CASO CLÍNICO 4

Identificação: Paciente do sexo masculino, 72 anos, padre, procedência atual e remota: São Paulo (capital).

Q.D.: Dor na perna esquerda há 1 dia.

H.P.M.A.: Paciente informa que há 1 dia começou a apresentar dor intensa em MIE, acompanhado de palidez
e redução da temperatura deste membro.
Informa que há 30 dias vinha se sentindo febril, porém não mediu a temperatura, há 20 dias vem
apresentando febre diária, variando entre 38 e 38,5°C e notou algumas manchas vermelhas em mãos e pés.
Emagreceu 4 kg nesse período.

I.S.D.A.: queixa-se de sintomas de prostatismo e dor articular em mãos e pés.

A.P.: Hipertenso e diabético diagnosticado há 20 anos, informa que as duas doenças estão bem controladas.

A.F.: É filho adotivo, não conheceu os pais biológicos, não sabe informar sobre doenças da família.

Hábitos e vícios: Nunca fumou ou bebeu (exceto o vinho durante a celebração da missa). Caminha uma hora
por dia, todos os dias há mais de 40 anos.
EXAME FÍSICO:

BEG, descorado+, acianótico, anictérico, febril.

PA = 136 x 76 mmHg, FC = 108bpm, 38,7°C.

Sem estase jugular.

Bulhas rítmicas, normofonéticas, com sopro sistólico ejetivo, rude, de intensidade ++/6+, em área aórtica.

Pulmões: livres.

Abdome: baço percutível e palpável até 3 cm abaixo do RCE.

MID: pulsos presentes e normopalpáveis, sem edema.

MIE: ausência de pulsos da região poplítea para baixo, redução da temperatura e palidez. Sem edema.

Mãos: lesões de Janeway. Pés: nódulos de Osler.

Fundo de olho: manchas de Roth.

Lesões de Janeway Nódulos de Osler
Fundo de olho normal Manchas de Roth: presentes no exame de fundoscopia, são
resultados de uma hemorragia retiniana. Perceba que as lesões
possuem um centro mais “esbranquiçado”.
PERGUNTAS:

1. CITAR A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA SINDRÔMICA, ETIOLÓGICA E TOPOGRÁFICA.

2. QUAIS PARÂMETROS UTILIZOU PARA SEU DIAGNÓSTICO?

3. QUAL A EXPLICAÇÃO PARA A DOR NA PERNA?

4. É NECESSÁRIO REALIZAR EXAMES ? QUAL OU QUAIS ?

5. CITE 3 COMPLICAÇÕES QUE ESSE PACIENTE PODE VIR A APRESENTAR EM DECORRÊNCIA

DA DOENÇA ATUAL.
 INFECÇÃO?
52 ANOS 72 ANOS NEOPLASIA ?
DOENÇA ?
AUTOIMUNE ?
REAÇÃO A DROGA ?
HAS + DM

FEBRE OBSTRUÇÃO
EMBÓLICA?
DOR EM MIE - ISQUEMIA ? ARTERIAL
TROMBOSE?
AGUDA
FEBRE

EMAGRECIMENTO

vasculite SOPRO DE ESTENOSE AÓRTICA Microembolia

ESPLENOMEGALIA séptica
MEMBRO ISQUÊMICO (DOR /  P,  °T)
LESÕES DE JANEWAY. PÉS: NÓDULOS DE OSLER.
FUNDO DE OLHO: MANCHAS DE ROTH.
FEBRE + EMBOLIA SÉPTICA + SOPRO + ESPLENOMEGALIA + LESÕES DE JANEWAY +
NÓDULOS DE OSLER + MANCHAS DE ROTH = ENDOCARDITE INFECCIOSA
 OBSTRUÇÃO ARTERIAL AGUDA

EMBOLIA TROMBOSE
6 Ps:
1. PARESTESIA
2. DOR (PAIN)
3. PALIDEZ
4. AUSÊNCIA DE PULSO (PULSELESSNESS)
5. DIMINUIÇÃO DA TEMPERATURA

FONTE DE ÊMBOLO ATEROSCLEROSE 6. PARALISIA

OBSTRUÇÃO ARTERIAL AGUDA – NÃO CONFUNDIR COM TROMBOSE
VENOSA
Foram realizados alguns exames iniciais, a saber:

-Ureia: 86mg/dL; Cr: 1,45 mg/dL;

-Na: 133mEq/L; K: 3,2mEq/L;

-Glicemia: 131 mg/dL;

-Hb 13,0g/dL;

-Leucócitos: 14,78 mil/mm³

-Plaquetas: 321 mil;

-Proteína C Reativa: 176,5 mg/L;

-Urina 1 com presença de cilindros granulosos;

- Hemoculturas crescendo Enterococcus faecalis .

