CURSO

Cuidado pré-natal na Atenção Primária à Saúde

SÍFILIS NA GESTAÇÃO
Ficha Técnica
Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do
Adolescente Fernandes Figueira (IFF/FIOCRUZ) 2022
Coordenação de Educação
Coordenação de Ações Nacionais e de Cooperação

Coordenação Geral
Maria Auxiliadora de Souza Mendes Gomes
Andreza Pereira Rodrigues
Isabelle Aguiar Prado
Stephanie Matos Silva
Lidianne Vianna Albernaz

Coordenação de curso
Edson Borges de Souza

Conteudistas
Carla Danielle Oberhofer Guanabens
Débora Souza Beck
Ana Lúcia dos Reis Lima e Silva
Gabriela Persio Gonçalves

Financiamento
Ministério da Saúde (MS)
Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS)
Departamento de Ações Programáticas Estratégicas (DAPES)
Coordenação-geral de Ciclos da Vida (CGCIVI)
Coordenação de Saúde das Mulheres (COSMU)

Apoio
Portal de Boas Práticas em Saúde da Mulher, da Criança e do
Adolescente - portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Sumário
1. Diagnóstico 03
2. Transmissão 03
3. Evolução Clínica 05
4. Diagnóstico 06
5. Tratamento e seguimento 11
Referências 13
 1. Diagnóstico
Sífilis é uma infecção sexualmente transmissível, de caráter sistêmico, causada por
uma bactéria gram negativa do grupo das espiroquetas, chamada Treponema
pallidum¹.

2. Transmissão
O contágio se dá através do contato sexual de mucosa ou pele lesionada com lesões
sifilíticas, por hemotransfusão (de sangue contaminado não testado – forma de
transmissão rara na atualidade) ou ou por via vertical transplacentária².

Acredita-se que transmissão sexual de T. pallidum ocorra apenas quando lesões

sifilíticas mucocutâneas estão presentes, que são ricas em treponemas.

A transmissão vertical se faz mais frequentemente pela via hematogênica

transplacentária, usualmente após 16-18 semanas de gravidez, mas pode também
ocorrer durante a passagem do bebê pelo canal vaginal, durante o parto, se houver
lesão ativa.

A gestação em si não modifica nem os sintomas nem a evolução natural da doença

para a mãe. Não ocorrendo tratamento, o risco de infecção fetal varia de 30-60% a
depender do estágio clínico da doença, podendo chegar a 70-100% nas fases de sífilis
primária ou secundária.

A infecção neonatal é séria, e pode resultar em:

Abortamento tardio
Trabalho de parto prematuro
Morte fetal intraútero
Sífilis congênita.

A sífilis congênita pode ser evitada se a doença for tratada de forma adequada, não
existindo vacina para a doença e nem imunidade protetora para quem já teve a
doença anteriormente¹ ².

IFF/FIOCRUZ 2022 Sífilis na gravidez 03

 O impacto da morbimortalidade da sífilis congênita é alto. A OMS estima que, em
2012, houve 350 mil resultados adversos na gravidez em todo o mundo atribuído à
sífilis. Esses efeitos incluem:
143 mil óbitos fetais/natimortos
62 mil mortes neonatais
44 mil bebês prematuros/com baixo peso ao nascer
102 mil bebês nascidos infectados¹.

No Brasil, a sífilis na gravidez é um grave problema de saúde

pública. De acordo com o Boletim Epidemiológico de Sífilis
do Ministério da Saúde, em 2020 foram notificados 115.371
casos de sífilis adquirida em todo o país, com taxa de
detecção de 72,8 casos por 100 mil habitantes. Em
gestantes, foram 61.441 casos em 2020, sendo registrados
22.065 casos de sífilis congênita e 186 óbitos por sífilis
congênita.

Nos últimos 10 anos, houve um progressivo aumento na taxa de incidência de sífilis

congênita no país: em 2009, a taxa era de 2,1 casos/1.000 nascidos vivos e em 2018
chegou a 9,0 casos/1.000 nascidos vivos, reduzindo gradualmente nos anos
subsequentes. A identificação da doença nos três primeiros meses da gestação e o
tratamento adequado impedem a transmissão da sífilis da mãe para o bebê, sendo
importante um pré-natal com profissional capacitado para o diagnóstico e início do
tratamento o mais precoce possível³.

