CLARISSA DE LIMA XXXIV - MED UCB

INFECÇÕES CONGÊNITAS

● Doenças transmitidas pelas vias

- Intraútero: depende do estado imunitário materno, do tipo de agente, da defesa
placentária e idade gestacional (maior permeabilidade placentária)
- Durante o parto
- Pós-parto

● Infecções fetais - consequências

- Reabsorção do embrião (morte)

- Aborto, natimorto
- Anomalias do desenvolvimento, prematuridade
- Doença aguda aparente durante/logo após o nascimento
- Infecção assintomática no período neonatal com/sem persistência e
desenvolvimento de sequelas tardias

● Infecções perinatais - consequências

- Doença sistêmica aguda

- Infecção persistente com sequelas tardias
- Doença autolimitada sem dano evidenciável
- Infecção assintomática
 ​SÍFILIS CONGÊNITA

• ​Classificação (Transmissão em qualquer fase)

- A. Sífilis Adquirida: Recente

Latente (assintomática) - Precoce ou Tardia
Tardia
- B. Sífilis Congênita - Transmissão: Recente
Tardia
• Agente etiológico – ​Treponema pallidum
• Lesão direta na placenta e no cordão umbilical
• Disseminação hematogênica com imunocomplexos circulantes e deposição
em órgãos-alvo
• Lesões características da doença
• Transmissão via placentária, canal de parto (contato com lesões genitais) ou
durante o aleitamento materno (contato com lesões sifilíticas)

• Fatores de risco: Baixo nível sócio-econômico Múltiplos parceiros

Falta de acesso ao sistema de saúde Uso de drogas
Gravidez infância/adolesc. Abandono escolar
​Ausência de assistência pré-natal adequado

• Quadro clínico: Abortamentos e óbitos fetais

RN com quadro septicêmico → óbito
RN assintomáticos (mais de 60%) poderão apresentar alterações
​ ➢ precoce: antes dos 2 primeiros anos de vida (60%)
➢ tardia: após os 2 primeiros anos
​Sífilis congênita precoce

❖ Alterações viscerais: Hepatomegalia (75 a 100%) - O fígado é o primeiro

órgão acometido e o mais frequente (abscessos hep.)
Hepatite, esplenomegalia, hiperesplenismo - anemia,
púrpura e icterícia
Pancreatite, síndrome disabsortiva
Obstrução intestinal, ECN, S. nefrítica ou ​nefrótica
Pneumonia intersticial (​alba​)- rara
Miocardite
❖ Alterações mucocutâneas: Erupção maculopapulosa com vesiculação e
descamação
Pênfigo palmo-plantar e hepatoesplenomegalia
Erupção descamativa lembrando as lesões da sífilis
secundária
Condiloma plano (após 2 a 3 meses)
Fissuras periorais e rágades
Rinite pio-sanguinolenta (fim da 1ª semana de vida)
Perda de cílios e cabelos
Palidez por anemia, icterícia, púrpura hidropsia fetal
 ❖ Alterações no sistema esquelético: Metafisite e osso subperiosteal
(periostite em 70% dos casos) – Sinal de Wegner
– Aspecto de “saca-bocada”
Área radiotransparente medial da metáfise
proximal da tíbia (erosão bilateral do côndilo
medial) – Sinal de ​Wimberger
Pseudoparalisia de ​Parrot -​ dor por osteocondrite

❖ Alterações do SNC: Em 60% dos RN (90% sintomáticos e 10% assintomáticos)