ECOCARDIOGRAMA:

-Desempenho sistólico biventricular preservado (FEVE 62%)

-Índices de função diastólica normais.

-Valva aórtica discretamente fibrocalcificada, com abertura preservada e refluxo discreto. Imagem ecodensa
amplamente móvel, aderida à face ventricular da válvula não coronariana da valva aórtica, medindo
aproximadamente 2 cm, sugestiva de vegetação.

-Valva mitral com aspecto normal, abertura preservada e refluxo mínimo.

-Valva tricúspide com aspecto normal, abertura preservada e refluxo discreto.

-Aorta ascendente e artéria pulmonar sem anormalidades. Ateromatose no arco aórtico.

EVOLUÇÃO:

QUADRO CLÍNICO + ECOCARDIOGRAMA + HEMOCULTURA = ENDOCARDITE INFECCIOSA

Foi introduzido Ampicilina + Gentamicina e o paciente ficou afebril no quarto dia de

internação e a isquemia aguda foi tratada clinicamente.
 ENDOCARDITE INFECCIOSA - DEFINIÇÃO

Doença grave, caracterizada pela invasão de micro-organismos patogênicos

(bactérias ou fungos) nas superfícies endocárdicas ou no material protético intracardíaco.

Isso resulta em inflamação e lesão local, sendo as valvas cardíacas as mais

comumente envolvidas. Cursa com formação de vegetações, únicas ou múltiplas, que são
estruturas compostas por plaquetas, fibrina e micro-organismos infecciosos.

Pode ter evolução subaguda e indolente ou mais aguda e fulminante, com potencial
mais elevado de descompensação rápida.
 ENDOCARDITE INFECCIOSA - EPIDEMIOLOGIA
INCIDÊNCIA
• 3 a 10 :100000/ano
• pré ATB e início ATB – jovens e adultos de meia idade com história de doença reumática ou
doença cardíaca congênita → Streptococcus
• Atualmente: idosos, com comorbidades, próteses valvares, cateteres venosos → Staphylococcus
• Sua incidência aumenta com a idade e é um pouco mais frequente em homens.
• Valva aórtica 34% e mitral 40%
• Valva tricúspide e pulmonar – usuários de drogas EV
MORTALIDADE:
• Streptococcus viridans - 4% a 16%
• Staphylococcus aureus - 15% a 30%
• Fungos - > 50%
 ENDOCARDITE INFECCIOSA – ETIOPATOGENIA

O coração normal é relativamente resistente à infecção. As bactérias e os fungos não

aderem facilmente à superfície endocárdica e o fluxo sanguíneo constante ajuda a
prevenir a colonização em estruturas endocárdicas.

Dois fatores são normalmente necessários para endocardite:

• Uma anormalidade predisponente do endocárdio
• Microorganismos no fluxo sanguíneo (bacteremia)

Uma bacteremia maciça ou microrganismos especialmente virulentos (p.

ex., Staphylococcus aureus) provocam endocardite em valvas normais.
ENDOCARDITE INFECCIOSA – CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM A EVOLUÇÃO
Endocardite bacteriana aguda:
• geralmente tem início abrupto e progride rapidamente (isto é, em dias).
• Com frequência, evidencia-se a fonte de infecção ou porta de entrada.
• Quando as bactérias são virulentas ou a exposição às bactérias é maciça, a EBA pode comprometer valvas
normais.
• Em geral é causada por S. aureus, estreptococos hemolíticos do grupo A, pneumococos ou gonococos.

