Endocardite infecciosa

Definições
Doença rara do miocárdio com altas taxas de mortalidade. Acomete principalmente
valvas do miocárdio, seja nativas quanto prostéticas e até dispositivos cardíacos

Aguda

Evolução em até 6 semanas. Causada tipicamente pelo Staphylococcus

Aureus.

Subaguda

Evolução entre 6 semanas e 3 meses. Causada pelo Streptococcus

viridans, enterococos, estafilococos coagulase-negativo e cocobacilos gram-
negativos

Epidemiologia
Casos subagudos e crônicos tem Fatores de risco
sido cada vez mais comum por
Cardíacos
conta do aumento das trocas
valvares e dispositivos de Válvula prostética
assistência ventricular Febre reumática
Febre reumática é um fator de risco Marca-passo
importante. No Brasil a doença
Degeneração valvar
reumática é a principal condição
subjacente nos casos de Válvula aórtica bicúspide
endocardite.
Doenças congênitas
Homens são mais afetados do que
Prolapso mitral
mulheres (1,8/1)
Clínicos
Atualmente cerca de 50% dos
casos ocorrem em pacientes sem Idade > 60 anos
história conhecida de doença valvar DM
Câmeras esquerdas são mais Procedimento dentário
acometidas (valva mitral → valva
Cirurgia recente
aórtica), Câmeras direitas são
menos acometidas (valva tricúspide

Endocardite infecciosa 1
 - principal). Isso em relação ao Insuficiência cardíaca
acometimento de valvas nativas. congestiva

Prolapso da valva mitral é o Doença renal crônica

principal fator predisponente da (dialítica e não dialítica)
endocardite. Ocorre na presença
Cateter venoso central
de insuficiência mitral ou
espessamento dos folhetos da Hipertensão
valva mitral. Procedimento
Fatores predisponentes gastrointestinal

No Brasil a principal condição Uso de drogas

subjacente é a doença
reumática
Nos países desenvolvidos a
principal condição subjacente é
o prolapso mitral
Pacientes em hemodiálise crônica,
diabetes mellitus e HIV são
condições em que a endocardite
infecciosa está mais relacionada
com o uso de drogas intravenosas
ou uso de cateteres de longa
duração, nesses o Staphylococcus
aureus é o mais envolvido
intravenosas
Endocardite em próteses valvares
representa 7% a 25% de
endocardite nos países
desenvolvidos.
As próteses mecânicas possuem
maior risco para infecção durante
os primeiros 3 meses de cirurgia.
Endocardite de valva protética
precoce → <1 ano
Endocardite de valva protética
tardio → >1 ano

Fatores de risco

Uso de cateteres
intravenosos

Procedimentos
gastrointestinais

Procedimentos
genitoruinários

Infecção de ferida cirúrgica

Principais germes

Endocardite infecciosa 2
 S. aureus (principal)

S. viridans

Culturas negativas?

Cerca de 10% desses

pacientes podem vir com
culturas negativas, o que
sugere o uso prévio de
antibióticos ou infecção por
microorganismos atípicos

Bartonella

Brucella

Coxiella burnetti (agente

causador da febre Q)

Bactérias do grupo HACEK

Haemophilus spp.

Aggregatibacter spp.
(actinobacillus)

Cardiobacterium spp.

Eikenella corrodens

Kingella spp.

Usuários de drogas?
Pensar em

Endocardite infecciosa 3
 Pseudomonas aeruginosa

Bacilos gram-negativos

Candidas

EI de valva protética e
nosocomial?

Pensar em

Estafilococos coagulase-
negativos

Manipulação do trato
geniturinário?

Pensar em

Entercocos

Malignidade do trato
gastrointestinal?
Pacientes com manipulação do
trato gastrointestinal, pólipos
colônicos e idosos

Streptococus gallolyticus
(S. bovis)

Fisiopatologia
O tecido valvar naturalmente é resistente à colonização por bactérias.
O mecanismo patológico se dá por aderência de plaquetas e fibrina na valva por
conta dos danos endoteliais (podem ocorrer pelo fluxo sanguíneo ou lesões por
catetes ou injeções intravenosas repetidas com partículas sólidas em usuários de
drogas). As bactérias circulantes se acumulam por adesão nesses endotélios,
formando as vegetações.

