Endocardite infecciosa

“A endocardite morde o coração e lambe as articulações”

infecção na superfície do coração

acometimento

valvas cardíacas → estruturas mais acometidas

pode tbm → septo, cordoalha tendínea, endocárdio mural, associada a

corpos estranhos

doença em

valva nativa

prótese valvar → no 1º anos mas mais em < 60 dias de prótese

usuários de drogas injetáveis

Classificação
classificação temporal

aguda (< 6 semanas)

toxicidade significativa

geralmente → S. aureus

evolui em dias a semanas → destruição valvar e infecção metastática

lesões difíceis de tratar → geralmente precisam de cirurgia

subaguda (> 6 semanas)

evolução → semanas a meses

toxicidade discreta

raramente → infecção metastática

patógenos mais comuns → S. viridans, enterococos, estafilo coagulase-

negativos e cocobacilos Gram-negativos

Endocardite infecciosa 1
 local de aquisição

na comunidade

na comunidade associada a procedimentos hospitalares

nosocomial

sintomas após, ao menos, 48 de adimissão hospitalar

tipo de válvula

nativa

protética

Fatores predisponentes
fatores predisponentes

ocorre principalmente em pcts com

1. proteses valvares

2. cardiopatias congênitas cianogênicas

3. dispositivos intracardíacos

4. antecedentes de EI

mais em homens (1,8:1)

55 a 75% dos pcts com EI de valva nativa

idade > 60 anos

doença reumática

doença estrutural cardíaca

EI prévia

doença valvar

hipertrofia septal assimétrica

uso de drogas EV

hemodiálise crônica

dentição em estado ruim, infecções dentárias

HIV

Endocardite infecciosa 2
 Etiologia
patógenos

mais comum → estafilo e estrepto

estafilo → mais em infecs hospitalares

estrepto → mais em infecs da comunidade

endocardite com válvulas nativas mas previamente doentes (anormais ou

lesadas)

patógeno principal

streptococo viridans

natural da flora da boca

S. aureus mais virulentos

encontrados na pele

como geralmente o estafilo é

acometem válvulas saudáveis e deformadas

responsáveis por até 20% dos casos (1 a cada 5 pcts)

qual o principal agente nos pcts com EI + uso de drogas ilícitas injetáveis?

S. aureus

só lembrar que ele é um germe encontrado na pele

e está relacionado a qdrs mais graves

qual o principal agente da endocardite em próteses valvares?

estafilococo coagulase negativo

protese forma coagulo e ter ela é algo negativo

válvulas mais acometidas

1º → mitral

2º → aórtica

3º → ambas

em quais os pcts há mais acometimento de tricuspíde e pulmonar?

1. usuários de drogas injetáveis

Endocardite infecciosa 3
 2. persistência de cateter de demora em veia profunda

e a endocardite fúngica?

dx é mais difícil

mais comum em

1. usuários de drogas injetáveis

2. cirurgia cardíaca recente

3. uso prolongado de cateteres vasculares, especialmente os de

nutrição paraenteral

quais são os principais fungos?

aspergilus

candida

grupo HAECK

Hemófilos

Actinobacilos

Cardiobacterium hominis

Eikenella corrodens

Kingella sp.

dx difícil, pois seu crescimento é insidioso

mapa com perfis de pcts

Endocardite infecciosa 4
 tabela

Endocardite infecciosa 5
 Clínica
período de incubação → 2 semanas (>80%)

complicações cerebrais

mais frequentes e graves

aguda subaguda

pct toxemiado fadiga

mal-estar geral importante febre

anorexia

perda de peso

lombalgia

lembrar que ela é causa de FOI

manifestações cardíacas

sopro cardíaco

30 a 40% → insuficiência cardíaca congestiva

manifestações não cardíacas

febre

sintoma mais comum

frequentemente associada a: calafrios, anorexia e perda de peso

Endocardite infecciosa 6
 sudorese noturna

artralgia

mal-estar

cefaleia

mialgia

fraqueza

esplenomegalia

petéquias

baqueteamento digital

hematúria

embolizações sépticas

manifestações relativamente incomuns mas altamente sugestivas

manchas de Roth

lesões de Janeway

nodos de Osler

Endocardite infecciosa 7
 Resumindo...

sintomas sinais

1. febre (90%) 1. sopro cardíaco novo ou

mudança de padrão
2. calafrio
2. esplenomegalia
3. sudorese
3. petéquias
4. anorexia
4. embolização
5. emagrecimento
5. Lesão de Janeway
6. náuseas e/ou vômitos
6. Nódulos e Osler
7. mal-estar
7. Manchas de Roth
8. mialgia