Endocardite bacteriana subaguda:

• Tem início insidioso e progride vagarosamente (isto é, no decorrer de semanas a meses)
• Causada com mais frequência por estreptococos
• Em geral, a EBS desenvolve-se em valvas anormais após bacteremia assintomática, decorrente de
infecções periodontais, gastrointestinais ou geniturinárias.
 ENDOCARDITE INFECCIOSA – FATORES DE RISCO

1. Doença valvular cardíaca e prótese valvular cardíaca, enxertos ou dispositivos

2. Cardiopatia congênita (CC)
3. História prévia de EI
4. Uso de dispositivos invasivos (próteses, marcapassos, cateter venoso central, etc)
5. Uso de drogas intravenosas
6. Comorbidades (insuficiência renal crônica, diabetes mellitus, doença pulmonar crônica, doença hepática
crônica, câncer, em particular câncer colorretal e urogenital, e doença periodontal)

7. Tatuagem e body piercing.

 ENDOCARDITE INFECCIOSA - MICROORGANISMOS
• podem ser oriundos de locais infectados distantes ou ter portas de entrada óbvias (ex.: acesso venoso
central).

• também pode ser decorrente de bacteremia assintomática, como acontece caracteristicamente durante
procedimentos invasivos dentários, clínicos ou cirúrgicos.

• Até a escovação dos dentes e a mastigação podem provocar bacteremia (geralmente decorrente de
Streptococcus viridans) em pacientes com gengivite.

• Os microrganismos causadores variam em função do local da infecção, da fonte da bacteremia e dos

fatores de risco do hospedeiro (p. ex., usuários de drogas IV), mas, de maneira geral, Streptococcus
e Staphylococcus aureus causam 80 a 90% dos casos.

• Enterococos, bacilos Gram-negativos, organismos HACEK (Haemophilus sp, Actinobacillus

actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, E Kingella kingae) e fungos
causam a maioria dos casos restantes.

• A incidência de endocardite estafilocócica e enterocócica aumentou e a endocardite estreptocócica

diminuiu.
 ENDOCARDITE INFECCIOSA – PRINCIPAIS AGENTES
Agentes Espécies Característica clínica Situações e Hospedeiros
especiais
Estreptococos S. viridans, S pneumoniae, Evolução subaguda S. viridans: manipulação dentária
S pyogenes (raro) Valvas naturais previamente
lesadas (50 a 60%)
Enterococos E. faecalis Evolução subaguda Doença intestinal (menos
E. faecium frequente
Estafilococos S.aureus, estafilocos coagulase Evolução aguda com fenômenos Próteses valvares (<1 ano)
negativa (S epidermidis, tromboembólicos e destruição Usuários de drogas
S. hemolyticus, S. warneri) valvar Uso de cateteres vasculares
Bactérias gram Salmonella sp, Neisseria sp,
negativas Enterobacteriascea, Evolução variável Uso de cateter e próteses
Pseudomonas aeruginosa
Fungos Candida sp Evolução aguda, vegetação Imunodeprimidos (uso de cateter
Aspergillus sp grande, destruição valvar e próteses)
Haemophilus sp
HACEK Actinobacillus sp Evolução variável Diagnóstico difícil, bactérias de
Cardiobacterium hominis crescimento fastidioso
Eikenella sp e Kingella sp
Outros Corynebacterium não diphteriae Evolução aguda Imunodeprimidos (uso de cateter
e próteses)
 ENDOCARDITE INFECCIOSA - FISIOPATOLOGIA
Boca
Trato gastrointestinal Adesão da bactéria ao
Trato genitourinário endotélio lesado
Bacteremia (adesina e biofilme)
Pele
Cateter venoso
Cirurgia

Vegetação
Microtrombos plaquetários
Fibrina
ENDOCARDITE INFECCIOSA – CONSEQUÊNCIAS LOCAIS E SISTÊMICAS

CONSEQUÊNCIAS LOCAIS:
• Abscessos miocárdicos, com destruição tecidual e, às vezes, anormalidades do sistema
de condução
• Insuficiência valvar súbita
• Aortite

CONSEQUÊNCIAS SISTÊMICAS:
• Embolização do material infectado da valva cardíaca (principalmente baço, SNC, pele e retina)
• Fenômenos imunomediados (principalmente na infecção crônica) (ex.: glomerulonefrite)
 ENDOCARDITE INFECCIOSA – QUADRO CLÍNICO
SINTOMAS % SINAIS %
Febre 80-85 Febre 80-90
Calafrios 42-75 Sopro cardíaco 80-95
Sudorese 25 Embolia 20-40
Anorexia 25-55 Esplenomegalia 15-50
Emagrecimento 25-35 Nódulos de Osler 7-10
Mal estar 25-40 Hemorragia subungueal 5-15
Dispneia 20-40 Petéquias 10-40
Tosse 25 Lesões de Janeway 6-10
Mialgia /artralgia 15-30 Manchas de Roth 4-10
Dor no peito 8-35 Manifestações cutâneas 18-50
Náuseas e vômitos 20 Complicações sépticas 20
Cefaleia 20 Aneurisma micótico 20
ENDOCARDITE INFECCIOSA – QUADRO CLÍNICO
 ENDOCARDITE INFECCIOSA – DIAGNÓSTICO