A sífilis na gestação é uma doença de notificação compulsória desde 2005, e deve

ser notificada pela equipe de saúde que fez o diagnóstico (enfermeiro ou médico)².

IFF/FIOCRUZ 2022 Sífilis na gravidez 04

 3. Evolução Clínica
A história natural da doença se inicia por um período de incubação de 3 semanas,
seguida do surgimento no local de contato sexual de uma úlcera indolor (cancro duro),
bem delimitada, de base endurecida, acompanhada de linfonodomegalia regional
indolor – a esse estágio clínico da doença dá-se o nome de Sífilis Primária.

Em 95% dos casos o cancro ocorre em mucosa genital, mas pode também acontecer
na mucosa oral. A úlcera e a linfonodomegalia desaparecem espontaneamente após
algumas semanas.

Na ausência de tratamento, alguns meses após a infecção ocorre o estágio clínico da

sífilis secundária, que abrange sintomas sistêmicos como as roséolas sifilíticas, placas
mucosas, poliadenopatias, condiloma plano, sifílides, etc.

A sífilis terciária é uma forma rara, de acometimento visceral (principalmente

neurológico e vascular), que acontece anos após a infecção.

Quando o diagnóstico de sífilis ocorre sem que a paciente tenha sintomas clínicos, dá-
se o nome de sífilis latente².

Evolução Estágio Clínica

Primária (10 a 90 dias Cancro duro

pós exposição)

Roséolas sifilíticas; Lesões eritemato-escamosas

palmo-plantares; placas eritematosas branco-
Sífilis recente
Secundária (6 semanas a 6 acizentadas nas mucosas; Condiloma plano ou
(menos de 1 ano de
meses pós exposição) condiloma lata; Alopecia em clareira e
evolução) madarose, febre, mal-estar, cefaleia, adinamia e
linfadenopatia generalizada

Sem clínica. Diagnóstico feito após um exame

Latente recente
negativo para sífilis há menos de 1 ano.

Sem clínica. Diagnóstico feito após um exame

Sífilis tardia Latente tardia
negativo para sífilis há mais de 1 ano.
(mais de 1 ano de
evolução) Gomas sifilíticas, acometimento do sistema
Terciária
nervoso e cardiovascular. Rara atualmente.

Sem clínica. Paciente desconhece o momento

Não definida
do contágio
(mas considerada Latente de duração
tardia a nível de indeterminada
tratamento) Tem sintomas clínicos/ Não tem sintomas

IFF/FIOCRUZ 2022 Sífilis na gravidez 05

 4. Diagnóstico
Para determinar adequadamente o diagnóstico de sífilis é necessário entender se a
paciente tem sintomas clínicos, se ela já teve sífilis no passado, saber se houve
exposição recente e saber interpretar os exames diagnósticos de forma adequada.
Existem diferentes tipos de testes para o diagnóstico, podendo-se dividir inicialmente
em exames diretos ou imunológicos².

Exames Diretos:
Os exames diretos buscam encontrar a presença de espiroquetas em material
retirado de lesões clínicas da sífilis primária ou secundária. São eles: exames de
campo escuro e pesquisa direta com material corado².

Exames Imunológicos:
Os testes imunológicos são os mais utilizados na prática, abrangendo uma variedade
maior de exames. Esses podem ser divididos por sua vez em testes treponêmicos e
não treponêmicos².

Testes Treponêmicos:
Detectam anticorpos específicos contra o treponema. Uma vez que houve infecção, os
testes treponêmicos se manterão positivos para sempre, portanto estão indicados
para diagnóstico de primeira infecção, mas não para seguimento do tratamento ou
diagnóstico de reinfecção.

Existem diferentes tipos de testes treponêmicos, sendo os mais usados atualmente na

prática clínica brasileira o teste rápido treponêmico e testes sorológicos como FTA-
abs e ELISA.

