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INFECTO III
Endocardite infecciosa, Erisipela e Celulite, Meningites
ENDOCARDITE INFECCIOSA
Infecção do endotélio cardíaco
CLASSIFICAÇÃO
ENDOCARDITE AGUDA ENDOCARDITE SUBAGUDA
Clínica: MUITO toxêmico Clínica: quadro ARRASTADO
Agente: S. aureus Agente: S. viridans e
Enterococos
Fisiopatologia
Normalmente há um processo dentário ou algo que cause bacteremia concomitante à uma lesão cardíaca
prévia, para que o agente consiga infectar o coração.
Bacteremia + lesão cardíaca prévia → endocardite
O S. aureus consegue causar endocardite sem lesão cardíaca prévia!
Bacteremia → hemocultura
Lesão cardíaca prévia → ecocardiograma
Vegetação valvar → sopro
Etiologia
- Válvulas nativas
Streptococcus viridans
Enterococcus faecalis & faecium SUBAGUDO
Streptococcus bovis
o O grande fator de risco para bacteremia por S. bovis é lesão colônica (Ca colorretal, pólipos, DII)!
o Pedir colonoscopia!
Usuários drogas EV
S. aureus (agudo)
Vegetações grandes
Fungos (subagudo) Embolizam
Localização
1) Mitral
2) Aórtica
3) Mitro-aórtica
4) Válvulas à direita
Diagnóstico
Padrão-ouro → diagnóstico patológico!
Mais usado → critérios da Duke University
o Definitivos!
A causa de morte da endocardite infecciosa geralmente é a complicação mecânica → a vegetação pode travar a
válvula, o abscesso pode causar insuficiência mitral aguda... ou até mesmo romper para o saco pericárdico!
CRITÉRIOS DEFINITIVOS DA DUKE UNIVERSITY
2 maiores ou 1 maior e 3 menores ou 5 menores
MAIORES MENORES
Hemocultura
- Microrganismos típicos em 2 amostras Febre
Ecocardiograma
- Vegetação
- Abscesso Predisposição ou usuário de drogas EV
- Deiscência de prótese
- Novo sopro valvar
Fenômenos vasculares
- Embolia arterial
Sorologia + para Coxiella burnetti ou - Infartos pulmonares sépticos
uma única amostra de cultura positiva - Aneurismas micóticos (infecção do endotélio
para este Germe causa embolia do vasa vasorum)
- Hemorragias conjuntivais, AVEh
- Lesões de Janeway
Fenômenos Imunológicos
- Glomerulonefrite
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- Nódulos de Osler / Manchas de Roth
- Fator Reumatoide
Evidências microbiológicas
---
- Diferentes do critério maior (1 amostra...)
Tratamento
VÁLVULA NATIVA
“Não quero errar”
Cobrir S. aureus, S. viridans e Enterococo
Aguda: Vancomicina ou Oxicilina + Gentamicina IV
Subaguda: aguardar culturas ou Penicilina + Gentamicina IV
Usuário de drogas EV
MRSA (?), Pseudomonas, Enterococos
Vancomicina + Gentamicina
A infecção da válvula artificial < 1 ano é considerada infecção hospitalar, e geralmente são germes da pele!
S. epidermidis & aureus
Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina VO (atua na prótese)
Cirurgia
Indicações precisas
ICC com disfunção mitral / aórtica
Endocardite em prótese INSTÁVEL
Endocardite fúngica ou agente resistente
Mantém febre e/ou bacteremia > 5-7 dias
Vegetações móveis > 10mm
Profilaxia
Paciente de ALTO RISCO: válvula artificial, endocardite prévia, transplantados
Para quem?
cardíacos com valvulopatias, algumas cardiopatias congênitas*
Manipulação gengival ou da região periapical dos dentes ou perfuração da
Quais procedimentos? mucosa (extração, abscesso, limpeza de tártaro); trato respiratório
(amigdalectomia, adenoidectomia ou biópsia da mucosa)
Amoxicilina 2g VO (1h antes do procedimento)
Quais antibióticos? Incapaz de ingerir →Ampicilina ou Cefazolina ou Ceftriaxone
Alérgicos → Clindamicina (VO, IM ou EV) ou Azitromicina/Claritromicina (VO)
ERISIPELA E CELULITE
ERISIPELA CELULITE
Profundidade Superficial Subcutâneo
Coloração Vermelhidão Rósea
Bordas Bem definidas Imprecisas
Sensibilidade Dor intensa Dor
S. aureus ou
Agente S. pyogenes
S. pyogenes
Tratamento Cefalosporina 1ª G /
Penicilina
(10 - 14 dias) Oxacilina
MENINGITE
Infecção meníngea e do espaço subaracnoide
Fisiopatologia
Aquisição e colonização oro-nasofaríngea
Invasão da corrente sanguínea
Pode haver meningite com ou sem sepse, e sepse sem meningite!