1. QUADRO CLÍNICO

2. HEMOCULTURA (NÃO DEVE SER COLHIDA NO PICO FEBRIL, A BACTEREMIA JÁ OCORREU)

3. ECOCARDIOGRAMA

4. CRITÉRIOS DE DUKE – ATUALIZADOS EM 2023

 ENDOCARDITE INFECCIOSA – CRITÉRIOS DE DUKE

infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke

Adaptado de DURACK DT, LUKES AS, BRIGHT DK. New criteria for diagnosis of

*
Endocarditis Service.

* (Haemophilus, Actinobacillus, Cardibacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae)

Endocardite: 2 maiores ou 1 maior e 3 menores ou 5 menores

 ENDOCARDITE INFECCIOSA – CRITÉRIOS DE DUKE 2023

https://triplei.com.br/criterios-de-duke-iscvid-2023-para-endocardite-infecciosa-
o-que-mudou/
ENDOCARDITE INFECCIOSA – CRITÉRIOS DE DUKE

https://triplei.com.br/criterios-de-duke-iscvid-2023-para-endocardite-infecciosa-o-que-mudou/ (Podcast INCOR)

 ENDOCARDITE INFECCIOSA – CRITÉRIOS DE DUKE - DIAGNÓSTICO
ENDOCARDITE DEFINITIVA
Critérios patológicos:
• LESÕES PATOLÓGICAS – Vegetação ou abscesso intracardíaco demonstrando endocardite ativa na histologia, OU
• MICROORGANISMO – Demonstrado em cultura ou histologia de vegetação ou abscesso intracardíaco
Critérios clínicos - Dois critérios maiores; ou um critério maior e três menores; ou cinco critérios menores.

ENDOCARDITE POSSÍVEL
• Um critério maior e um menor; ou três critérios menores.

ENDOCARDITE REJEITADA
• Diagnóstico diferencial alternativo consistente que explique os sinais/sintomas, OU
• Resolução das manifestações clínicas ocorridas apesar de terapia com antibiótico por ≤ 4 dias, OU
• Ausência de evidência patológica ou macroscópica de endocardite infecciosa em cirurgia, ou
autópsia, com terapia antibiótica por menos de 4 dias.
• Não atende aos critérios para endocardite possível acima.
ENDOCARDITE INFECCIOSA – PROFILAXIA -MEDIDAS GERAIS DE PREVENÇÃO

• Higiene cutânea e dentária – dentista 2x ao ano em pacientes de alto risco

• Desinfecção de feridas

• Erradicação ou redução de bactérias da pele e urina

• Uso de antibióticos para qualquer foco de infecção bacteriana

• Não se automedicar com antibióticos

• Medidas de controle de infecção para qualquer procedimento de risco

• Não usar piercing ou tatuagem

• Limitar o uso de catéter de infusão e procedimentos invasivos, quando possível

ENDOCARDITE INFECCIOSA – PROFILAXIA ANTIBIÓTICA – DIFERENTES
CONDUTAS EM DIFERENTES PAÍSES

A profilaxia antibiótica deve ser administrada para pacientes de alto risco:

1. Pacientes com prótese valvar ou com material de prótese usado para reparo de válvula
cardíaca;
2. Pacientes com EI prévia;
3. Pacientes com cardiopatia congênita cianótica não tratada, e pacientes com
cardiopatia congênita cianótica com derivações e condutos paliativos, ou outras
próteses.
ENDOCARDITE INFECCIOSA – PROFILAXIA – DIFERENTES CONDUTAS EM
DIFERENTES PAÍSES
RECOMENDAÇÕES PARA PACIENTES DE ALTO RISCO

PROFILAXIA RECOMENDADA PARA PROCEDIMENTOS

DENÁRIOS EM PACIENTES DE ALTO RISCO
ENDOCARDITE INFECCIOSA – TRATAMENTO

https://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/atm_racional/
modulo3/endocardite5.htm
TRATAMENTO DA ENDOCARDITE INFECCIOSA ACORDO COM O AGENTE INFECCIOSO

https://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/atm_racional/
modulo3/endocardite5.htm