sífilis congênita recente Quando se manifesta até o segundo ano de
vida
Sífilis congênita tardia Quando se manifesta após o segundo ano de
vida

Fase recente: fase infectante, fases primárias e secundárias

Fase tardia: fase terciária.

Manifestações clínicas

Sífilis primária

Lesão circunscrita infectante (cancro duro), local por onde primariamente a bactéria penetrou
no organismo. Essa situação é mais observada em pacientes do sexo masculino e raramente é
diagnosticada em mulheres. Inicia-se com o cancro duro ou protossifiloma de 21 a 30 dias após
o contato infectante, representada por lesão geralmente única, indolor, como erosão ou
ulceração com bordas endurecidas em rampa, fundo limpo, eritematoso, com pequena
serosidade.

De mais fácil visualização no homem, localiza-se frequentemente no sulco balanoprepucial e

glande, enquanto na mulher é diagnosticado apenas esporadicamente por acometer
principalmente o colo uterino e raramente a vulva. Localizações extragenitais (boca e ânus)
podem ser observadas.

O cancro duro, se não tratado, persiste por 30 a 90 dias, regredindo espontaneamente sem
deixar cicatriz.

Em cerca de 10 dias após o surgimento do protossifiloma, observa-se adenopatia satélite

bilateral, indolor, múltipla, sem sinais inflamatórios e não fistulizante. Ela ocorre normalmente
na região inguinal, especialmente no homem, por força da drenagem linfática regional. A
adenite pode se generalizar de 30 a 40 dias.

OBS:

. Em raros casos, o cancro duro não se desenvolve, seja pelo contágio por meio de transfusão
sanguínea ou em indivíduos que estavam em uso de antibióticos na época da contaminação,
mascarando o surgimento da lesão inicial.

Sífilis secundária: lesões generalizadas infectantes (por exemplo: lesões exantemáticas e

papulosas); lesões em pele e em mucosas (genital, anal, bucal) e expressa a disseminação
hematogênica das bactérias por todo o organismo.

Em 50 dias a 180 dias do contágio, o Treponema entra na circulação e se multiplica, surgindo

lesões exantemáticas generalizadas, simétricas e não pruriginosas, consistindo na roséola
sifilítica, podendo involuir em 45 dias ou surgir novas lesões maculares, papulosas,
papuloescamosas ou raramente pustulosas na pele, denominadas de sifílides

Essas lesões, quando em áreas úmidas e de atrito como as pregas labiais e as regiões axilares,
inguinais e interglúteas, formam pápulas ou placas erosadas extremamente contagiosas,
chamadas de condilomas planos, que podem ser confundidos e tratados erroneamente como
condilomas acuminados induzidos pelo papilomavírus humano (HPV).

Observam-se, ainda, na mucosa genital e/ou oral múltiplas lesões erosadas com até 1 cm, em
placas arredondadas ou ovais, sem sintomas, denominadas placas mucosas. No acometimento
dos pelos, percebe-se: madarose, áreas de alopecia difusa no couro cabeludo ou com pelos
tonsurados, chamadas de alopecia em clareira. As unhas apresentam paroníquia ou anoníquia.
Todas essas lesões involuem com ou sem tratamento, não deixando sequelas.

Concomitante ao quadro dermatológico, numerosas manifestações sistêmicas são

encontradas: astenia, anorexia, febre baixa, micropoliadenopatia generalizada, mialgia,
artralgia, cefaleia, meningite, iridociclite, hepatite, esplenomegalia, periostite,
glomerulonefrite e outras.

Sífilis terciária: lesões circunscritas não infectantes (por exemplo: gomas)

Suas apresentações variam de acordo com a imunidade celular individual, podendo haver a
cura espontânea em até 60% dos casos.

O envolvimento do sistema nervoso central (SNC) na sífilis pode ser observado já nas fases
iniciais da infecção. Esse acometimento precoce, no entanto, dá-se por reação inflamatória da
bainha de mielina, não havendo destruição anatômica das estruturas neurais.

Por ser a sífilis uma doença sistêmica, logo após o contágio, sinais e sintomas neurológicos
inespecíficos e comuns, como cefaleia, insônia, ansiedade, obnubilação, preocupações
hipocondríacas e até mesmo alucinações, podem ocorrer não exclusivamente na fase tardia,
mas também, transitoriamente, na sífilis recente, especialmente na chamada fase secundária.

Complicações para o feto

Nas gestações infectadas não tratadas, ocorre óbito fetal ou morte neonatal precoce, além de
provocarem várias alterações anatômicas no feto.

O T. pallidum lesa primariamente a placenta, acarretando placentomegalia. No feto, agride

inicialmente o fígado, disseminando-se em seguida, em especial para a pele, mucosas, ossos,
pulmões e SNC. A sífilis adquirida tardia materna não tratada também pode infectar o feto,
porém com frequência bem menor.

Notificação Compulsória

. Sífilis adquirida

. Sífilis em gestante: todos os casos de mulheres diagnosticadas com sífilis durante o pré-natal,
parto e/ou puerpério devem ser notificados como sífilis em gestantes

. Sífilis congênita:

- Todo recém-nascido, natimorto ou aborto de mulher com sífilis não tratada ou tratada de
forma não adequada. Tratamento adequado: Tratamento completo para estágio clínico da
com penicilina benzatina, e INICIADO até 30 dias antes do parto.

