Sepse

Sepse 2:

. Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) desencadeada por infecção.

. Conceito PIRO: sepse depende de fatores predisponentes do hospedeiro, da resposta à

infecção, do agente infeccioso e resulta na disfunção de órgãos:

SEPSE 3:

. Disfunção orgânica grave, potencialmente fatal, causada por uma resposta inadequada ou
desregulada do hospedeiro à infecção.

. A expressão “sepse grave” torna-se redundante e deixa de existir.

. Os critérios de SIRS (hiper ou hipotermia, taquicardia – frequência cardíaca [FC] > 90 bpm,
taquipneia – frequência respiratória ≥ 20 incursões por minuto, leucocitose ou leucopenia)
continuam úteis no reconhecimento do processo infeccioso.

. Os autores propõem como critério operacional de disfunção orgânica para definir sepse a
mudança maior ou igual a 2 pontos no escore SOFA, sendo necessários dois dos seguintes
critérios: alteração do estado mental, elevação de frequência respiratória e queda da pressão
arterial sistólica (qSOFA).

. Choque séptico passa a ser considerado um subgrupo de pacientes com sepse, nos quais as
anormalidades circulatórias e celulares/metabólicas são importantes o suficiente para elevar
substancialmente a mortalidade. Choque séptico seria o quadro de sepse com necessidade do
uso de fármacos vasopressores para manter a pressão arterial média (PAM) maior ou igual a 65
mmHg e lactato acima de 2 mmol/ℓ (18 mg/dℓ) apesar de adequada reposição volêmica.
Fisiopatologia

. Efeitos deletérios da resposta mediada principalmente por citocinas inflamatórias, como fator
de necrose tumoral alfa (TNF-α) e interleucina 1 (IL-1).

. Alterações das células endoteliais induzidas pelos mediadores:

(a) exposição de moléculas de adesão de neutrófilos e nas células endoteliais, provocando

acúmulo e extravasamento para o tecido;

(b) liberação de mediadores provocando vasodilatação e queda da pressão arterial;

(c) quebra de barreira e aumento da permeabilidade capilar, com edema intersticial;

(d) alterações da microcirculação que acarretam fluxo sanguíneo lento nos leitos capilares;

(e) indução de um estado pró-coagulante, com produção de fator tecidual da coagulação e de

inibidor de ativador do plasminogênio, associados com diminuição da produção de
anticoagulantes, como inibidor do fator tecidual, antitrombina e proteína C, contribuindo para
hipoperfusão tecidual e instalação da coagulação intravascular disseminada (CIVD) observada
na sepse.

1°Fase aguda: a resposta inflamatória inata, estaria exacerbada no início do quadro,

acompanhada por comprometimento da resposta imune adaptativa. Nessa fase os pacientes
poderiam morrer como consequência da resposta inflamatória exagerada, como aconteceria
em casos de meningococcemia.
2° fase: ambas as respostas, inata e adaptativa, estariam deprimidas e o paciente suscetível a
infecções oportunistas.

Quadro clínico

. Febre ou hipotermia, taquicardia, taquipneia, leucocitose com desvio à esquerda ou

leucopenia

. Hipovolemia em graus variados desenvolve-se na sepse em decorrência da perda excessiva de

fluidos por sudorese, vômitos, diarreia, da baixa ingestão hídrica e pelo aumento da
permeabilidade vascular.

. A vasodilatação arterial reduz a resistência vascular periférica e a venosa aumenta a

capacitância, o que intensifica a hipovolemia relativa instalada.

. Hipotensão arterial sistêmica e disfunção miocárdica

Tratamento

. Contemplar todas as recomendações dentro das primeiras 6 h de atendimento

1) Resscucitação inicial

. Indicação: pacientes com hipoperfusão tecidual induzida pela sepse (hipotensão arterial

persistente após fluid challenge inicial ou lactato sérico acima de 4 mmol/ℓ

2) Screening 

Indicação: pacientes infectados e gravemente enfermos

3) Exames | Culturas e imagens

. Culturas apropriadas antes de iniciarmos antibioticoterapia, se esta coleta não acarretar
atraso no início dos antibióticos (45 min). 

. Obter, no mínimo, dois pares de hemoculturas antes do início dos antibióticos, sendo uma
coleta periférica e uma central, a menos que o cateter central tenha sido inserido há menos de
48 h.

. Estudos de imagem (radiografias, tomografias, ultrassonografias) são realizados no sentido de

confirmar a fonte potencial do quadro infeccioso.

4) Terapia antimicrobiana

. Administração de antimicrobianos intravenosos dentro da primeira hora

5) Controle do foco

. Investigar e diagnosticar, tão rápido quanto possível, um diagnóstico anatômico requerendo

intervenção imediata para controle do foco (p. ex., infecção necrosante de partes moles,
peritonite, colangite, infarto intestinal).

6) Prevenção de infecções

. Descontaminação oral seletiva (SOD) e descontaminação digestiva seletiva (SDD). Clorexidina

pode ser utilizada como uma forma de descontaminação orofaríngea

7) Fluidos para sepse grave

. Indicação: ressuscitação de pacientes,

. Sugere-se o uso de albumina para ressuscitação com fluidos quando necessitam grandes
quantidades de cristaloides.

. Pode ser utilizado um desafio hídrico inicial em pacientes com hipoperfusão tecidual induzida
pela sepse com suspeita de que a hipovolemia alcance um mínimo de 30 mℓ/kg de cristaloides
(parte disto pode conter albumina). 

