Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra

Licenciatura em Cardiopneumologia

Sebenta de Sara Simões

2011 - 2012
 Ultrassonografia Cardíaca II
Professor Joaquim Castanheira

E n d o c a r d it e I n f e c c i o s a
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Definição
Processo infeccioso que acomete o endocárdio.
Na maioria das vezes, a infecção envolve a superfície valvular mas pode acometer outras regiões do
endocárdio.
É uma doença decorrente da infecção do endocárdio, câmaras cardíacas, válvulas cardíacas, grandes artérias e
também próteses valvulares, por microorganismos.

As bactérias ou fungos aproveitam uma via aberta para penetrar nos vasos sanguíneos. O arrancar de um dente
é uma excelente porta para a endocardite infecciosa. Como tal, é aconselhável a doentes, por exemplo, com
prolapso mitral e regurgitação, a Profilaxia da Endocardite Bacteriana, ou seja, a toma de antibióticos antes
e após o arrancar do dente.

Endocardite Infecciosa Aguda

É localmente destrutiva, com progressão rápida para sepse e insuficiência valvular. Há disseminação local,
com formação de abcessos miocárdicos, e disseminação sistémica com abcessos pulmonares, cerebrais, renais
e esplénicos.

Endocardite Infecciosa Subaguda

É causada por organismos menos virulentos, tende a afectar válvulas previamente lesadas ou anormais,
defeitos cardíacos congénitos e apresenta-se com sintomas constitucionais, fenómenos embólicos e formação
de complexos imunes circulantes.
Patogénese da Endocardite Bacteriana

Endocardite Endocardite
Deposição Colonização
Válvula Alteração trombótica Endocardite cicatrizada,
de de ETNB
normal endotelial não infecciosa devido aos
plaquetas bacteriana
bacteriana antibióticos

Fisiopatologia da Endocardite Bacteriana

Endocardite
trombótica
Activação da Deposição Crescimento
Lesão estéril Formação da
cascata de de mais da
endotelial (aderência vegetação
coagulação fibrina vegetação
de plaquetas
e fibrina)

Alojamento de
Produção de
microorganismos
Bacteremia glicoproteínas Adesão
na vegetação
pelas bactérias
estéril

As bactérias localizadas na vegetação estão protegidas contra neutrófilos circulantes e apresentam

mecanismos de evasão ao complemento.

Deposição de
imunocomplexos em
Libertação de antígenos
Formação de rins, pele, articulações e
bacterianos na Formação de anticorpos
imunocomplexos superfícies serosaa,
circulação
podendo ocorrer
inflamação nestes locais

Avaliação do Risco para Diversas Lesões Cardíacas

Próteses
Cardiopatia congénita cianótica
Canal arterial
Endocardite infecciosa prévia
Insuficiência aórtica
Risco Elevado Estenose aórtica
Insuficiência mitral
Doença mitral
CIV
Coartação da aorta
Lesões inter-cardíacas e corrigidas cirurgicamente
 Prolapso mitral com regurgitação
Estenose mitral pura
Doença valvular tricúspide
Estenose pulmonar
Risco Intermédio
Hipertensão septal
Válvula aórtica bicúspide

4 Válvula aórtica calcificada

Alterações hemodinâmicas
Prolapso mitral sem fuga
Risco Baixo Insuficiência valvular miníma, sem alterações estruturais
CIA isolada

Agentes causadores de Endocardite Infecciosa

Steptococci;
 A maioria das bactérias causadoras da endocardite são as enterococcis faecalis.
Staphylocci;
Fungos;
 Provocam endocardites graves, muito visíveis em ecocardiografia.

Manifestações Clínicas
Sintoma Frequência (%)
Febres baixas (37,9 ; 38,1) que obedecem muito bem a anti-piréticos 75-100
Mal-estar 50-75
Anorexia e perda de peso 25-50
Insuficiência cardíaca 25-50
Artralgia (dores nas articulações) 17-50
Dor torácica 0-25
Sintomas neurológicos (AIT’s provocados pela fragmentação das vegetações) 0-25
Sintomas gastrointestinais 0-50

Tratamento
Na era pré-antibiótica a letalidade da endocardite infecciosa era de 100%.
Actualmente, o tratamento da endocardite passa por administração constante de antibióticos por infusão
directa, durante algum tempo, que pode chegar a dias. Em casos mais graves pode ser necessário a
substituição da válvula devido ao elevado nível de degradação. A letalidade oscila em torno de 10-15%.
Endocardite Bacteriana na Ecocardiografia