Meningite aguda entre 3 e 6 meses de vida (LCR sugere
meningite asséptica com VDRL positivo)
Alt. meningo vasculares crônicas (fim do 1º ano de vida)
→ hidrocefalia progressiva, paralisias de nervos cranianos,
deterioração mental progressiva
❖ Hipoglicemia refratária por envolvimento da hipófise anterior
❖ Alterações oculares (entre 5 e 20 anos): Coriorretinite com fundo de olho
em “sal e pimenta”
Glaucoma, uveíte, catarata
Cancro na pálpebra
​Sífilis congênita tardia
❖ Fronte olímpica
❖ Nariz-em-sela
❖ Região malar curta com palato
em ogiva
❖ Rágades periorais
❖ Alargamento esternoclavicular
(Sinal de Higoumenaki)
❖ Tíbia em sabre
❖ Defeitos na dentição (Molares
em amora)
❖ Hidrocefalia, lesões de nervos
cranianos, mielite, ​tabes
dorsalis
❖ Dactilite
❖ Tríade de ​Hutchinson
(dentes, ceratite e surdez)
❖ Reações de hipersensibilidade:
- Ceratite intersticial
- Surdez do VIII par craniano
(adulto)
- Articulações de ​Clutton
(sinovite)
❖ Gomas do véu paladar; rágades
• ​Diagnóstico

- Microscopia em campo escuro – evidencia os treponemas vivos (sífilis primária)

- Varia conforme o estágio da doença
- Não são positivos antes de 1 e 4 semanas após o cancro
- No PI e na sífilis primária – 30% com testes não treponêmicos negativos
- Exame radiológico
- Exame do LCR (Celularidade, perfil proteico, VDRL)
- Exame hematológico
- Testes sorológicos:
Não-Treponêmicos – Detectam resposta autoimune (IgM e IgG) à cardiolipina
tecidual, modificada pelo espiroqueta; quantitativo
➢ VDRL​/RPR (floculação) + Wasserman (fixação de complemento) -
Triagem sorológica
Treponêmicos (qualitativos) - Confirmação
➢ FTA-Abs (​Fluorescent Treponemal Antibody Absorption)​
➢ TPHA (​Treponema pallidum Hemagglutination Assay​)
➢ TP-PA (gelatina)
➢ ELISA
- Categorias diagnósticas
• ​Acompanhamento
- Todo RN cuja mãe seja soropositiva deve ser acompanhado por 2 anos
- RN não tratados no período neonatal
➢ Queda dos títulos
➢ Teste treponêmico negativo aos 18 meses
- RN tratados no período neonatal
- RN tratados no período neonatal com neurolues
➢ Repetir LCR de 6/6m e avaliar títulos
• ​Prevenção
- Testes sorológicos em todas as gestantes na primeira consulta de pré-natal,
no 3º trimestre e no momento do parto
- Alta do RN somente após o resultado do VDRL materno
- Toda gestante com sífilis deve ser testada para o HIV
- Precauções de contato para todos os casos suspeitos ou confirmados de
sífilis congênita até 24 horas do início do tratamento
 ​TOXOPLASMOSE CONGÊNITA

• ​Histórico e Epidemiologia
- Primeira descrição do ​Toxoplasma gondii p​ or Alfonso Splendore em São
Paulo (1908 ) em tecidos de coelhos: Formas graves, transmissão
intra-uterina, envolvimento ocular e associação com doenças
imunodepressoras
- Incidência (3,3 casos/10.000 nascidos vivos):
- Infecção primária em grávidas (Abordagem da infecção durante a gestação)
➢ Soroprevalência gestacional – entre 42 e 92% (Brasil)