O teste rápido é um exame de fácil realização, sendo necessário pouco recurso, e

pode ser realizado no local do atendimento, sendo iniciado imediatamente o
tratamento caso esse seja positivo e a paciente nunca tenha tido sífilis. Esta estratégia
é endossada pela OMS e aumenta a cobertura diagnóstica e terapêutica, diminui o
atraso no início do tratamento, além de reduzir eventos adversos pela sífilis¹.

Considerando a sensibilidade dos fluxos diagnósticos, recomenda-se, sempre que

possível, iniciar a investigação por um teste treponêmico (teste rápido, FTA-abs, ELISA
etc.)².

IFF/FIOCRUZ 2022 Sífilis na gravidez 06

 Um teste rápido treponêmico positivo pode representar 3 situações distintas:

1. Sífilis recente ou tardia não tratada ou tratada de maneira inadequada

2. Cicatriz sorológica de sífilis previamente tratada
3. Resultado falso positivo

O prenatalista deve buscar encaixar o caso clínico sob seus cuidados em um destas
situações clínicas, a partir de dados epidemiológicos, clínicos e sorológicos. O
algoritmo proposto pelo Ministério da Saúde, e exposto mais a frente no texto, pode
guiar você nesta tarefa.

Critérios para que um teste treponêmico positivo seja considerado

CICATRIZ SOROLÓGICA

1. Ausência de sinais/sintomas clínicos de sífilis primária ou secundária

2. Ausência de nova exposição ou baixa probabilidade de reinfecção
3. Tratamento adequado de infecção prévia
4. Testes não treponêmicos disponíveis sugerem resposta ao tratamento
realizado

Testes Não Treponêmicos:

O VDRL é o teste não treponêmico mais realizado, e consiste em anticorpos não
específicos anticardiolipina - material lipídico liberado pelas células danificadas e
liberado também pela lise de treponemas. É um exame quantificável, expresso em
fração (1:1, 1:2, 1:4, 1:8...), o que o torna importante para o seguimento do tratamento –
avaliar queda, manutenção ou elevação dos títulos, bem como avaliar reinfecção.

Como todos os testes, o VDRL pode ter resultados falsos, e o prenatalista deve ter a
capacidade de entender o curso natural do VDRL durante a infecção, para saber
interpretá-lo².

IFF/FIOCRUZ 2022 Sífilis na gravidez 07

 VDRL falso negativo: quando isso pode acontecer?

1. Sifilis tardia – até 30% dos casos pode ser negativo

2. Fase muito inicial da doença – Sensibilidade 70%
3. Fenômeno da prozona – 1-2% dos casos

FENÔMENO PROZONA
O fenômeno prozona ocorre quanto existe excesso de anticorpos no soro testado, o
que interfere na formação do complexo antígeno-anticorpo necessário para que
aconteça a reação de floculação. Para evitar tal efeito, amostras negativas devem ser
diluídas e novamente testadas. O fenômeno prozona é observado principalmente na
sífilis secundária, fase em que há produção de grande quantidade de anticorpos.

VDRL falso positivo: quando isso pode acontecer?

Reações falso + AGUDAS

Hepatite, mononucleose infecciosa, pneumonia viral, catapora, sarampo, outras

infecções virais, malária, imunizações, gravidez e erro laboratorial ou técnico.
Evolução
Reações falso + CRÔNICAS
Doenças do tecido conjuntivo, como lúpus eritematoso sistêmico ou doenças
associadas a anormalidades imunoglobulinas. Outras condições: uso de drogas,
envelhecimento, hanseníase e malignidade.

O título de reações falso-positivas geralmente é baixo, mas em raras ocasiões pode ser
extremamente alto; portanto, o título não pode ser usado para diferenciar entre uma
reação falso-positiva e a sífilis⁴.

Testes treponêmicos -VDRL Permanecem positivos pelo resto da

-RPR vida da paciente após a primeira
Detectam anticorpos
-TRUST infecção.
específicos contra o
Não são quantificáveis, portanto não
treponema, e são os
são indicados para o
primeiros a positivar
acompanhamento do tratamento.

