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Infecções congênitas
A via mais frequente pela qual o feto se torna infectado é a hematogênica transplacentária,
após infecção materna. As infecções adquiridas pelo feto são denominadas infecções
congênitas. As infecções adquiridas no período peri-parto e até três semanas pós-natais são
denominadas infecções perinatais.
A infecção congênita pode se manifestar ao nascimento, contudo pode levar meses a anos
para que os sintomas apareçam. Deve fazer parte do diagnóstico diferencial de neonatos que
se apresentam grave, com doença sistêmica. Alguns aspectos clínicos que podem direcionar a
investigação incluem:
- Pulmões: pneumonite
- Coração: defeitos estruturais, miocardite
Abordagem
- Todo esforço deve ser feito para diagnóstico etiológico específico, através de sorologias,
PCR, entre outros.
- Exames de imagem complementares são necessários, de acordo com a infecção, tais como:
Ultrassom transfontanela, Ultrassom de abdome, Ecocardiograma, Radiogradia de ossos
longos, Ressonância magnética de crânio, entre outros.
- É importante que após a alta seja garantido seguimento para esta criança em ambulatório
especializado
Sífilis congênita
Introdução
A sífilis é uma infecção bacteriana de caráter sistêmico, curável e exclusiva do ser humano. É
causada pelo Treponema pallidum, uma bactéria Gram-negativa do grupo das espiroquetas.
Em gestantes não tratadas ou tratadas inadequadamente, a sífilis pode ser transmitida para o
feto (transmissão vertical), mais frequentemente intra-útero (com taxa de transmissão de até
80%), apesar de também poder ocorrer na passagem do feto pelo canal do parto. A
probabilidade da infecção fetal é influenciada pelo estágio da sífilis na mãe e pela duração da
exposição fetal. Dessa forma, a transmissão é maior quando a mulher apresenta sífilis
primária ou secundária durante a gestação. Pode implicar consequências severas, como
abortamento, parto pré-termo, manifestações congênitas precoces ou tardias e/ou morte do
RN.
Manifestações Clínicas
A criança deve ser diagnosticada por meio de uma avaliação epidemiológica criteriosa da
situação materna e da avaliação clínico-laboratorial e estudos de imagem na criança.
Entretanto, o diagnóstico na criança representa um processo complexo, devido ao fato de que
mais da metade das crianças são assintomáticas ao nascimento e, naquelas com expressão
clínica, os sinais e sintomas são discretos ou pouco específicos.
Para definição do diagnóstico da sífilis congênita, recomenda-se ainda que sejam realizados
os exames complementares abaixo citados:
*Em crianças menores de 18 meses, um resultado reagente de teste treponêmico não confirma
a infecção, uma vez que pode representar apenas passagem de anticorpos maternos.
Manejo
O tratamento de Neurossífilis após as quatro primeiras semanas de vida deve ser com
Penicilina cristalina por 14 dias.
A – Para todos os RN de mães com sífilis não tratada ou inadequadamente tratada, independentemente do
resultado do teste não treponêmico (ex: VDRL) do RN, realizar: hemograma, radiografia de ossos longos e
punção lombar*, além de outros exames, quando houver indicação clínica
Situação Esquema proposto
A1 – Presença de alterações clínicas e/ou Penicilina cristalina, na dose de 50.000UI/kg/dose, IV,
imunológicas e/ou radiológicas e/ou hematológicas a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada
8 horas (após 7 dias de vida) durante 10 dias
OU
Penicilina G procaína 50.000UI/kg, dose única diária,
IM, durante 10 dias
A2 – presença de alterações liquórica Penicilina cristalina, na dose de 50.000UI/kg/dose, IV,
a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e cada 8
horas (após 7 dias de vida), durante 10 dias
A3 – ausência de alterações clínicas, radiológicas, Penicilina G benzatina, dose única 50.000UI/kg, IM
hematológicas e/ou liquóricas, e teste não treponêmico O acompanhamento é obrigatório, incluindo o
não reagente no sangue periférico seguimento com teste não treponêmico sérico após
conclusão do tratamento. Sendo impossível garantir o
acompanhamento, o RN deverá ser tratado com o
esquema A1
B – Para todos os RN de mães adequadamente tratadas, realizar o teste não treponêmico (ex: VDRL) em
amostra de sangue periférico do RN. Se reagente e com titulação maior do que materna, e/ou na presença de
alterações clínicas, realizar hemograma, radiografia de ossos longos e análise do LCR
Situação Esquema proposto
B1 – Presença de alterações clínicas e/ou radiológicas Esquema A1
e/ou hematológicas, sem alterações liquóricas
B2 - Presença de alteração liquórica Esquema A2
C – Para RN de mães adequadamente tratadas, realizar o teste não treponêmico em amostra de sangue periférico
do RN
Situação Esquema proposto
C1 – Se o RN for assintomático e o teste não Penicilina G benzatina, IM, na dose única de
treponêmico for não reagente, proceder apenas aos 50.000UI/kg
seguimento clínico-laboratorial. Na impossibilidade
de garantir o seguimento, deve-se proceder ao
tratamento do RN
C2 – Se o RN for assintomático e o teste não Esquema A1 (sem alterações de LCR)
treponêmico for reagente, com título igual ou menor Esquema A2 (com alterações no LCR)
que o materno, acompanhar clinicamente. Na Esquema A3 (penicilina G benzatina + seguimento
impossibilidade do seguimento clínico, investigar e obrigatório, se exames normais e LCR normal)
tratar de acordo com alterações liquóricas
Seguimento
Todos os casos deverão ser notificados e encaminhados, após a alta, para Ambulatório de
Infecções Congênitas, quarta-feira à tarde, no Magalhães Neto.