•​ Características do ​Toxoplasma gondii

- Protozoário intracelular do grupo dos coccídeos
- Invade e se multiplica em quase todas as células nucleadas e tecidos dos
hospedeiro
- Tropismo pelas células do SRE, musculares, do sistema nervoso da retina
- Existe em três formas evolutivas: proliferativa (taquizoítos)
cística (bradizoítos)
oocisto (esporozoítos)
- Ciclo biológico:
➢ Fase aguda - Fase de multiplicação rápida de Taquizoítos
em todas as células do hospedeiro; Parasitemia
➢ Resposta Imune
➢ Fase latente - Cistos (Bradizoítos)
➢ Reagudização - Imunodepressão (rompimento dos cistos e liberação
dos bradizoítos)
• ​Transmissão
- Após o nascimento:
➢ Transmissão direta
(oocistos)
➢ Por hospedeiro
paratênico (cistos)
- Transmissão congênita​:
taquizoítas
➢ Por infecção aguda
materna
➢ Recrudescência de infecção
crônica
• ​Patologia – Principais mecanismos de lesões
- Destruição de taquizoítas → reação inflamatória → granulomas
- Rupturas de cistos​ →​ tecidos necrosados​ ​(manifestação de
hipersensibilidade
- Vasculite → Infarto necrosado
- Vasculites periaquedutais e periventriculares → Necrose e calcificações
​• Formas clínicas
- Fase proliferativa (aguda) → morte do hospedeiro, cura ou diminuição dos
sintomas
- Fase crônica → formação cística
- Fase de reagudização (imunocomprometidos)
- Forma aguda
➢ Linfadenopatia
➢ Forma localizada ocular (coriorretinite)
➢ Forma aguda disseminada (no imunodeprimido)
➢ Encefalite de início subaguda
• Toxoplasmose congênita
- Primoinfecção ou por reativação da doença em imunocomprometidas
- Doença se manifesta no período neonatal
- Doença grave ou discreta nos primeiros meses de vida
- Sequela ou reativação de uma infecção prévia não diagnosticada
- Infecção subclínica (maioria)
* Prognóstico fetal conforme a idade gestacional da infecção materna

• Formas graves de toxoplasmose congênita

- Forma neurológica / Tétrade de Sabin
➢ Alterações liquóricas com pleocitose, hipoglicorraquia e proteínas
acentuadamente elevadas
 - Forma generalizada​ (​ infecção fetal mais tardia)
➢ A hidrocefalia pode ser a única manifestação clínica e pode ser vista
no período perinatal ou mais tarde na infância
➢ Coriorretinite (sequela mais frequente (20%) + Risco de novas lesões
por muitos anos - 85% dos casos)

• ​Diagnóstico
- Cultivo em tecido
- Isolamento do ​T. gondii n​ o sangue ou fluidos
- Cistos na placenta ou tecidos
- Demonstração de antígenos em tecido ou fluidos por PCR-DNA ou testes
sorológicos
- Inoculação de leucócitos, fluidos ou fragmentos de tecidos em cobaias
- Anticorpos IgG: ELISA, IFA, hemaglutinação indireta e aglutinação direta
➢ IgG positiva: exposição ao parasita
➢ Exames sorológicos de duas amostras coletadas: diferenciação entre
infecção recente ou em passado distante
- Anticorpos IgM: DS-ELISA IgM, ISAGA e hemaglutinação reversa ➢ IgM
positiva: infecção recente​ ​(detectáveis por 6 a 9 meses) → fazer avidez de IgG,
IgA e IgE
➢ Se negativa: exclui o diagnóstico de infecção recente
- Anticorpos IgA/ IgE positiva: infecção recente
• No último trimestre IgM(-) não permite descartar totalmente uma infecção adquirida no início da
gestação, principalmente se o IgG estiver alto
• Melhor aplicação no primeiro trimestre
• Avidez alta: afasta primoinfecção; Avidez baixa: infecção recente? ➢ Repetir o IgG e IgM (detectar
curva ascendente dos títulos)
- Diagnóstico ​no feto​:
➢ PCR no líquido amniótico​ ​→ diagnóstico pré-natal da toxoplasmose
congênita (sensibilidade de 92% e especificidade de 100%)
➢ Ultrassonografia fetal
➢ Análise de sangue fetal através de cordocentese
➢ Exame da placenta
- Diagnóstico ​laboratorial: ​Quando investigar?
➢ Suspeita – avaliações, LCR, CT, US
➢ Infecção congênita confirmada:Anticorpos IgM ou IgA ou IgE nos
primeiros 6 meses de vida
Títulos ascendentes de IgG
Persistência de IgG após os 12 meses
Exame da placenta com PCR ou cortes
histológicos com imunoperoxidase
PCR positivo no líquido amniótico
após a 18a semana (70%)
➢ Acs IgM no LCR → infecção no SNC
➢ Pleocitose persistente e hiperproteinorraquia → indicativas de
toxoplasmose
➢ Diagnóstico de certeza: antígenos de ​Toxoplasma ​no LCR