Testes Testes não -FTA-abs São quantificáveis e tem o seu

Imunológicos treponêmicos -ELISA/EQL resultado expresso em fração (1:2 –
Detectam anticorpos -TPHA/ 1:4 – 1:8...).
não específicos anti- TPPA/MHA TP
cardiolipina – material -Teste São importantes para avaliar o
liberado pelas células rápido (TR) tratamento e sua eficácia
danificadas e pelo
treponema

IFF/FIOCRUZ 2022 Sífilis na gravidez 08

 Até 2011, o rastreio de sífilis durante o pré-natal era iniciado com um teste não
treponêmico, devendo ser confirmado com um teste treponêmico caso o primeiro
fosse positivo.

Atualmente, para o diagnóstico definitivo de sífilis é necessário um teste treponêmico

(preferencialmente o teste rápido) e um não treponêmico positivos. O início do
tratamento, porém, deve ser iniciado imediatamente após o primeiro teste positivo,
sendo ele treponêmico ou não, a fim de reduzir efeitos adversos da sífilis durante a
gravidez. O tratamento será completado se houver confirmação do diagnóstico com
um segundo teste positivo².

teste teste não Confirmação

treponêmico treponêmico diagnóstica

Veja no quadro abaixo como podem ser interpretados os exames treponêmicos e não
treponêmicos:

Fonte: DCCI/SVS/MS.
(a) Se houver histórico de tratamento adequado e resposta imunológica adequada, pode representar cicatriz sorológica.

IFF/FIOCRUZ 2022 Sífilis na gravidez 09

 O fluxograma a seguir exemplifica quando devem ser solicitados os exames para
rastreio de sífilis, e resume a conduta frente a um teste rápido positivo.

Completar
tratamento
Situações em que a conforme
testagem de sífilis deve ser estágio clínico
solicitada para gestante, +
preferencialmente TR Realizar
Iniciar monitoramento
tratamento com +
Primeira primeira dose Caso concluído
Notificar e
consulta de de penicilina como
investigar o
benzatina diagnóstico de
pré-natal caso
imediatamente sífilis
+
Início do terceiro Repetir a
Coletar amostra
trimestre (a Resultado testagem
para realização
partir da semana reagente
28 de teste conforme
Realizar teste laboratorial indicado nas
treponêmico "Diagnóstico de Caso concluído "Situações em
sífilis após TR como ausência que o TR de
Parto/aborto
reagente" de sífilis sífilis deve ser
+ solicitado para
Testar e tratar gestante" OU
História de parceria sexual
exposição/viol Repetir
ência sexual testagem após
30 dias se
persistir a
suspeita de
sífilis

IFF/FIOCRUZ 2022 Sífilis na gravidez 10

 5. Tratamento e seguimento
Embora existam diferentes antibióticos que tratem sífilis, a única medicação segura e
que atravessa a barreira placentária, tratando também o feto, é a penicilina
benzatina.

Pelo rastreio de sífilis ser preconizado nos exames de rotina da gestação, na maioria
das vezes o diagnóstico é feito em gestantes assintomáticas e sem a cronologia do
tempo de infecção determinada, sendo a sífilis latente de duração indeterminada o
mais comum.

Estágio Clínico Esquema Terapêutico

Sífilis recente (com duração menor

Penicilina G benzatina 2.400.000 UI, intramuscular,
que 1 ano): Primária, secundária ou
dose única (1.200.000 UI em cada glúteo)
latente recente

Sífilis tardia (com duração maior Penicilina G benzatina 2.400.000 UI, intramuscular,
que 1 ano): Terciária ou latente semanal, por 3 semanas
tardia/duração indeterminada Dose total: 7.200.000 UI, IM

Penicilina cristalina 18-24 milhões UI/dia,

endovenoso, administrada em doses de 3-4
Neurossífilis
milhões de UI, a cada 4 horas ou por infusão
continua, por 14 dias

A ocorrência de reações adversas ao uso de penicilina benzatina, em especial de

anafilaxia é extremamente rara. Infelizmente, o medo de efeitos adversos e anafilaxia
por profissionais de saúde contribui para a perda do momento oportuno de
tratamento e colabora para a propagação da doença e para efeitos adversos
perinatais, como a sífilis congênita².