Para cada agente pode existir um mecanismo patológico diferente. Em casos de S.

aureus possuem maior associação a eventos embólicos. Já em infecção por
pseudomonas estão associados a aneurismas micóticos (apresentam maior risco de
ruptura e panoftalmite)

Endocardite infecciosa 4
 Achados clínicos
Se baseia em inflamação sistêmica (febre, cansaço, calafrios, inapetência) +
alterações cardíacas (sopros e insuficiências valvares).
O intervalo de bacteremia e o início dos sintomas é <2 semanas. Em casos de
prótese valvar pode demorar até 5 meses.

Fase aguda

Mal estar generalizado + toxemia

Fase subaguda

Febre Complicações extracardíacas

As principais são as neurológicas

Sopros cardíacos Embolia cerebral

Esplenomegalia Podem ocorrer por conta

das grandes vegetações
Mais comum na fase subaguda.
valvares
Usualmente mais dolorosa.

Manifestações periféricas
hemorrágicas

Petéquias

Hemorragias subungueais

Manchas de Roth
Hemorragias ovaladas
retinianas

Endocardite infecciosa 5
 Manifestações periféricas
inflamatórias

Nódulos de Osler
Nódulos dolorosos na porção
terminal das falanges

Manchas de Janeway

Máculas em regiões tenares e

hipotenares

Endocardite infecciosa 6
 Manifestações musculoesqueléticas

Artralgias

Mialgias

Artrite

Manifestações neurológicas

Aneurismas micóticos

AVCs embólicos

Manifestações renais

Glomerulonefrites

IRA associada a sepse

Outros achados

Baqueamento digital

Embolia arterial

Calafrios e sudorese

Exames complementares e diagnóstico

Alterações mais frequentes

Velocidade de hemossedimentação aumentada (>90%)

Anemia (principalmente na fase aguda) (70-90%)

Leucocitose

Hematúria

Fator reumatóide

Endocardite infecciosa 7
 Complexos imunes circulante

Consumo do complemento

Sempre solicitar ureia e creatinina (acompanhar função renal)

Exames laboratoriais diagnóstico

Coletar dois pares de hemoculturas (intervalo de 1h entre cada um)

Em casos de uso prévio de antibiótico, esperar 3 dias para colher

culturas

Se culturas negativas após 48h a 72h, pensar em bactérias de

crescimento lento do grupo HACEK, nesses casos prolongar o tempo
de encubação

Ecocardiografia

Peça chave no diagnóstico. Na fase

aguda com menos de 5 dias pode ser
https://youtu.be/_25BzMNRfcA
negativo (nesses casos, repetir 5 dias
após o exame)

Indicada para todos com suspeita

de endocardite (investigar https://youtu.be/rwI1mO0p5AY
dispositivos intracardíacos ou
vala protética)

Podem demonstrar vegetações

https://youtu.be/Zk8YrsT4Gt8
(90%), insuficiência valvar (60%),
abcesso paravalvar (20%)

O uso do ECO 3D pode ser útil

na reconstrução de massas https://youtu.be/ccKcwx3a3gg
irregulares

Diagnóstico
Se baseia nos critérios de DUKE-ISCIVD (2023)

Endocardite Critérios microbiológicos

definida
1. Identificação microbiológica ou histopatológica de
patógenos causadores, na presença dos sinais de

Endocardite infecciosa 8
 Critérios endocardite.
microbiológicos/patológicos
2. Endocardite ativa, aguda ou subcrônica.
(1/2) +
Critérios Critérios maiores
maiores
(2)

Critérios
microbiológicos/patológicos
(1/2) +
Critério
maior (1)
e
Critérios
menores
(3)

Critérios
microbiológicos/patológicos
(1/2) +
Critérios
menores
(5)

Endocardite
possível

Critério
maior (1)
Critérios menores
+ Critério
menor (1)

Critérios
menores
(3)

Endocardite
descartada

1. Outro
diagnóstico
com

Endocardite infecciosa 9
 certeza
explica os
sinais e
sintomas.