Infecção congênita pelo Zika Vírus
O Zika vírus é da família Flaviviridae, isolado pela primeira vez na África em 1947. Ele pode
ser transmitido por várias espécies do mosquito aedes. Este vírus foi identificado pela
primeira vez no Brasil em março de 2015, quando houve um surto de casos suspeitos de zika
vírus. Em setembro de 2015 notou-se um aumento de microcefalia nas crianças nascidas nas
mesmas regiões onde o vírus foi identificado. Estudos epidemiológicos demonstram uma
associação entre a microcefalia e o Zika vírus, inclusive com detecção do genoma do vírus em
líquido aminiótico de feto com microcefalia. Em abril de 2016 o CDC concluiu haver relação
entre infecção prenatal pelo Zika vírus e microcefalia, assim como outras mal formações
cerebrais. A Microcefalia é uma das principais características da infecção congênita pelo Zika
vírus, contudo ainda está sendo estabelecido todo o espectro clínico da doença, que pode
incluir bebês infectados com tamanho normal da circunferência cefálica. Baseado no que foi
dito, dividimos o protocolo em: abordagem do neonato assintomático cuja mãe apresentou
Zika na gestação e abordagem da microcefalia.
Abordagem da Microcefalia
Recomendações da OMS
A medida deve ser comparada com valores de referência e interpretada a partir dos desvios-
padrão específicos para sexo e idade gestacional. Para os recém-nascidos a termo, com 37 a
42 semanas de gestação, recomenda-se utilizar os padrões cuja referência é a idade da criança.
Para recém-nascidos prematuros, deve-se utilizar como referência a idade gestacional segundo
a tabela do Estudo Internacional de Crescimento Fetal e do Recém-Nascido: Padrões para o
Século 21 (Intergrowth).
Recomenda-se que todos os casos suspeitos de microcefalia relacionada ao vírus Zika, sejam
registrados no formulário de Registro de Eventos de Saúde Pública (RESP – Microcefalias),
online e disponível no endereço eletrônico (www.resp.saude.gov.br),
Diagnóstico
Diagnóstico Inespecífico
- Ultrassonografia de abdômen
Observação: Caso não tenham sido realizadas sorologias maternas no último trimestre
gestacional para DSTs, proceder coleta de sorologia para HIV, Sífilis, HTLV e Hepatites (B e
C).
Diagnóstico específico
Não há tratamento específico para o Zika vírus. Existem ações de suporte que podem auxiliar
no desenvolvimento do bebê e da criança, e este acompanhamento é preconizado pelo Sistema
Único da Saúde (SUS). Como cada criança desenvolve complicações diferentes entre elas
respiratórias, neurológicas e motoras o acompanhamento por diferentes especialistas vai
depender de suas funções que ficarem comprometidas.
Seguimento
A criança deve ter seu seguimento assegurado com equipe multidisciplinar, composta por:
médicos (Pediatra, Infectologista pediátrico, Neuropediatra, oftalmologista), fisioterapeuta,
fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, nutricionista. Outras especialidades podem se fazer
necessárias, de acordo com a apresentação clínica, a exemplo do acompanhamento com
ortopedista infantil nos casos de artrogripose.
“À luz dos conhecimentos científicos atuais, não dispomos de evidências para alterar as
condutas assistenciais e técnicas no que concerne ao aleitamento materno e aos Bancos de
Leite Humano frente ao cenário epidemiológico do Vírus Zika.”
Citomegalovírus
Introdução
Manifestações clínicas
- Icterícia: É uma manifestação comum da infecção congênita por CMV. Em alguns casos é
um fenômeno transitório, contudo mais frequentemente a icterícia tende a persistir além do
período da icterícia fisiológica. Os níveis de bilirrubina direta e indireta podem estar elevados,
mas, caracteristicamente, os componentes diretos aumentam após os primeiros dias de vida e
podem constituir até 50% do nível de bilirrubina total.
- Petéquias e púrpuras: Raramente estão presentes ao nascimento, mas muitas vezes aparecem
dentro de algumas horas. Podem ser a única manifestação clínica de infecção por CMV. Mais
frequentemente, no entanto, a hepatoesplenomegalia está associada ao achado de petéquias.
- Alterações oculares: A principal alteração relacionada com a infecção no olho por CMV é a
corioretinite, com estrabismo e atrofia óptica. Também foram descritos microftalmia, catarata,
necrose e calcificação de retina, além de cegueira.