• ​Tratamento

- Conforme a natureza, gravidade da doença e tipo de paciente

- Em gestantes:
➢ Agentes terapêuticos efetivos para as formas proliferativas:
Pirimetamina + Sulfadiazina*: ação sinérgica no metabolismo do ácido fólico
* Evitar no 1ª trimestre de gravidez
Espiramicina: ↓frequência da transmissão materno fetal em até 60% (3g/dia)
 - Em Recém-nascidos:

• ​Crianças expostas a toxoplasmose

- Avaliação mensal:
➢ Hemograma
➢ Fundoscopia (cada 3 meses)
➢ Punção lombar
➢ Exames de imagem do crânio
- Sorologias IgM, IgG IgA ao nascer e aos 3, 4, 6, 9 e 12 meses de vida
• ​Prevenção
- Primária
➢ Programas de educação e saúde
pública
➢ Evitar concepção por um
período de 9 meses após a
primo-infecção

- Secundária
➢ Evitar a transmissão transplacentária
- Terciária
➢ Diagnóstico precoce e tratamento para prevenir ou minimizar os rsicos
de sequelas futuras

• ​Prognóstico

- Infecção congênita ​não-tratada ou tratada por menos de 1 mês ​→ perdas

cognitivas e motoras, convulsões, perda da visão e audição
- Infecção congênita tratada no período pós-natal por 1 ano → melhora da CT,
diminuição das calcificações, função cognitiva na faixa da normalidade, sem
perda auditiva neurossensorial
 ​RUBÉOLA CONGÊNITA

• ​Patogênese
- Viremia materna → vasculite placentária e fetal → insuficiência vascular
➢ Rupturas cromossômicas, diminuição das mitoses, do número de células
e do crescimento de órgãos
➢ Reabsorção do embrião, abortamentos, natimortos e RN com a síndrome
da rubéola congênita sintomática ou assintomática
- Taxas de malformação
➢ Primeiras 8 semanas: 40 a 60%
➢ 3​o ​mês: 35%
➢ 4​o​mês: 10%

• Manifestações clínicas
• Dados clínicos
- Pneumonia intersticial, miosite, miocardite, diarreia, rash rubeoliforme crônico,
fontanela anterior aumentada, leucopenia
- Diabetes mellitus nos adultos (20%) e disfunções da tireoide (5%)
- SRC ao nascer: 50% das crianças afetadas no 1º trimestre
➢ outras 50% com RNPM e/ou deficiência auditiva com 1 ano de idade
- Manifestações permanentes precoces ou tardias

• Vigilância epidemiológica

- Casos suspeitos:
➢ Todo RN cuja mãe foi caso suspeito, confirmado ou teve contato com
caso confirmado durante a gestação
➢ Toda criança de até 12 meses que apresente sinais clínicos compatíveis
com infecção congênita da rubéola, independente da história materna
★ Conduta diante de caso suspeito:
✓ Notificar e investigar
✓ Coletar amostra de sangue do RN para sorologia ao nascer/mais
​
precocemente possível (até o 5​o mÊs)
✓ Isolamento viral – sorologia p/ IgM; a identificar o genótipo viral
✓ Realizar diagnóstico diferencial
✓ Quando a mãe do caso suspeito não foi investigada - realizar na mesma
pesquisa IgM e IgG
✓ Medidas de controle: vacinação de bloqueio (para os contatos
suscetíveis)
com tríplice ou dupla viral
✓ Precauções de contato caso internado
- Casos confirmados:
➢ Caso suspeito com malformações congênitas compatíveis com SRC e
evidência laboratorial - IgM específicos ou elevação persistente dos
títulos de IgG por ELISA em amostras de soro pareadas, com intervalo de
6 meses; Detecção viral em amostras clínicas (swab de NF, urina)
 * Casos suspeitos de SRC devem ser investigado até 48 horas após a notificação

