Endocardite

- Infecção microbiana do endocárdico ou endotélio vascular

- Vegetação = lesão característica
- Massa amorfa de tamanho variável composta de plaquetas e fibrina, na qual sao
capturados grande quantidade de microrganismos e algumas celulas inflamatórias

- Valvas cardiacas (+ frequente), defeito septal, cordas tendineas, endocardio mural,

shunt arteriovenoso.
- Incidencia: 3-10 casos por 100 mil hab

- Mudanças no pefil epidemiologico:

- Usuario de drogas IV
- Dispositivos - proteses, marcapasso, CDI
- hemodialise, acesso central
- Redução da doenca reumatica em jovens
- No brasil -> + S. Viridans

- Pode desenvolver em:

- valva nativa (normal ou lesada) - EVN
- prótese (EVP)
- precoce ate 12 meses da cirurgia
- tardia + 12 meses.

- Fatores predisponentes
- Lesões de alto risco para EI
- Proteses valvares
- Endocardite previa
- Cardiopatia congenita cianotica complexa
- Coarctação da aorta
- Derivações sistêmico-pulmonares

- Nao predispone a EI
- CIA ostium secundam
- Angioplastia ou CRM.
- Sopro inocente
- Prolapso da valva mitral
- Doenca reumatica previa sem disfunção valvar

- Dependentes de drogas IV
- Risco varias vezes maior
 - Valvas do coração direito -> + tricuspide
- 27-37
- + risco para EI recorrente

- EI em valva protegida (EVP)

- + risco nos primeiros 6 meses
- Precoce ou tardia
- Estafilococos coagulase negativos, fungos e gram negativos.
- Pode causar deiscência de protese -> se solta da sutura. Muito grave.

- Fisiopatologia
- Varios fatores e não totalmente elucidado
- Endotelio cardiaco é relativamente resistente a bacterias quando intacto.
*Normalmente quem tem EI, ja tem algum dano no endotélio.
- Precisa ter bacteremia.

- 1) presença de lesão no endotélio

- 2) Deposição de fibrina e plaquetas no local da lesão - vegetação trombótico não
bacteriana.
- 3) Episódio transitório de bacteremia
- 4) Colonização da vegetação trombótico por bactérias circulantes
- 5) Proliferação da vegetação.

- Primeiro tem lesão esteril, e com a bacteremia -> EI.

- Dano endotelial -> ETNB -> bacteremia -> colonização da lesão -> proliferação,
dano e vegetacoes.

- Bacteremia:
- Tratamento dentario
- Infecção genito-urinaria
- Infecção cutanea
- Pneumonia
- …

- Procedimentos que predispõem a bacteremia transitória

- 80% dos pacientes com EI nao tinham histórico de procedimentos invasivos.
-
- Apresentação clinica:
- Aguda
- Evolução rapida
- Febre alta
- Sinais de toxemia
 - Inicio em menos de 2 semanas
- Maximo de 6 semanas
- Pode ter evolução fatal

- Sub-aguda
- + comum
- Manifestações clinicas arrastadas
- Febre baixa intermitente
- Sudorese noturna
- Perda ponderal

- microbiologia
- Depende se:
- Aguda
- Sub-aguda
- indolentes

- Streptococcus viridans ou alfa hemolítico

- Principal causa em pacientes com valva nativa nao usuários de drogas
injetáveis
- Faz parte da microbiota normal
- Principal causa de EI sub-aguda.

- enterococos
- Em valvas nativas ou protegidas
- + em mulheres e idosos

- Streptococcus bovis
- Associado com tumor de cólon
- Se bacteremia por S bovis -> fazer colonoscopia para determinação de CA ou
lesão de mucosa nos colons.