Endocardite infecciosa 8
 9. dispneia

10. alterações neurológicas

11. cefaleia

Diagnóstico
exames

ecocardiografia transtorácico

hemocultura, 3 pares, cada um colhido em local diferente

separados por uma hora

ECG

radiografia de tórax

avaliar a presença de êmbolos pulmonares sépticos

infiltrados com ou sem cavitação

ICC

possíveis causas dos sintomas

sumário de urina

importante

EI pode gerar imunocomplexo → pode → glomerulonefrite

TC de tórax, abdome e pelve

útil para avaliar locais de infecção metastática

a critério clínico

avaliação odontológica completa

critérios de Duke modificados

Endocardite infecciosa 9
 endocardite definitiva

2 critérios maiores (hemocultura positiva e evidência de acometimento

endocárdico)
ou

1 critério maior e 3 menores

ou

5 critérios menores

EI possível

1 critério maior e 1 critério menor

ou

3 critérios menores

Dx → clínica + hemocultura + ecocardiograma

Quando pensar em endocardite?

Endocardite infecciosa 10
 quando pensar em endocardite?

Tratamento
na prática → ceftriaxona + oxacilina

em algumas situações → daptomicina → mas faz mais após crescimento da

cultura

de valva nativa

1. amoxicila, 100 a 200 mg/kg/dia, EV, 4 a 6 doses/dia por 2 semanas

2. gentamicina, 3 mg/kg/dia, EV, 8/8h ao dia, por 2 semanas

mas atualmente é controverso

valva protética

1. oxacilina, 12 g/dia, 4 doses/dia, por ≥ 6 semanas

2. gentamicina, 3 mg/kg/dia, EV, 1x/dia, por 2 semanas

3. rifampicina, 900 mg/dia, VO, em 3 doses, por ≥ 6 semanas

grupo HAECK

1. ceftriaxona, 2g/dia, 12/12h, EV, por 4 semanas

2. gentamicina, 3 mg/kg/dia, EV, por 4 semanas

principais indicações de cirurgia cirurgia

1. insuficiência cardíaca
→ principal indicação

2. refratarietade

Endocardite infecciosa 11
 → permanece com febre após 7 dias ou fazendo embolizações após 7 dias
e com tto apropriado

3. endocardite por fungo ou germes multirresistentes

4. tamanho da vegetação

→ valva esquerda → > 10 mm

→ valva direita → 15 a 20 mm

outras

destruição da valva

abscesso perivalvar

importante → fazer eletrocardiogramas seriados enquanto estiver internado

→ pode estar fazendo BAV por formação de abscessos

ATB profilaxia par EI → CAI EM PROVA DE RESIDENCIA!!!

pra quem é indicada?

pcts com condições cardíacas de alto risco para EB (são 5)

1. próteses valvares

2. endocardite prévia

3. cardiopatia congênita cianóticas

a. cianóticas não corrigidas

b. com correção completa → ATB nos primeiros 5 meses após

procedimento

c. corrigida mas com defeitos residuais locais ou adjacentes a

retalhos ou dispositivos prostéticos (inibem a endotelização)

4. receptores de tx cardíaco que desenvolveu valvopatia

5. valvopatia reumática crônica

em que procedimentos -nos pcts de alto risco- faço a profilaxia?

dentários (são 3)

1. procedimentos em gengivas

2. manipulação periapical dos dentes

Endocardite infecciosa 12
 3. perfuração de mucosas

do trato respiratório (são 3)

1. drenagem de abscesso pulmonar ou empiema

2. broncoscopia com perspectiva de bx

3. amidalectomia, adenoidectomia ou procedimentos que envolvam

incisão ou bx da mucosa respiratória

manipulação do trato urinário

se pct com alto risco para endocardite e com ITU a ser manipulado por
endoscopia

profilaxia para enterococo → amixicilina 2g, ampicilina 2g

manipulação do TGI

medicamentos

adm 30 a 60 min antes do procedimento

uso oral

amoxicilina, 2g

não pode VO → opções

ampicilina, 2 g, EV ou IM

cefazolina, 2 g, EV ou IM

ceftriaxona 1 g, EV ou IM

tabela

Endocardite infecciosa 13
 no pct com febre reumática

medicamento → penicilina

se sem piora → até os 18 anos ou 5 anos após

se com algum comprometimento cardíaco → até 25 anos ou

Medicamentos (objetivo do caso 1)

ampicilina-sulbactan

bom para → gram +, gram - e anaeróbios

boa para infecções → trato respiratório, ITU e de infecs de pele

apresentações do pó para solução

1.5g (ampicillin 1g/sulbactam 0.5g)

3g (ampicillin 2g/sulbactam 1g)

15g (ampicillin 10g/sulbactam 5g)

endocardite → uso é off-label

infecs por enterococo

Endocardite infecciosa 14
 3g (2 amp/1 sulb), EV, acada 6h por 6 semanas → não resistente a
aminoglicosídeos