Etiologia
Bacterioscopia
Diplococo gram (-) → Meningococo
Diplococo gram (+) → Pneumococo
Bacilo gram (-) → Haemophilus
Bacilo gram (+) → Listeria
FAIXAS ETÁRIAS
Neonatos 4 semanas a 3 meses 3 meses até 55 anos
Meningococo
Pneumococo
> 55 anos, gestantes,
E. coli E. coli, GBS, Listeria imunossuprimidos: meningococo,
Streptococcus agalactie (GBS) Pneumococo pneumococo e Listeria
Listeria Haemophilus Após neurocx, infecção de shunt:
S. aureus, S. epidermidis,
Pseudomonas e enterobactérias,
Listeria
Clínica
Febre, cefaleia, vômitos, fotofobia, diminuição do nível de consciência (75%)
Rigidez de nuca → neonatos não!
Sinais de KERNIG e BRUDZINSKI
o BRUDZINSKI: paciente em decúbito dorsal → o examinador tenta encostar o mento no tórax do paciente →
fletir a coxa sobre o abdome e a perna sobre a coxa → sinal de irritação meníngea
o KERNIG: paciente em decúbito dorsal → elevar o membro inferior fletido → o examinador irá estender a perna
do paciente → dor na região posterior → sinal indicativo de possível irritação meníngea
Convulsão (20 – 40%)
o Pode ser: FEBRIL ou MENINGOENCEFALITE ou ABSCESSO
SIADH
DOENÇA MENINGOCÓCICA
Meningite 55%
Meningite + Meningococcemia 30%
Meningococcemia 15%
Quanto mais me afasto da MENINGITE e mais me aproximo da SEPSE → PIOR O PROGNÓSTICO!
Síndrome de Waterhouse-Friderichsen
Destruição hemorrágica das adrenais → choque por falência adrenal
Causas: sepse por meningococo ou Pseudomonas em crianças
Coleção subdural
Meningite pneumocócica – por isso faz 14 dias de ATB quando pneumococo, associar metronidazol pois
pode ser anaeróbio
Diagnóstico
Punção lombar (L3-L4 ou L4-L5)
o TC antes da punção se: convulsão / papiledema / déficit focal / imunodeprimido/ diminuição grave
do nível de consciência
Evidenciar lesão expansiva (punção de risco) → indicar punção lombar guiada por
raquimanometria
o Contraindicação absoluta: infecção em sítio de punção
o Repunção: sem melhora após 48h, pneumocócica em 24 a 36g (avaliar glicorraquia que deve subir
com o ATB)
Líquor
Aumento de PMN + glicose baixa → bacteriana
Aumento de PMN + glicose normal → caxumba (pode ser começo bacteriana)
o Bacteriana + glicorraquia normal: punção precoce ou ATBterapia
Aumento de LMN + glicose baixa → fúngica ou BK
o Paciente HIV (+) lembrar de criptococo (tinta nanquin +)
Aumento de LMN + glicose normal
o Agente mais comum da meningite é viral, sendo o enterovírus o mais frequente
o Se grave/lesão temporal = HERPES fazer aciclovir
o Leptospirose ou BK
Tratamento
Neonatos 4 semanas a 3 meses 3 meses até 55 anos
E. coli E. coli, GBS, Listeria
Meningococo
Streptococcus agalactie (GBS) Pneumococo
Pneumococo
Listeria Haemophilus
CEFOTAXIMA + AMPICILINA CEFTRIAXONA + AMPICILINA CEFTRIAXONA
A Ceftriaxona em neonatos pode causar kernicterus pela alta capacidade de ligação a proteína plasmática
Se for meningococo, pode dar penicilina 7 dias para poupar ATB; se pneumo manter ceftriaxona 14 dias
Dexametasona
Controverso
Só para Haemophilus e Pneumococo
Antes da 1ª dose de ATB
Manter por 2 – 4 dias
Profilaxia
Meningococo e Haemophilus
DOENÇA MENINGOCÓCICA
Todos os contatos familiares e íntimos (1metro)
o Sala de aula da escola, creches, orfanatos
o 4 horas por 5 a 7 dias
Profissionais de saúde (se IOT/aspiração VA/fundoscopia sem máscara)
Rifampicina 600mg - 12/12h por 2 dias (haemophilus fazer 4 dias) Escolha
Ceftriaxona 250mg IM (1x) → escolha para grávidas nos EUA
Ciprofloxacino 500-750mg (1x)
Não fazer vacinação de bloqueio! Apenas em surtos ou epidemias!
Após tratar o quadro, fazer a profilaxia no próprio paciente
Notificação compulsória
Isolamento
Isolamento respiratório (gotícula → máscara cirúrgica) nas primeiras 24h do tratamento. A gotícula é uma
molécula grande/pesada, assim, a gravidade rapidamente a joga para baixo, de modo que ela alcança
distâncias de até 1m (já o aerossol é uma molécula pequena, capaz de subir e se espalhar de forma muito
mais fácil no ambiente).
O isolamento só tem benefício para Haemophilus e Meningococo