- Staphylococcus epidermidi
- Coagulase negativos
- Principal causa de protese valvar de inicio precoce
- Dispositivos implantados
- Pacientes hospitalizados.
- Ate 12 meses da troca valvar
- protese/cabo de marcapasso/ CDI

- S aureus
- Varias populações
- Principal causa de EI aguda
 - Febril e altamente toxica
- Infecção metastático em 30-50%
- Associada com ICC e complicacoes do SNC
- Mortalidade alta -> 16-65%
- Acomete usuarios de droga IV -> no coração direito.

- Gram negativo -> grupo HACEK

- Germes fastidiosos -> crescimento lento em meios de cultura -> difícil
identificação
- 5-10% de todas EI
- Germes presentes no trato respiratorio e orofaringe
- Valva nativa ou protegida
- Vegetações grandes e êmbolos sistêmicos
- EVP: após 12 meses.

- Fungos
- + raro ter
- Candida albinas
- Histoplasma
- Proteses, usuarios de drogas IV, imunocomprometidos
- Mortalidade + 50%.

Em resumo
- EI válvula nativa aguda: S aureus
- EI válvula nativa sub-aguda: S. viridans

- EI protese precoce: S. epidermidis

- EI protese tardia (+ 1 ano): S. viridans.

- EI em usuarios de drogas IV: S. aureus

- características clínicas
- Quadro clinico muito variável
- Manifestações e exame fisico - inespecificos (maioria)
- Podem se originar predominantemente das complicacoes

- Febre: quase universal (80-85%)

- Calafrio
- Anorexia
- Perda de peso
- Mal estar
- Nausea
- Vomito
 - Mialgia e artralgia
- Cefaleia
- Dispneia
- Tosse

- Exame fisico:
- Sopro cardiaco em 85%: sopro novo ou mudança de característica do prévio
- Manifestações periféricas clássicas:
- Petequias: subconjuntivais, mucosas bucal e palatal, extremidades
- Hemorragias subunguaiss
- Nódulos de osler
- manchas/lesoes de Janeway -> ocorre por embolia
- Manchas de Roth (na retina)

- Eventos embolicos
- Êmbolos sistêmicos sintomáticos - precedem ou coincidem com o
diagnostico
- Vegetações > 10mm, vegetação mitral, S. Aureus -> + risco de embolizar.
- Embolização sistemica em até 40%
- AVC: territorio de arteria cerebral media em 15-35%
- Indecência diminui com antibioticoterapia eficaz.

- Outras manifestações:
- Acometimento renal
- Glomerulonefrite mediada por imunocomplexo - redução de
complemento. Reverte com tratamento.
- Infartos renais embolicos
- Abscessos
- Esplenomegalia
- Embolia séptica para os pulmões - EI valva tricúspide - usuarios de drogas IV.

- Insuficiencia cardíaca
- Destruição valvar, ruptura de cordoalha, miocardite
- Insuficiencia cardiaca progressiva é a principal causa de obito em
pacientes com EI.

- Diagnostico
- Alto nivel de suspeicao
- Febre + lesão cardiaca ou comportamento predisponente, bacteremia, fenômeno
embolico, nova disfunção de prótese valvar
- Avaliação através dos criterios de duke, como guia para os próximos passos
diagnostico.
- Deve ser feito o mais breve possivel.
 - Eco de urgência em todos pacientes com suspeita de endocardite.
- 3 conjuntos separados de hemocultura, cada uma de uma punção venosa separada,
obtido ao longo de 24h. De locais diferentes.
- 2 frascos: artobios e anaerobios
- Se em uso de antibiotico: 6 amostras.
- Ecocardiograma TT e TE tem importância fundamental no diagnostico, manejo e
seguimento dos pacientes
- 3 achados:
- Vegetacao
- Abscesso
- Deiscência de prótese valvar
- A sensibilidade do eco TT entre 40-63% e do TE 90-100%

- exames laboratoriais: **anemia, marcadores de atividade inflamatoria.

- Anemia normocromica e normocitica
- EI aguda: leucocitose
- VHS elevada (55mm)
- Proteina C reativa elevada
- Fator reumatoide elevado
- Proteinuria e hematuria microscopia em 50% mesmo com funcao renal
normal.