Alteração na superfície da
válvula cardíaca

Sítios de fixação da bactéria

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Deposição de plaquetas e
fibrina - Válvula mixomatosa

Adesão de microorganismos

Multiplicação bacteriana

Vegetação

Achados Ecocardiográficos
Vegetações;
 Massas amorfas que se agarram aos folhetos das válvulas.
 Pelo seu aspecto percebe-se a idade das vegetações: parecem veludo se são recentes e têm um aspecto
mais fibrótico, com cálcio se tiverem uma idade mais avançada.
 As vegetações não são estáticas, tendo, por norma, um movimento mais rápido do que o folheto ao qual
estão agarradas.
 Podem aparecer nos músculos papilares, acabando mesmo por parti-los, deixando-os soltos nas cavidades.
Abcessos, com liquido infeccioso e que alargam continuamente;
Degeneração da prótese.

Após a certeza de uma infecção devido a uma hemocultura positiva é pedida uma ecocardiografia para
averiguar se há vegetações. Nestes casos, o exame “gold standard” não é o electrocardiograma, já que este se
encontra normal, mas a ecocardiografia.

O diagnóstico só pode ser feito com o cateterismo. A ecocardiografia é apenas o método usado para a suspeita
da endocardite. No relatório o que se refere é: “formação compatível com vegetação a enquadrar em contexto
clínico”.

O melhor método ecocardiográfico para averiguar a existência de vegetações é a ecocardiografia

transesofágica, que, ao contrário da transtorácica, consegue ver vegetações inferiores a 1 mm.
 A endocardite é muito pouco visível em Modo M. Expressa-se numa discordância total das texturas do folheto
anterior e posterior, em que há um aumento da densidade do folheto afectado, o que pode ser facilmente
confundido com fibrose.

A endocardite infecciosa é muito frequente em toxicodependentes, afectando, nestes indivíduos, o lado direito
do coração, mais especificamente a válvula tricúspide. Nestes casos, a endocardite é do tipo fúngica e a sua
porta de entrada processa-se pela veia. Nos outros indivíduos a endocardite é principalmente bacteriana e
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afecta maioritariamente a parte arterial: a válvula mitral e a válvula aórtica.
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Vegetações na Válvula Mitral e Regurgitação Severa

Vegetação na Válvula Aórtica e Regurgitação Severa

 Vegetação na Válvula Mitral

Perfuração de uma Cúspide da Válvula Aórtica

Múltiplas Vegetações a envolver a Válvula Mitral e a Válvula Tricúspide

Vegetações na Válvula Pulmonar

Vegetação numa Prótese Mitral Metálica

Vegetação numa Prótese Mitral Biológica

Abcesso na Raiz da Aorta

Modo M
 D o en ça s do P ericá rdio

Pericárdio
Membrana serosa que envolve o coração.
É constituída por dois folhetos: o visceral e o parietal.
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Entre os folhetos, existe o líquido pericárdico que tem uma função lubrificante, para diminuir o atrito entre os
folhetos. À inexistência de líquido dá-se o nome de atrito pericárdico e ao excesso, derrame pericárdico.

Numa ecocardiografia normal, não se consegue distinguir os dois folhetos. Daí que este método não seja
muito sensível ao atrito, sendo mais usado no diagnóstico de derrame pericárdico, onde se vê os dois folhetos.

Pericardite

Pericardite
A pericardite aguda caracteriza-se por inflamação do pericárdio e manifesta-se através da dor torácica, atrito
pericárdico e alterações electro e ecocardiográficas.
Todas as causas de pericardite aguda podem causar derrame pericárdico.

Origem Etiológica da Pericardite

Idiopática
Infecção bacteriana
Infecção vírica
Neoplásica
Metabólica
Imunológica
Radiação
Tóxica
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Condições associadas a Efusão Pericárdica

Efusão pericárdica aguda idiopática ou não específica
Insuficência cardíaca congestiva
Hipoalbuminemia
Enfarte agudo do miocárdio
Síndrome pós-enfarte do miocárdio
Trauma penetrante ou não penetrante
Cirurgia cardíaca
Doenças do tecido conectivo
 Artrite reumatóide
 Febre reumática
 Lúpus eritematoso sistémico
 Esclerodermia
Doenças infecciosas
 Infecção bacteriana
 Tuberculose
 Infecções fúngicas, histoplasmose, actinomicose, nocardiose
 Viral (Corseckie B, influenza, echovirus)
 Amebiase
 Toxoplasmose
Neoplasias (primárias e metástaticas)
 Leucemia e linfoma
Radiação
Uremia
Aneurisma da aorta (ruptura ou dissecção)
Drogas
 Hidralazina
 Procainamida
Quilopericárdio
 Obstrução linfática por neoplasia
Mixedema
 Pressão Pericárdica versus Volume Pericárdico
Esta relação condiciona a existência ou não de tamponamento, de alterações hemodinâmicas, de um pequeno
ou grande derrame...