8) Vasopressores

. Indicação: PAM de 65 mmHg. Norepinefrina ou epinefrina (adicionada à ou substituindo

norepinefrina) quando um outro agente é necessário para manter o alvo pressórico.

. Vasopressina (até 0,03 U/min) pode ser adicionada à norepinefrina quando a intenção é
aumentar a PAM até o alvo ou diminuir a dose de norepinefrina.

9) Terapia inotrópica

Indicação:

(a) disfunção miocárdica manifesta, por exemplo, por pressões de enchimento cardíaco
elevadas ou baixo débito cardíaco

(b) sinais persistentes de hipoperfusão tecidual, a despeito de adequado volume intravascular

e adequada PAM.

. Infusão de dobutamina até 20 μg/kg/min seja administrada ou adicionada ao vasopressor (se

estiver em uso)
 10) Corticosteroides

Indicação: se reposição volêmica adequada e vasopressores não forem capazes de estabilizar

hemodinamicamente os pacientes.

. Hidrocortisona intravenosa 200 mg/dia

. Deve ser gradualmente interrompida quando o paciente não mais necessitar vasopressores.

. Não deve ser administrados para o tratamento de sepse na ausência de choque

11) Administração de derivados do sangue

. Indicação: Após a resolução da hipoperfusão tecidual e na ausência de condições

extenuantes, como isquemia miocárdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda ou doença
coronariana isquêmica

. A concentração de hemoglobina possa alcançar 7,0 g/dℓ e que o alvo seja entre 7,0 e 9,0 g/dℓ
para pacientes adultos 

. Plaquetas sejam infundidas profilaticamente quando a contagem for ≤ 10.000/mm3 na

ausência de sangramento aparente, bem como quando a contagem for ≤ 20.000/mm3 se o
paciente apresentar alto risco de sangramento.

12) Ventilação mecânica em pacientes com desconforto respiratório agudo induzido pela
sepse

. O volume corrente seja estabelecido próximo de 6 mℓ/kg do peso corporal

. Posição prona para pacientes com razão PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg

. Mantidos com cabeceira elevada entre 30 e 45°

13) Controle glicêmico

. Indicação: quando duas glicemias consecutivas apontarem valores > 180 mg/dℓ.

. Insulina, manter os níveis glicêmicos < 180 mg/dℓ e não < 110 mg/dℓ

. Os níveis de glicemia devem ser monitorados a cada 1 a 2 h até que os valores da glicemia e a
infusão de insulina estejam estáveis, e a cada 4 h a partir deste momento.
 Febre de origem indeterminada

Definição

. Todo processo febril com duração por mais de três semanas, com temperaturas acima de
38,3°C, por várias vezes, cujo diagnóstico não é estabelecido após uma semana de
hospitalização.

. Todo e qualquer processo febril que dure mais de duas semanas, cujo diagnóstico não seja
estabelecido com o auxílio de exames, como hemograma, urina tipo I e radiografia de tórax.

. A definição mais adotada de FOI requer três dias de investigação hospitalar ou três consultas
ambulatoriais sem que o diagnóstico tenha sido estabelecido.

Divisão:

Doenças neoplásicas

. Perda de peso acompanhada de anorexia precoce, prurido pós-banho em temperaturas mais

elevadas, pacientes com história de malignidade ou adenopatia.

Doenças infecciosas

A história deve incluir procedimentos invasivos anteriores ou cirurgias (abscessos), dentição

(abscessos apicais, endocardite bacteriana subaguda) e antecedentes, como infecções
concomitantes, tuberculose ou contato com pessoas doentes. Contato com animais pode
sugerir febre Q, brucelose, toxoplasmose, doença da arranhadura do gato e triquinose.
Exposição a mosquitos ou carrapatos sugere ehrlichiose/anaplasmose, babesiose ou malária. Já
a exposição aos roedores pode sugerir febre da mordedura do rato, febre recorrente ou
leptospirose.

Transfusões sanguíneas podem ser uma pista importante para ehrlichiose/anaplasmose,

babesiose, citomegalovírus ou até mesmo o vírus da imunodeficiência humana (HIV). Em
indivíduos imunocompetentes, muitas vezes a única pista para o citomegalovírus é a exposição
a secreções.

A utilização de imunossupressores pode predispor a alguns patógenos em especial, por

exemplo, citomegalovírus e tuberculose.

Doenças reumáticas e inflamatórias

. Aartralgias e mialgias

. Tosse seca também pode ser um indício sutil de arterite de células gigantes/arterite temporal.
Úlceras orais sugerem síndrome de Bechet ou lúpus sistêmicos (LES).

. O padrão de envolvimento de órgãos em uma febre de origem desconhecida com uma

história de sintomas articulares e linfadenopatia podem indicar doença de Still do adulto, ou
até mesmo LES. Colecistite acalculosa acompanhando uma febre de origem desconhecida pode
ser uma pista para LES ou poliarterite nodosa.

Miscelânea

. Neutropenia cíclica

. Linfadenopatia pode sugerir Rosai-Dorfman ou de doença de Kikuchi

. Dor no pescoço ou mandíbula, facilmente descartada como dor dental, p ode ser uma pista
para tireoidite subaguda.

. Febre factícia deve ser considerada particularmente em profissionais de saúde.

. Devem ser ainda pesquisados doença inflamatória intestinal (enterite regional), alcoolismo
(cirrose) e medicamentos (pseudolinfoma, febre secundária a fármacos).

. Algumas febres de origem desconhecida são familiares. Por exemplo, febre do Mediterrâneo
ou síndrome de hiper-IgD.

Diagnóstico