2. Na
ausência
de
recorrência
apesar da
antibioticoterapia
por
menos de
4 dias.

3. Na
ausência
de
identificações

macroscópicas
cirúrgicas
(ou na
autópsia),
com
antibioticoterapia
por
menos de
4 dias.

4. Paciente
não se
enquadra
nos
critérios
de doença
definida
ou
possível.

Endocardite infecciosa 10
 Tratamento
O tratamento dura semanas, se deve ao fato de que a infecção ocorre em um local
em que o mecanismo de defesa do hospedeiro tem difícil atuação. Além disso as
bactérias são envoltas de fibrina, ou seja, podem se reproduzir sem interferência
dos macrófagos (ainda vivem em grande densidade das vegetações, permitindo
baixa atividade metabólica e lenta divisão celular).

Antibióticos bacteriostáticos são ineficazes.

A combinação de antibioticoterapia com penicilina e aminoglicosídeo possuem

efeito sinérgico contra a Streptococus viridans e enterococos.

O tratamento cirúrgico também está indicado, o que acontece somente com 25%
dos pacientes indicados. Isso ocorre porque a maioria estão instáveis
O uso de anticoagulantes não está indicado. Em casos de EI protética o
anticoagulante deve ser mantida em níveis terapêuticos

Tempo indicado da ATBterapia

Endocardite infecciosa de valva nativa causada por microorganismos

habituais varia de 2 semanas (Para endocardite descomplicada causada
por estrepcocos sensíveis à penicilina tratada com betalactâmico
combinado com aminoglicosídeo) a 6 semanas (Para endocardite infecciosa
por enterococos)

Endocardite protética varia entre 6 semanas

Terapia empírica

Quadros agudos e instáveis (endocardite aguda)

Valva nativa

Vacomicina + Gentamicina (com ou sem ceftriaxone)

Vancomicina 15 mg/kg IV de 12/12h (máximo de 1g de 12/12h)

por 4 a 6 semanas

Gentamicina 1 mg/kg/dose de 8/8h durante 2 semanas

Valva protética prococe

Vancomicina + cefepime + gentamicina

Vancomicina 15 mg/kg IV de 12/12h (máximo de 1g de 12/12h)

por 4 a 6 semanas

Endocardite infecciosa 11
 Gentamicina 1 mg/kg/dose de 8/8h durante 2 semanas

Cefepime 2g de 12/12h ou 8/8h (se infecção grave)

Valva protética tardia

Vancomicina + cefepime + gentamicina

Vancomicina 15 mg/kg IV de 12/12h (máximo de 1g de 12/12h)

por 4 a 6 semanas

Gentamicina 1 mg/kg/dose de 8/8h durante 2 semanas

Cefepime 2g de 12/12h ou 8/8h (se infecção grave)

Rifampicina 300 a 440 mg VO 8/8h por 6 semanas (SE

ESTAFILOCOCO)

Quadros subsgudos e estáveis + vegetação no eco (endocardite subaguda)

Valva nativa

Ceftriaxone + Gentamicina

Ceftriaxone 2g IV 1x ao dia durante 6 semanas

Gentamicina 1 mg/kg/dose de 8/8h durante 2 semanas

Valva protética

Ceftriaxone + Gentamicina +vancomicina

Ceftriaxone 2g IV 1x ao dia durante 6 semanas

Gentamicina 1 mg/kg/dose de 8/8h durante 2 semanas

Vancomicina 15 mg/kg IV de 12/12h (máximo de 1g de 12/12h)

por 4 a 6 semanas

O uso de ATBterapia empírica é somente justificado apenas no casos de EI

evoluindo com piora.

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