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Pericardite na Ecocardiografia
A melhor incidência para visualização de pericardite é a subcostal.
Antigamente injectava-se contraste no pericárdio. Hoje em dia, este é um método pouco utilizado.
A inflamação do pericárdio expressa-se, normalmente, com um derrame.
 Este é visível normalmente na parte posterior, já que o doente durante o exame está em decúbito lateral
esquerdo e o sangue desloca-se com a gravidade.
 Pode haver formação de bandas de fibrina que formam verdadeiras barragens e impedem a circulação do
derrame. Nestes casos, o derrame só é visível em algumas zonas e é importante identificá-las para
posteriormente saber onde fazer a pericardiocentese.
 Se as duas paredes, anterior e posterior, estiverem afectadas o derrame é designado como antero-posterior
ou circuferencial.
 A quantificação do derrame também é muito importante e exige muita experiência. É uma verdadeira
ajuda ao médico na pericardiocentese que fica a saber aproximadamente a quantidade de líquido que tem
de ser aspirado, para não ficar lá nada. Esta quantificação é feita comparando a relação entre o tamanho do
derrame e do coração em Apical Quatro Câmaras ou Eixo Curto.
 O derrame é, então, classificado ao seu tamanho, à parede afectada e ao ciclo cardíaco onde ocorre.
 A sua normal evolução é:

Derrame Derrame Tamponamento

sistólico sisto-diastólico cardíaco

 Pode haver pericardite e não haver derrame. Este é apenas uma grande ajuda no diagnóstico.
 Em caso de dúvidas se há existência de derrame ou apenas um pericárdio inflamado, devem ser retirados
todos os ecos da imagem. Se o pericárdio permanecer branco confirma-se o derrame.
A aurícula direita tem uma parede muito fina o que faz com que seja muito sensível a variações de pressão,
provocando o seu colapso. A aurícula perde a sua curvatura e torna-se quase recta.
O colapso do ventrículo esquerdo em diástole é o primeiro sinal de tamponamento cardíaco.

Quando existe sangue no derrame, este denomina-se hemopericárdio que é visível na ecocardiografia pelo
auto-contraste das células sanguíneas. O hemopericárdio pode surgir devido a traumatismos, enfarte agudo do
miocárdio com ruptura, ruptura da parede por um cateter de pacemaker, entre outros.
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Derrame Pericárdico

Derrame Pericárdico Posterior Sistólico

 Derrame Pericárdico Posterior Sisto-diastólico

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Pequenos Derrames Pericárdicos

Derrame Pericárdico Moderado a Largo

Derrame Pericárdico Largo

 Bidimensional e Modo M

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Aderências Pericárdicas ou Bandas de Fibrina

Tamponamento Cardíaco

É definido como uma compressão significativa do coração devido à acumulação de líquidos, nomeadamente o
líquido pericárdico, pus, gás, sangue e outros.
O derrame provoca uma pressão superior à pressão do coração e a pessoa pode morrer por disfunção
diastólica.
O seu primeiro sinal é a insuficiência aguda respiratória pois o local que sente em primeiro lugar a falta de
sangue é o pulmão.

Causas mais Frequentes de Tamponamento Cardíaco

Tamponamento Cardíaco Agudo
 Pericardite Aguda
o Bacteriana
o Tuberculosa
o Urémica
o Doenças do colagénio
  Hemopericárdio
o Ruptura miocárdica pós-enfarte
o Ruptura de aneurisma aórtico
o Dissecções aórtica retrógrada para o saco pericárdico
o Tumores pericárdicos vasculares
 Angioma
 Angiosarcoma
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 Mesotelioma
o Traumatismos penetrantes do tórax
o Enfarte agudo do miocárdio sem ruptura de parede
o Terapia anticoagulante
o Pós-operatório de cirurgia torácica
o Tumores pericárdicos metastásico
Tamponamento Cardíaco Crónico
 Infecciosa
o Tuberculosa
o Parasitária
 Não infecciosa
o Uremia
o Neoplasia
o Mixedema
o Hipercolesterolémia
o Pós-irradiação
o Sídrome de Dressler
o Síndrome pós-pericardiotomia
o Quilopericárdio