IFF/FIOCRUZ 2022 Sífilis na gravidez 11

 A administração de penicilina benzatina pode ser feita com segurança na
Atenção Básica

Em paciente com relato de alergia a penicilina, deve-se investigar e caracterizar bem

o evento reacional, uma vez que 9 em cada 10 mulheres que acreditam ter alergia, de
fato não tem.

Pacientes com sintomas não alérgicos isolados, como sintomas gastrointestinais, ou

pacientes apenas com histórico familiar de alergia à penicilina, sintomas de prurido
sem erupção cutânea, reações remotas (há mais de 10 anos) ou reações
desconhecidas sem características sugestivas de uma reação mediada pelo IgE tem
baixo risco para anafilaxia. Tais pacientes podem receber uma dose de penicilina
benzatina, sem necessidade de avaliação de especialista.

Pacientes com relato de urticária, erupções pruriginosas e reações com

características de reações mediadas pelo IgE, bem como anafilaxia, testes cutâneos
positivos, reações recorrentes à penicilina ou hipersensibilidades aos β-lactâmicos
devem ser encaminhadas para dessensibilização em serviço hospitalar e posterior
tratamento com penicilina benzatina⁵.

O QUE FAZER QUANDO HOUVER ATRASO NO INTERVALO DE DOSES DA PENICILINA

BENZATINA?

Pacientes com diagnóstico de sífilis tardia ou latente de duração indeterminada

devem ser tratadas com 3 doses de 2.400.000 U de penicilina G Benzatina em
intervalos de 7 dias. Atraso na administração ou a não realização de qualquer uma
das doses é considerado tratamento inadequado. Na prática clínica, este não é um
cenário incomum.
Até 2020, o protocolo vigente do Ministério da Saúde permitia um atraso de até 7 dias
entre as doses. O novo PCDT de 2021 não permite atraso entre doses quando trata-se
de sífilis na gestação, devendo o intervalo entre as mesmas ser obrigatoriamente de 7
dias. Portanto, diante de atraso entre doses, o esquema terapêutico deve ser
reiniciado para ser considerado tratamento adequado. ⁶

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 5.1 Tratamento de Parcerias

As parcerias sexuais dos últimos 90 dias das gestantes infectadas com sífilis devem
ser buscadas de forma ativa, para tratamento e investigação diagnóstica. Os
contactantes sexuais podem estar infectados, estando indicado o tratamento
imediato com uma dose de penicilina benzatina 2,4 milhões UI. Caso o teste da
parceira seja reagente para sífilis, deverá ser investigada a fase da doença e
avaliada a necessidade de mais doses para completar o tratamento adequado. Caso
seja negativo, interrompe-se o tratamento².

5.2 Seguimento
O acompanhamento após o tratamento adequado deve se dar tanto com a
avaliação clínica quanto com o seguimento sorológico dos testes não treponêmicos
(VRDL, RPR, TRUST – devendo sempre ser usado o mesmo tipo). O primeiro teste deve
ser realizado no início do tratamento, (colhido de preferência no dia da primeira dose
de penicilina), e então mensalmente.

Resposta adequada:
Ocorre queda de 2 diluições em até 3 meses após fim do tratamento ou queda de 4
diluições em até 6 meses após o fim do tratamento. Permite-se, porém, a demora na
queda de 2 títulos em até 6 meses para sífilis recente (primária, secundária ou
latente recente) ou em até 12 meses para sífilis tardia ou de duração indeterminada
(resposta imunológica mais lenta).
Essa queda de diluições acontece mais rapidamente em pacientes mais jovens, com
títulos muito altos e/ou em fases mais recentes da doença. A persistência de títulos
baixos (1:1, 1:2, 1:4) mesmo após 1 ano de tratamento, descartada nova exposição,
corresponde a cicatriz sorológica.