- Criterios de DUKE modificados.

- Criterios maiores
- Hemocultura positiva
- Microrganismos típicos em 2 amostras separadas.
- Hemocultura positiva persistente
- 2 ou mais hemoculturas positivas em intervalo de 12 h
- Todas as 3 ou a maioria de 4 ou mais hemoculturas, primeira e ultima com
intervalo de pelo menos 1h
- Hemocultura unica positiva para Xoxiella buenetti ou anticorpos
- Evidencia de envolvimento do endocardio
- Ecocardio positivo
- Massa intracardiaca oscilante sobre valvas
- Abcesso
- Nova deiscência

- Menores
- Predisposição: condição cardiaca predispnente ou uso de iV de drovas
- Febre > 38
- Fenômenos vasculares
- Fenômenos imunológicos
- Evidencias microbiologica.
 - 2 criterios maiores ou 1 maior + 3 menores ou 5 menores.

- tratamento
- Erradicar o microrganismo infectante na vegetação
- Solucionar complicaciones invasivas intracardiacas destrutivas

- Antibióticos em combinação
- Parenteral
- Alta concentração serica
- Periodo prolongado - 2 a 6 semanas para EVN e pelo menos 6 semanas para EVP

- Aminoglicosideos tem ação bactericida sinergia quando associados com

betalactamicos e glicopeptídeos.
-
- Coleta hemocultura -> começa tratamento empirico.
-
- Endocardite fúngica
- Sempre tem indicação cirúrgica
- Anfotericida B
- Mau prognostico.

- resposta ao tratamento:
- Febre desaparece após 1 semana em 75%
- Febre persistente com hemoculturas positivas, pensar em:
- Antibiotico nao é eficaz
- Complicacaoe infecciosa intracardite (30-45%
- Foco séptico a distancia.

- fatores de mau prognostico

- Idosos
- Válvulas protegidas
- Dm
- Comorbidades
- Audio
- IC

- Complicacoes -> IC
- Maior impacto no prognostico
- Mais comum na EI cortiça e mitral
- Perfuração da valva

- embolização
 - Cerebro e baco
- + SNC.
- Pode ocorrer mesmo antes do diagnostico definitivo - geralmente nas primeiras
2 semanas.

- abscesso esplênico
- Aneurisma micótico
- Pode ocorrer no cerebro, sendo responsáveis por mortalidade de 80% se ruptura.

- indicações de cirugia
- IC
- Regurgitaria aortica g=ou mitral severas com edema pulmonar, choque
cardiogenci
- Infecção nao controlada
- Aneurisma, fistula, abcesso
- Microrganismo multiresisitente
- Prevenção de embolização
- Vegetação cortiça ou mitral > 10mm que ja causou 1 ou mais eventos
embolicos.

- tratamento é ambulatorial, nao em casa.

- profilaxia
- Lesões de alto risco:
- Válvula cardíaca protética
- Endocardite previa
- Cardiopatia congenita cianotica nao operada (incluindo naqueles que
receberam procedimentos menores, paliativos como shunts cirúrgico e
condutos
- Periodo de 6 meses años correcto cirúrgica completa de cardiopatia
congênita
- Qualquer correção cirúrgica incompleta de cardiopatiacongenita
- Valoraria em receptor de transplante cardíaco

- Procedimento com risco de bacteremia transitória

- Procedimentos dentários
- Procedimentos que envolvam manipulação gengival, da região periapical
dos dentes ou perfuração da mucosa oral.
-
- Nao é *audio*.
- Procedimentos respirativos

- esquemas antimicrobianos
 - Primeira escolha: amoxicilina 2g VO 1 hora antes.

Caso clinico
- fem, 28 anos, cefaleia e mal estar
- 30 dias = fadiga, inapetencia, discreta perda de peso, calafrios a noite
- Nega doenças e histórico familiar relevante.