• Tratamento
- Paliativo (não há tratamento para cura)
- Atendimento multidisciplinar
- Prevenção com imunização (tríplice viral em duas doses)
* Contraindicada na gravidez + A gravidez deve ser evitada durante 30 dias
após a aplicação da vacina
- Imunoglobulina como profilaxia na pós-exposição
 ​ CITOMEGALOVIROSE CONGÊNITA

• CMV – vírus DNA da família do herpes vírus

• Fatores de risco – mulheres grávidas
• Período de incubação - desconhecido
• Infecção congênita
• Infecção periparto
• Infecção adquirida em paciente imunocompetente
• Infecção em imunodeprimidos

• Transmissão

- Agente mais frequente de infecção congênita no HOMEM

- Gestantes: contato sexual e por meio de urina ou saliva de crianças com
infecção subclínica
- Infecção congênita (35% dos casos)
➢ Transplacentária
➢ Perinatal
➢ Durante o parto (30 a 50%)
➢ Aleitamento materno (30 a 70% dos lactentes amamentados por mais de
um mês)

➢ Infecção intraútero: ✓ Em gestantes sem imunidade preexistente

(infecção materna primária)
✓ Com anticorpos já presentes
✓ Por reativação
✓ Aquisição de cepa viral diferente durante a
gravidez
• RN infectado
- Assintomáticos ao nascimento (90%)
➢ Manifestações clínicas tardias (5 a 15%):
✓​ Surdez ​(50%)
✓ Retardo mental (70%)
✓ Coriorretinite (20%)
✓ Alterações dentárias (30-40%)
➢ Doença adquirida no periparto ou AM
- Sintomáticos ao nascimento (10%)
➢ Mortalidade de 10 a 15%
➢ Icterícia, anemia, hepatoesplenomegalia (50%) e pneumonia intersticial,
petéquias e exantema petequial azulado (​blueberry muffin spots​)
➢ 90% com sequelas neurológicas graves

• Diagnóstico na Gravidez

- Soroconversão materna
➢ Realizar amniocentese a partir da 21​a ​semana de gestação e pesquisa do
CMV no LA por PCR e cultura viral, se possível
➢ Amniocentese positiva: Ecografia fetal mensal e RM cerebral fetal no
 final da gravidez

• Diagnóstico no neonato
- DNA viral na urina (PCR)
➢ Sensibilidade e especificidade comparável a ​cultura viral ​(padrão ouro)
- Presença na urina de células com inclusão intranuclear basófila – “olho de
coruja”- evidência de infecção
- Aumento de 4 vezes no título de sorologia pareada ou demonstração de
excreção viral (diagnóstico presuntivo)
- Detecção de anticorpos específicos para CMV (imunofluorescência,
hemaglutinação e ELISA)
➢ IgM elevada no sangue do cordão (mais de 20mg/dL)
- Reação em cadeia da polImerase (PCR) no líquido amniótico
➢ Muito sensível após a 21​a ​semana

• Avaliação
- Exame físico (peso, estatura e PC em toda consulta)
* Microcefalia ao nascer é o preditor mais específico de déficit cognitivo
- Hemograma
- US transfontanela
- Avaliação auditiva e fundoscopia
- Imagem de SNC e PL
- CT em todas as crianças infectadas, mesmo assintomáticas
* US não afasta alterações do SNC
- LCR
- DNPM

• Tratamento
- Critérios:
➢ Sintomáticas com infecção comprovada/quaisquer evidências de
envolvimento do SNC
➢ Idade < 1 mês no diagnóstico; Peso > 1.200g
➢ Pneumonite
- Ganciclovir​ 8 a 12 mg/kg/dia EV a cada 12h por 6 semanas
➢ Controle da neutropenia e plaquetopenia, HC, Ureia e creatinina e do
LCR