3g, (2amp/1sulb), EV, a cada 6h por > 6 semanas → resistentes

HACEK

3g (2amp/1sulb), EV, a cada 6h por 4 semanas

se Clcr ≥ 30 → não precisa ajustar dose

se menor → ajustar dose

efeitos adversos

dor no local da injeção (16%) → se IM

3%

diarreia

tromboflebite

dor no local da injeção → se EV

rash ( < 2%)

contraindicação

disfunção hepática prévia associada ao uso de ampicilina

gentamicina

endocardite

2 mg/kg (ataque), seguido por 1,7 mg/kg a cada 8h

pode diluir em 50 a 250 mL de SF, RL ou SG5% e infundir em 30 a 120 min

efeitos adversos

cardiovascular (1-10%): edema

dermatológicas (1-10%): erupção cutânea, hiperemia cutânea, prurido

cutâneo

neurológica (> 10%): neurotoxicidade (vertigem, ataxia)

musculoesquelética (> 10%): marcha instável

auditivas (> 10%): ototoxicidade auditiva, ototoxicidade vestibular

oxacilina

Endocardite infecciosa 15
 Infecções estafilocócicas: 2 g, EV, a cada 4 h (12 g/24 h)

pode diluir em 50 mL de SF ou SG 5% e infundir em 30 min

efeitos adversos

dermatológica: erupção cutânea

neurológica: febre, crise convulsiva (infusão rápida)

miscelânea: reações similares às da doença do soro

obs

cuidado com o risco de flebite quando usado em veia periférica

utilizar altas doses nas infecções moderadas e graves

Anotações
IC aguda/descomp
1º → qual o perfil do pct?

quente e seco

dificilmente interna

doses habituais otimizadas ou introduzir alguma que ele n usa

quente e úmido

chega dispneico em edema agudo de pulmão e em 2 a 3 horas já está

melhor

1. vasodilatação EV → pois é emergencia hipertensiva

nitroglicerina ou nitroprussiato

nitroglicerina → preferir em pcts com SCA

→ vasodilatador mais venoso

nitroprussiato → roubo miocárdico → pois é vasodilatador arterial

2. diurético → furosemida EV

Endocardite infecciosa 16
 1mg/kg

se 60 kg → 3 amp (no pct que nunca usou furosemiada)

efeito venodilatador (nos 1ºs 15 minutos)

se já faz furosemida → 1,5 mg/kg

mas sua dose é dinâmica

vc não sabe a dose-resposta do pct → vai avaliando a diurese

sempre observar a diurese

3. VNI

idealmente → CPAP

pressão contínua na VA

o pct que já usava medicação mantém, inclusive BB

qnd suspende BB de forma abrupta, tem efeito adrenérgico de

rebote

mas, se o pct n fez hipotensão → reduzir pela metade

se pct hipotenso → tira

frio e seco

é o perfil da iatrogenia

é o pct que vinha fazendo diurético, fez dms, ficou seco e deu ruim

expansão volêmica

considerar fluidotolerância e fluidorresponsividade → isso em td

pct

frio e seco → expansão com parcimônia

se possível → USG beira leito → ajuda a avalia responsividade →

se cauda de cometa (indica congestão)

frio e úmido

pior tipo

indicação imediata de CAT

ele para geralmente para por trombo na artéria

Endocardite infecciosa 17
 na prática → 1º → nora em baixas dose → quando conseguir PA
sistólica a partir de 90 → 2º iniciar dobutamina

quando for recuperando o DC → vai tirando a nora

e começa o vasodilatador

tridil → pois ele tá, geralmente, infartado

suspende todos os medicamentos que ele faz uso

2º → qual a causa ou o descompensador?

má adesão ao tto (remédio e dieta)

infecção

SCA

TEP

anemia

arritmia

por isso que todo pct que chega tem que q fazer ECG → ver arritmia e
SCA

causas que não aumenta BNP → pericardite constrictiva e se usa entresto

(sacubitril/valsartana)

mecânicas → rompe cordoalha, ruptura de parede

medicação → ex: iniciou uso de AINE; usando mt diurético

pedir exames pensando nas causas

3º → pct tem ou não disfunção ventricular?

restrição hídrica não é recomendação na IC → não muda desfecho

o que muda → rsstrição sódica

como vejo as miocardiopatias?

ECO

sopro

qnd irradia pra trás → problema → cúspide anterior

se irradia pra frente → problema → cúspide posterior

Endocardite infecciosa 18
 causas de insuf mitral

1. prolapso de valva mitral

2. endocardite infecciosa

3. cardiopatia dilatada

4. febre reumática

lupus e complicações cardíacas

pericardite → até 1/2 terá em algum momento

liebman-sacks → endocardite asséptica

miocardite

pessoas normais com FAN positvo → mais risco de desenvolver colagenose

endocardite consome complemento

então algumas preenche critério pra LES

se VDRL alto

1º → perguntar se já tratou sífilis

2º → FTABs

se vier negativo → possivelmente → falso positivo

Endocardite infecciosa 19