Tamponamento na Ecocardiografia
Um indicador de tamponamento cardíaco é o colapso do ventrículo direito. No entanto, existem casos de
colapso que não são expressão de tamponamento. Acontecem porque o pericárdio cede até a pequenas
pressões e pode haver pequenos derrames pericárdicos.
O colapso da aurícula direita não é sinal de tamponamento, já que esta é muito sensível a variações de pressão
e até um pequeno derrame provoca alterações na sua estrutura.
Um outro indicador de tamponamento é quando o coração “dança” no pericárdio. Dá-se o nome de Swinging
Heart a este movimento cardíaco.
A veia cava inferior também se apresenta dilatada e ao contrário do que acontece normalmente, não varia com
a respiração.
O melhor método para diagnóstico é, no entanto, o Modo M, onde se observa a contracção do ventrículo
direito na diástole.
Tamponamento versus Restrição
A constrição distingue-se da restrição pelo Doppler.
No tamponamento (constrição), a movimentação de líquido gera pressões diferentes na inspiração e na
expiração.
Na restrição o pericárdio é rígido e não distende: as pressões são iguais na inspiração e na expiração.
O ciclo respiratório tem influências significativas no enchimento ventricular. Em condições normais, há um
reduzido enchimento ventricular esquerdo com a inspiração. Na expiração, ocorre o inverso. Este fenómeno
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acentua-se no tamponamento cardíaco – constrição.

Caso Clínico
Subcostal: Derrame Pericárdico e Colapso do Ventrículo Direito em Diástole
Parasternal Eixo Longo: Derrame Pericárdico em Sístole
 Modo M: Colapso da Aurícula Direita
Influências Significativas da Respiração no Fluxo Mitral

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Modo M: Colapso do Ventrículo Direito

Supraesternal: Veia Cava Inferior Dilatada

Pericardite Constritiva

Síndrome causada por alterações estruturais do miocárdio que impedem o relaxamento adequado do coração,
durante o enchimento na diástole.
A constrição pericárdica ocorre quando o pericárdio sofre um processo de espessamento e fibrose, ficando
rígido, não distensível, levando ao comprometimento do enchimento biventricular – disfunção diastólica.
É a causa mais comum de dor torácica num jovem.

Procedimentos quando há Suspeita de Pericardite Constritiva

Primeiro indicador: a dor aumenta na inspiração.
Segundo indicador: o electrocardiograma apresenta alterações difusas, nomeadamente supra-desnivelamento
de ST em várias derivações.
Terceiro indicador: Na análise ao sangue, os marcadores enzimáticos estão normais, pondo de parte, enfarte
agudo do miocárdio.
Pode conter derrame ou não. Geralmente não tem.

A pericardite constritiva também pode ser notada através da inexistência da onda A no doppler da válvula
pulmonar.

A tomografia computorizada e a ressonância magnética são técnicas muito boas para diagnóstico de
tamponamento cardíaco mas têm um custo muito elevado e no caso da TC, há utilização de radiação.
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A  Ecocardiograma transesofágico onde se observa uma imagem sugestiva de espessamento e calcificação

do pericárdio.

B  Corte tomográfico de tórax demonstrando extensa calcificação de pericárdio envolvendo o coração,

principalmente na sua porção apical

C  Reconstrução tridimensional de tomografia computorizada onde se observa uma imagem cardíaca

envolta por calcificação pericárdica.

D  A mesma imagem da figura C, suprimindo a imagem cardíaca e mostrando a calcificação pericárdica.

Doppler Pulsado, Indicador de uma Restrição

Derrame Pleural

Num exame normal, não se vê a pleura. Quando esta é visível há derrame pleural.
Este derrame também pode conter fibrina, principalmente quando tem muito tempo de evolução. Neste caso,
as bridas dificilmente fazem uma barreira pois os derrames pleurais são demasiado grandes e o doente começa
a apresentar sintomas antes que haja tempo para um derrame loculado.
 Como se encontra por fora do coração, não causa compressão como no derrame pericárdico.
Distingue-se do derrame pericárdico por este estar á frente da aorta descendente e o pleural estar atrás.
É possível haver um derrame pericárdico e um pleural em simultâneo.