- Toda criança com menos de 13 anos de idade com pelo menos uma das seguintes situações:

•Títulos de teste não treponêmicos do lactente com título quatro vezes maior do que o título
da mãe, em pelo menos duas diluições de amostras de sangue periférico, coletadas
simultaneamente no momento do parto;

•Títulos de testes não treponêmicos ainda reagentes após 6 meses de idade, em crianças
adequadamente tratadas no período neonatal ou testes treponêmicos reagentes após 18
meses de idade sem diagnóstico prévio de sífilis congênita, pois após esse tempo os anticorpos
maternos transferidos passivamente já terão desaparecido da circulação sanguínea da criança

Nesta situação, deve ser sempre afastada a possibilidade de sífilis adquirida em situação de
violência sexual.

Seguimento da criança exposta: 1, 3, 6, 12 e 18 meses de idade.

Diagnóstico

Pesquisa do treponema: Indicada na suspeita de cancro duro e nas lesões mucocutâneas

presentes na sífilis recente. São eles:

•Microscopia em campo escuro

•Impregnação pela prata (técnica de Fontana-Tribondeau – FT);

•Imunofluorescência direta (IF).

Reações sorológicas: São de dois tipos, treponêmicas e não treponênicas, e revelarão a

presença e a quantidade de anticorpos antitreponêmicos circulantes:

•Reações treponêmicas: positivam-se a partir da terceira semana de infecção, concomitante

ao aparecimento do cancro duro. São: FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption)
IgG e IgM, MHA-Tp/TPHA (Treponema pallidum Micro Hemaglutination), ELISA (Enzyme-
Lynked Immunosorbent Assay) e teste imunocromatográfico ou por aglutinação de partículas
de látex (Teste Rápido);

•Reações não treponêmicas: O antígeno reator sérico é a cardiolipina, evidenciando a

formação de anticorpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da quarta ou quinta semana
após o contágio, seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente
(titulações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou microfloculação: VDRL (Venereal
Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin).

Padrão – ouro: pesquisa direta do T. pallidum

OBS:

. Quando o teste rápido for utilizado como triagem, nos casos reagentes, uma amostra de
sangue venoso deverá ser coletada e encaminhada para a realização de teste não
treponêmico.

Diagnóstico diferencial: herpes simples

Tratamento

Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (por exemplo: VDRL) devem ser
realizados mensalmente nas gestantes.
Reação de Jarish-Herxheimer: consiste em endotoxemia causada pela destruição maciça dos
treponemas com liberação de lipopolissacárides bacterianos. Ocorre mais na fase
exantemática da sífilis recente após a primeira dose do antibiótico. Geralmente exige apenas
medicações sintomáticas como analgésicos e antitérmicos comuns, involuindo
espontaneamente em 12 a 48 horas, não se justificando a interrupção do esquema
terapêutico. Expressa-se como exacerbação das lesões, febre, calafrios, cefaleia, náuseas e
artralgias. Em gestantes, deve-se estar alerta para a possibilidade de desencadeamento de
trabalho de parto pré-termo pela liberação de prostraglandinas;

OBS: bebês com suspeita de sífilis congênita, incluindo crianças que nasceram de mães que são
soropositivas para a sífilis e não tratados com penicilina com mais de 30 dias antes do parto,
devem ser tratados com penicilina cristalina na dose de 50.000 UI/kg/dose, por via intravenosa
(EV), a cada 12 horas (nos primeiros sete dias de vida) e a cada 8 horas (após sete dias de vida),
durante 10 dias; ou penicilina G procaína 50.000 UI/kg, dose única diária, intramuscular (IM),
durante 10 dias;

Didaticamente, foi classificada a resposta ao tratamento em:

•Resposta imunológica adequada: teste não treponêmico não reagente ou queda na titulação
em duas diluições em até seis meses para sífilis recente e queda na titulação em duas diluições
em até 12 meses para sífilis tardia, nesse caso, a persistência de resultados reagentes em
testes não treponêmicos e quando descartada nova exposição de risco durante o período
analisado, é chamada de “cicatriz sorológica” (serofast) e não caracteriza falha terapêutica.

Se o paciente preencher os critérios de retratamento, recomenda-se investigação de

neurossífilis por meio de punção lombar e retratamento com três doses de penicilina
benzatina 2,4 milhões de UI, IM (uma vez por semana, por três semanas). Em caso de exame
de LCR compatível com neurossífilis, tratar conforme quadro citado anteriormente.

Sífilis e HIV

Em todo paciente com sífilis ou com outra DST, deve-se oferecer, enfaticamente, sorologia
anti-HIV, bem como marcadores para hepatites.

OBS: Tratar parceiros sexuais

Retorno da atividade sexual: após a regressão das lesões cutaneomucosas, que, se dá, na
maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento.

Prevenção: preservativo, realização de três exames VDRL, sendo dois durante o pré-natal (na
primeira consulta e na transição entre o segundo e o terceiro trimestre gestacionais) e um no
momento do parto.

Em caso de violência sexual por um agressor desconhecido, sem possibilidade de se realizarem

exames laboratoriais, administrar uma dose de penicilina G benzatina de 2,4 milhões UI IM.

Ações em educação em saúde sexual e reprodutiva.