- Defeitos dentários: A infecção congênita por CMV também está associada a um defeito do
esmalte dentário, o que, até o momento, parece afetar principalmente a dentição primária.
Diagnóstico
Detecção do vírus:
- Detecção de DNA viral pela amplificação do PCR (amostras de urina, sangue, saliva, LCR)
- Antiginemia
Exames laboratoriais:
- Estudo do LCR (celularidade, bioquímica. Se disponível, realizar PCR para CMV no LCR)
Neuroimagem:
Avaliação audiológica:
- Emissões otoacústicas
- BERA ou PEATE
Tratamento
O tratamento da infecção congênita por CMV com antivirais deve ser instituído para bebês
com evidência de envolvimento do SNC, incluindo perda auditiva neurossensorial, e deve ser
considerado em crianças com doença grave em órgão alvo (hepatite, pneumonite,
trombocitopenia).
A terapia com Ganciclovir (6mg/Kg/dose de 12/12 horas), intravenoso, por 6 semanas é
recomendada para os bebês com citomegalovírus congênito. Estudos demonstram que este
tratamento melhora os resultados auditivos e de neurodesenvolvimento a longo prazo. O uso
do antiviral deve ser monitorado quanto a toxicidade, especialmente neutropenia, que pode
ocorrer em até 60% dos pacientes. Uma alternativa ao ganciclovir intravenoso é a sua pró
droga: valganciclovir (16mg/Kg/dose de 12/12 horas), via oral, por 6 meses.
Toxoplasmose congênita
Introdução
A toxoplasmose é uma infecção causada por um protozoário, Toxoplasma gondii, que tem
como hospedeiro definitivo os felinos, sendo o gato doméstico o representante mais
importante nas áreas urbanas. A infecção pelo T. gondii na gestação pode acarretar o
acometimento fetal, provocando abortamento, retardo do crescimento intrauterino, morte
fetal, prematuridade e a síndrome da toxoplasmose congênita – retardo mental, calcificações
cerebrais, microcefalia, hidrocefalia, retinocoroidite, hepatosplenomegalia. Quanto mais
precoce a idade gestacional na qual a mulher apresente a infecção mais grave será o
acometimento fetal, entretanto o risco da transmissão para o feto é maior nas idades
gestacionais mais avançadas. O diagnóstico precoce da infecção na gestante, associado ao
tratamento específico adequado, tem melhorado o prognóstico da infecção fetal, diminuindo
as sequelas nas crianças. Como a infecção adquirida pela gestante é, na maioria das vezes,
assintomática, impõe-se a triagem sorológica rotineira para identificar esses casos.
Manifestações clínicas
Apenas 20-30% têm evidência de doença ao nascimento que pode, no recém-nascido (RN),
ser extremamente variável, fazendo parte do diagnóstico diferencial das infecções congênitas
do grupo TORCHS (Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalovirose, Herpes, Sífilis). A
sintomatologia pode ser evidente já no período neonatal, ou manifestar-se nos primeiros
meses de vida, ou ser detectada como sequela ou recidiva de infecção não diagnosticada
previamente, na infância ou adolescência ou ainda, mais frequentemente, a criança pode
nascer assintomática. O estudo minucioso dos casos assintomáticos (infecção subclínica),
mais frequentes, tem identificado alterações inespecíficas importantes, como prematuridade,
alterações liquóricas, além de encontros ocasionais de anemia, icterícia, hepatosplenomegalia
e retinocoroidite. A identificação da infecção subclínica é difícil e o estudo minucioso da
gestante poderá propiciar o diagnóstico destes casos, que merecem atenção especial por
apresentar bom prognóstico quando tratados precocemente e por tempo prolongado.
- retardo neuropsicomotor
- calcificações intracranianas
- convulsões
- febre ou hipotermia
- hepatosplenomegalia
- icterícia
- anemia – A anemia é sinal clínico frequente podendo ser causada por sangramento, hemólise
e/ou diminuição de produção sanguínea.
Diagnóstico
A persistência de IgG positiva, ao final do primeiro ano de vida, ou a elevação dos seus
títulos, nos primeiros meses, confirmam a infecção na criança. A presença de IgM após o 5º
dia de vida, assim como o IgA anti toxoplasma, também confirma o diagnóstico de infecção
congênita no RN.
Tratamento
Primeiro período:
Pirimetamina -2mg/kg/dia via oral por dois dias, a cada 12 horas e posteriormente
1mg/kg/dia, dose única diária.
Acido folínico - para combater a ação anti-fólica da pirimetamina, com supressão medular,
preconiza-se 5 a 10mg/dia, três vezes na semana. Manter por uma semana após a retirada da
pirimetamina.
A sulfadiazina e a pirimetamina associadas ao acido folínico são usados por seis meses sob
monitorização hematológica semanal e depois mensal.
Quando há comprometimento do SNC (proteína > 1g/dl) e/ou ocular, associa-se ao tratamento
a Prednisona: 0,5mg/kg/dose a cada 12 horas, via oral por quatro semanas.
Referências bibliográficas