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 Pericardiocentese e Toracocentese

A drenagem é realizada com a injecção da agulha no local, que por ecocardiografia, se saiba ter o derrame. A
agulha é injectada, normalmente, por baixo do apêndice chifóide.
A drenagem é realizada com a ajuda da gravidade.
É um procedimento que devia ser sempre acompanhado por ecocardiografia.
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Pericardiocentese

Toracocentese

Quisto Pericárdico

Ao nível da ecocardiografia bidimensional, o quisto pericárdico é diferenciado de tumores malignos, do

aumento das cavidades cardíacas e da hérnia diafragmática por se encontrar cheio de líquido claro, o que leva
a que seja mostrado como uma estrutura livre de ecos.
O tamanho do quisto é medido com o Índice de Excentricidade.

Índice de Excentricidade
 Quisto Pericárdico

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Doenças da Aorta

Aspectos a Considerar
Por ecocardiografia, é possível observar-se a aorta ascendente, a crossa, e por transesofágico, a aorta torácica.
Visualiza-se facilmente a dilatação da aorta ascendente, algo muito frequente na população portuguesa por esta ser
muito hipertensa. Nos indivíduos hipertensos a dilatação da aorta acaba antes da crossa.
É mais frequente ter a aorta dilatada com a raiz normal do que o contrário. A zona de inserção das cúspides e das
coronárias é muito forte e dificilmente dilata.
Para se visualizar toda a aorta ascendente, deve-se utilizar as incidências parasternal eixo longo e parasternal direita.
Quando há dilatação da aorta ascendente é imperativo ver a crossa. Para isso utiliza-se a incidência Supraesternal.
Normalmente, a crossa tem um diâmetro mais pequeno que a raiz da aorta. Estas medições são feitas em
bidimensional.
Na região descendente proximal e mesodescendente as patologias mais encontradas são a persistência do canal arterial
e a coartação da aorta. A coartação, ou seja, o aperto da aorta, provoca cansaço dos membros inferiores, desproporção
entre a parte de cima e de baixo da cintura, nas crianças, e tensões diferentes no membro superior e inferior.
Síndrome de Marfan
Portadores do síndrome são caracteristicamente altos, de caras pontiagudas.
Indivíduos com Marfan apresentam dilatações brutais da aorta. Esta chega a ter dimensões superiores às do ventrículo
esquerdo. Em Modo M, observa-se um diâmetro claramente superior a 37mm.
Originalmente as cúspides da válvula aórtica são normais mas acabam por não conseguir fechar devido à dilatação.
Estes doentes acabam por ser submetidos a cirurgia para resolver insuficiências major.

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Ecocardiografia Transesofágica
É um método óptimo para ver se há placas de aterosclerose que podem provocar acidentes vasculares cerebrais,
embolias e outros.
É ainda uma técnica óptima pois por mais que se amplie a imagem, esta não perde a qualidade.

Dissecção Aórtica
É a pior doença que pode existir na aorta.
A camada íntima solta-se e o sangue com a pressão provoca um rasgão ainda maior.
Se a dissecção for aguda, o indivíduo sente uma dor muito forte.
O objectivo da ecocardiografia é provar a dissecção através de inúmeras incidências e tentar encontrar a porta de
entrada, algo muito difícil.
A dissecção é composta por um verdadeiro lúmen e um falso lúmen, que por ter fluxo mais lento, apresenta auto-
constraste das células sanguíneas. Também pode acontecer que o sangue do falso lúmen coagule, o que pode ser a
salvação do doente: o sangue rígido não deixa aumentar a dissecção. Isto também pode evitar a cirurgia.
Em Modo M, a parede solta apresenta movimento hiperdinâmico.
Há muitos artefactos que dão a ideia errada de que há dissecção. Há muitos falsos diagnósticos de dissecção crónica
porque esta não apresenta clínica. É muito importante que a dissecção esteja em todas as incidências, porque se isto
não acontece, o mais provável é que sejam reverberações, como por exemplo, sombras de cateres entre outros.

Classificação de Dailey e Bebakey

 Índice

Endocardite Infecciosa ................................................................................................................................................... 2

Doenças do Pericárdio .................................................................................................................................................. 10
Pericardite ................................................................................................................................................................... 10
Tamponamento Cardíaco ............................................................................................................................................ 15
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Pericardite Constritiva................................................................................................................................................. 18
Derrame Pleural .......................................................................................................................................................... 19
Pericardiocentese e Toracocentese.............................................................................................................................. 21
Quisto Pericárdico ....................................................................................................................................................... 21