UNIVERSIDADE DO ESTADO DA PARÁ

DISCIPLINA: CLÍNICA MÉDICA II

DISCENTE: LEONARDO BARBOSA DUARTE
MATRÍCULA: 20181003173
DATA: 20/06/23

2ª ETAPA – AVALIAÇÃO

#ID: JOÃO DA SILVA, 53 ANOS, APOSENTADO. REGISTRO: 777-777.

ACOMPANHADA DA FILHA: GABRIELA LOURENÇO SALGADO LEÃO.

#MEDICAÇÕES EM USO: ENALAPRIL 10MG 12/12H (IRREGULAR).

#AP: HAS; TABAGISTA (2 MAÇOS-ANO); ETILISTA HÁ 30 ANOS.

#EVOLUÇÃO: PACIENTE E ACOMPANHANTE TRAZEM EXAMES

COMPLEMENTARES SOLICITADOS PARA AVALIAÇÃO. PACIENTE SUBMETIDO
A PARACENTESE DE ALÍVIO E DIAGNÓSTICA, ASSIM COMO EXAMES DE
IMAGEM.

#LABORATÓRIO (EXAMES TRAZIDOS PELA PACIENTE): HEMOGRAMA: HB 7.1;

VCM 67; LEUCO 3200; NEUT 1400 PLQ 120.000.

#LABORATÓRIO (20/06/23): VIT B12 600 pg/mL; RETICULÓCITOS 50.000;

FERRITINA 10 ng/mL; FE SÉRICO 30 mcg/dL; ÍNDICE SATURAÇÃO DE
TRANSFERRINA 7%; DHL 200 U/L; AST 45 U/L; ALT 50 U/L; BILI D 0.5 mg/dL;
PROTEÍNAS TOTAIS 5.3 g/dL; ALBÚMINA 2.9 g/dL (discretamente reduzida);
GLOBULINAS 2.4 g/dL.

#ESTUDO DO LÍQUIDO ASCÍTICO: ALBUMINA 1.5 g/dL; PROTEÍNAS TOTAIS 3.0

g/dL; DHL 120 U/L; CELULARIDADE 50 células/mm³; GLICOSE 82 mg/dL; GASA 1.4

#USG ABDOME TOTAL:

- FÍGADO: EVIDÊNCIA DE REDUÇÃO DO TAMANHO DO FÍGADO, COM
BORDOS HEPÁTICOS ARREDONDADOS. ECOTEXTURA HEPÁTICA
HETEROGÊNEA, SUGERINDO ALTERAÇÕES PARENQUIMATOSAS.
- BAÇO: ESPLENOMEGALIA SIGNIFICATIVA, COM DIMENSÕES
AUMENTADAS. ECOTEXTURA ESPLÊNICA HOMOGÊNEA.
- VASOS PORTAIS: DILATAÇÃO DOS VASOS PORTAIS INTRA E EXTRA-
HEPÁTICOS
- SISTEMA VENOSO HEPÁTICO: DILATAÇÃO DE VEIA PORTA. PRESENÇA
DE CIRCULAÇÃO COLATERAL, COMO VASOS PERIUMBILICAIS E VEIAS
GASTROESOFÁGICAS.
 - CAVIDADE PERITONEAL: PRESENÇA DE ASCITE MODERADA, COM
ACÚMULO DE LÍQUIDO LIVRE NA CAVIDADE ABDOMINAL .

#HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: HAS + ANEMIA FERROPRIVA + CIRROSE HEPÁTICA

CHILD GRAU B + ESPLENOMEGALIA + PANCITOPENIA POR HIPERESPLENISMO?
+ HIPERTENSÃO PORTAL + VARIZES ESOFÁGICAS + PERITONITE BACTERIANA
ESPONTÂNEA

#CONDUTA:
- INTERNAÇÃO EM LEITO
- PRESCREVO DIETA VO HIPOSSÓDICA (ATÉ 2G/DIA)
- INÍCIO ANTIBIOTICOTERAPIA
- INÍCIO CONTROLE PRESSÓRICO
- SOLICITO PROTEINÚRIA E SÓDIO-POTÁSSIO EM AMOSTRA ÚNICA DE
URINA
- SOLICITO HEMOGRAMA COMPLETO E COAGULOGRAMA COMPLETO
(PARA CLASSIFICAÇÃO DE CHILD), TIPAGEM SANGUÍNEA, ELETRÓLITOS
(NA, K, CA); UREIA E CREATININA (SÍNDROME HEPATORRENAL) E
URINA EAS.
- SOLICITO GASOMETRIA VENOSA
- SOLICITO ECG COM 12 DERIVAÇÕES + RX DE TÓRAX
- SOLICITO ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
- ORIENTO PACIENTE E FAMILIARES QUANTO A GRAVIDADE DO QUADRO
- ORIENTO CESSAÇÃO IMEDIATA DE TABAGISMO E ETILISMO
- SOLICITO ASSISTÊNCIA DO SERVIÇO DE PSICOTERAPIA PARA
ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE QUANTO A DEPENDENCIA QUÍMICA
- SUSPENDO USO DO ENALAPRIL

PRESCRIÇÃO DE INTERNAÇÃO

DIETA HIPOSSÓDICA – 2G SÓDIO/DIA

RESTRIÇÃO HÍDRICA – MÁXIMO 1500ML/DIA
CEFOTAXIMA 2G EV – 8/8H
DIPIRONA 1G EV – 6/6H SE FEBRE OU DOR
METOCLOPRAMIDA 10MG EV – 8/8H SE NÁUSEAS OU VÔMITOS
FUROSEMIDA 40MG – TOMAR 1CP 1X AO DIA
SÓDIO URINÁRIO DE 24H
ESPIRONOLACTONA 100MG – 2CP VIA ORAL 1X AO DIA
ENALAPRIL 10MG VO – 2X AO DIA (SUSPENSO)
GLICEMIA CAPILAR – 4/4H
O2 3L/MIN SE SAT<95%
HEMOGRAMA COMPLETO, COAGULOGRAMA, IONOGRAMA
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
RADIOGRAFIA DE TÓRAX PA, PERFIL
ELETROCARDIOGRAMA
URINA EAS COM QNT DE ELETROLITOS E DE PROTEINÚRIA
QUANTIFICAÇÃO DA DIURESE
CUIDADOS INTENSIVOS DA ENFERMAGEM