O monitoramento mensal das gestantes não tem o intuito de avaliar queda da

titulação, mas principalmente descartar aumento da titulação em duas diluições, o
que configuraria reinfecção/reativação e necessidade de retratamento da pessoa e
das parcerias sexuais.⁶

IFF/FIOCRUZ 2022 Sífilis na gravidez 13

 Critérios para retratamente - reativação ou reinfecção:
- Não redução de 2 diluições em 6 meses após tratamento, se sífilis primária, secundária
ou latente recente; ou em 1 ano após tratamento se sífilis terciária ou latente tardia.
- Aumento da titulação em 2 diluições em qualquer momento após o tratamento.
- Persistência de sinais clínicos ou sintomas de sífilis.

Diante deste cenário, o profissional deve investigar sinais ou sintomas

neurológicos/oftalmológicos (pensando em neurossífilis) e avaliar reexposição sexual de
risco. Está recomendado nesses retratamento com 3 doses de penicilina benzatina (2,4
milhões UI/semana, por 3 semanas), além de investigação de neurossífilis hospitalar, com
punção lombar. ²

5.3 Informações importantes que devem estar registradas no

cartão do pré-natal

1. Tratamento realizado com penicilina benzatina

2. Início do tratamento 30 dias antes do parto
3. Definição do estágio clínico da doença e tratamento apropriado ao mesmo
4. Respeito a intervalo entre doses (semanal, sendo aceitável até 14 dias entre
doses)
5. Documentação de queda de títulos em 2 diluições até 3 meses ou 4 diluições até
6 meses pós tratamento
6. Avaliação e seguimento do risco de reinfecção – busca ativa e tratamento de
parcerias

5.4 Critérios para o tratamento adequado da sífilis durante a

gestação
Tratamento completo para estágio clínico de sífilis com benzilpenicilina benzatina, iniciado
até 30 dias antes do parto

Esta definição condiz com os critérios de definição de casos para notificação de sífilis
congênita para fins de vigilância epidemiológica.
As parcerias sexuais devem ser tratadas mas o tratamento das mesmas não entra nos
critérios epidemiológicos da sífilis congênita.
Para entender melhor sobre investigação de sífilis congênita no recém nascido, orientamos a
leitura das páginas 128-187 do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral
às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, 2021.

IFF/FIOCRUZ 2022 Sífilis na gravidez 14

Reação de Jarisch-Herxheimer

Reação que pode ocorrer nas primeiras horas após o início do tratamento com penicilina
benzatina. Se caracteriza por febre, erupção cutânea, prurido, poliadenomegalia e/ou queda
da pressão arterial, em resposta à grande quantidade de proteínas e substâncias liberadas
da lise de espiroquetas. Ocorre resolução espontânea em 12-24h e NÃO CONFIGURA ALERGIA
A PENICILINA BENZATINA.

Referências

1.WHO Guideline on Syphilis Screening and Treatment for Pregnant Women. Geneva: World Health
Organization; 2017. 01, Introduction. Disponível em:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499744/

2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de

Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical do HIV, Sífilis e Hepatites Virais / Ministério
da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Doenças de Condições Crônicas e
Infecções Sexualmente Transmissíveis. – Brasília: Ministério da Saúde, 2019.

3. Boletim epidemiológico de sífilis. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2021. Disponível em:
https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/ publicacoes/boletins/boletins-
epidemiologicos-especiais/2021/boletim_sifilis-2021_internet.pdf

4. Larsen SA, Steiner BM, Rudolph AH. Laboratory diagnosis and interpretation of tests for syphilis.
Clin Microbiol Rev. 1995 Jan;8(1):1-21. doi: 10.1128/CMR.8.1.1-21.1995.

5. Shenoy ES, Macy E, Rowe T, Blumenthal KG. Evaluation and management of penicillin allergy.
JAMA 2019;321(2):188-199.

6. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos

em Saúde. Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias e Inovações em Saúde.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções
Sexualmente Transmissíveis – Brasília: Ministério da Saúde, 2021.