IRMANDADE BENEFICENTE DA

SANTA CASA DA MISERICÓRDIA DE FORTALEZA

EVOLUÇÃO MÉDICA

NOME: FRANCISCA MARÍLIA FERNANDES DO NASCIMENTO DN: IDADE: 25 ANOS

CLÍNICA: CM2 ENF: CM2 LEITO: 300 PRONT: / ATEND: ADM: /11/21 DIH:

EVOLUÇÃO MÉDICA
DATA: 02/12/2021
# IH POR: # COMORBIDADES: # DEVICES:

- ITU
- HEPATITE a/e
- SÍNDROME ICTERICA a/e

# ID: FRANCISCA MARÍLIA FERNANDES DO NASCIMENTO, 25 ANOS, NATURAL E PROCEDENTE DE FORTALEZA (ITAPERI), TRABALHA
COMO ANALISTA ADMINISTRATIVA.
# HPP:
- NEGA COMORBIDADES. NEGA USO DE MEDICAÇÕES DIÁRIAS. NEGA ALERGIAS MEDICAMENTOSAS E ALIMENTARES.
NEGA INTERNAÇÕES PRÉVIAS. CIRÚRGIAS PREVIAS: COLECISTECTIMIA, EM 2019; CARTÃO VACINAL: DESATUALIZADO;
VACINAS COVID-19: 2 DOSES ATUALIZADAS.

# QP: “Dor na barriga”

# HDA: PACIENTE RELATA QUE NO DIA 29/11/2021 COMEÇOU A APRESENTAR EPIGASTRALGIA INTENSA, QUE
IRRADIAVA PARA DORSO, CONSTANTE, DE INÍCIO INSIDIOSO, ASSOCIADA A QUEIXAS DE FLATULÊNCIA E CONSTIPAÇÃO.
REFRE QUE AS QUEIXAS NÃO CESSAVAM APÓS USO DE MEDICAMENTOS SINTOMÁTICOS E QUE PIORAVAM AO
DEAMBULAR. PROCUROU A UPA, SENDO MEDICADA COM ANALGÉSICOS E ANTI-INFLAMATÓRIOS. NEGA SINTOMAS
URINÁRIOS.

# HG: MENARCA AOS 13 ANOS; SEXARCA AOS 17 ANOS; PARCEIRO FIXO HÁ 1 ANO (HETEROSSEXUAL); REFERE FAZER
USO DE PRESERVATIVOS DURANTE RELAÇÕES SEXUAIS; NEGA USO DE ACOS E REFERE 1 ÚNICO USO DE PILULA DO DIA
SEGUINTE ESSE ANO (2021).

# HF: PAIS VIVOS E SAUDÁVEIS. TIA FALECEU DE CA DE MAMA AOS 49 ANOS DE IDADE; 2 PRIMAS COM CÂNCER DE
MAMA (50 ANOS DE IDADE), AMBAS EM TRATAMENTO; TODAS POR PARTE DE MÃE.

# HS: MORA COM AS 2 IRMÃS MAIS NOVAS, EM FORTALEZA; MORADIA COM BOAS CONDIÇÕES HIDROSANITARIAS;
CASA DE ALVENARIA; INGESTÃO HÍDRICA POR ÁGUA FILTRADA; REFERE ALIMENTAÇÃO RICA EM FRITURAS,
CARBOIDRATOS E PROTEÍNAS; NEGA TABAGISMO E REFERE ETILISMO MODERADO (ENCONTRA-SE HÁ 3 MESES SEM
BEBER); NEGA USO DE DROGAS ILÍCITAS; ANIMAIS DE ESTIMAÇÃO: 1 GATO EM CASA (4 ANOS DE IDADE); NEGA BANHOS
DE RIOS, AÇUDES E LAGOAS; REFERE TER INICIADO ATIVIDADE FÍSICA HÁ 2 MESES (MUSCULAÇÃO, 3-4\VEZES NA
SEMANA).

PARÂMETROS
HORA PA(mmHg) T(ºC) FC(bpm) FR (irpm)/SATO2(%) Dx (h) DIURESE (Ml/24h):

23H - - 120
-
36,1
20 H 120X40 84 BPM SAT O2: 98% -
-
06 H - - 100
-
# EVOLUÇÃO:
PACIENTE EVOLUI ESTÁVEL CLÍNICA E HEMODINAMICAMENTE. COM AUSÊNCIA DE PICOS FEBRIS. REFERE DOR EM REGIÃO
EPIGÁSTRICA, MESOGÁSTRIO, FLANCO DIREITO E FLANCO ESQUERDO, QUE IRRADIA PARA REGIÃO LOMBAR. NEGA NOVOS EPISÓDIOS
DE NÁUSEAS E ÊMESES. NEGA NOVAS QUEIXAS ÁLGICAS. DIURESE PRESENTE E EVACUAÇÕES AUSENTES HÁ 5 DIAS. REFERE NÃO
CONCILIAR CICLO SONO VIGÍLIA, DEVIDO A DOR LOMBAR PORÉM, ALEGA SER DEVIDO AO COLCHÃO DA CAMA DO HOSPITAL. ACEITA
DIETA GERAL. SEM NOVAS INTERCORRÊNCIA CLÍNICAS.

# EXAME FÍSICO:
 IRMANDADE BENEFICENTE DA
SANTA CASA DA MISERICÓRDIA DE FORTALEZA
# GERAL: EGB, ICTERICA (+/4+), CONSCIENTE, ALERTA, CALMO E COOPERATIVO. COMUNICATIVO, ORIENTADO EM TEMPO E ESPAÇO.
# OLHOS: PRESENÇA DE PTERÍGIO EM OLHO ESQUERDO.
# BOCA: LESÃO PAPULAR EM LÁBIO SUPERIOR À DIREITA.
# CARDIO: RCR, 2T, BNF, S/S. FC: 82 BPM
# PULMONAR: MVU +, SEM RUÍDOS ADVENTÍCIOS, EUPNEICO EM AA; SAT O2: 97%
# ABDOME: ABD GLOBOSO POR ADIPOSIDADE, FLÁCIDO, DOLOROSO A PALPACAO SUPERFICIAL E PROFUNDA EM REGIÃO
EPIGASTRICA, HIPOGASTRO, FLANCO DIREITO E FLANCO ESQUERDO; SEM MASSAS OU VMG À PALPAÇÃO SUPERFICIAL E PROFUNDA,
TRAUBE LIVRE. PIPAROTE -. RHA+, BAÇO PALPÁVEL?; APRESENTA CICATRIZ DE COLECISTECTOMIA EM REGIÃO DE FLANCO DIREITO
# EXTREM: PPP, SIMÉTRICOS, AUSENCIA DE EDEMAS E CIANOSE, TEC < 3 SEG
# NEURO: GLASGOW 15, PIFR.

# EXAMES COMPLEMENTARES:
- SUMÁRIO DE URINA (29/11/21): LEUCOCITURIA (++); NITRITO (+); PROTEÍNA (++); HB (+++); GLICOSE (-); CORPOS CETONICOS (+);
HEMÁCIAS 20/campo; LEUCÓCITOS 30/Campo

- US ABD (30/11/21): ALTERAÇÃO DO PADRÃO ECOTEXTURAL DO PARÊNQUIMA PANCREÁTICO

# CONDUTA