Sumário

Generalidades
Pneumonia por Pneumocystis Jiroveci
Pneumonia Intersticial Linfocítica (LIP)
Sintomatologia
Diagnóstico
Tratamento
Profilaxia
Pneumopatias associadas ao HIV
As doenças infecciosas que afectam os pulmões são
factores importantes na morbilidade e mortalidade
infantil, especialmente em doentes
imunocomprometidos
As doenças pulmonares ocupam cerca de 80 % das
infecções oportunistas associadas ao SIDA
Pneumopatias associadas ao HIV
IMPORTANTE:
O diagnóstico correcto das pneumopatias associadas ao
HIV permite melhor abordagem e tratamento
adequado, o que melhora a sobrevida e a qualidade de
vida dos doentes

Identificar as pneumopatias mais frequentes em

crianças infectadas pelo HIV para melhorar a conduta
terapêutica e o prognóstico dos doentes
Introdução
Agente: Pneumocystis jiroveci, um fungo (antes
denominado Pneumocystis carinii);
Transmissão inalatória;
Pode ser a primeira manifestação numa criança
exposta;
Define o Estadio IV da OMS;
 Pneumonia Pneumocystis Jirovecii
(PPJ)
Principal causa de morbimortalidade em lactentes
infectados com HIV;
Incidência mais alta durante o primeiro ano de vida;
faixa etária de maior risco entre 3º e 6º M;
Geralmente bom estado nutricional, mas pode haver
sinais de infecção pelo HIV (candidíase oral, perda de
peso, LAG)
Tem curso rápido e geralmente fatal
Manifestações clínicas
•Início agudo ou subagudo
•Febre moderada de 38º c
•Apneia nos lactentes
•Tosse seca, persistente
Quadro •Dificuldade respir. marcada (tiragem,
clínico
variável cianose)
•Dificuldade em se alimentar
•Hipoxémia grave
•Auscultação pulmonar Normal ou
escassos fervores
 Diagnóstico
Clínico:
Apresentação clínica típica e sugestiva
Radiológico:
Não existem alterações específicas da PPJ;
Rx pode ser normal ou mostrar um infiltrado perihilar
bilateral ou infiltrado intersticial basal, mas não é
específico;
Parênquima com infiltrado tipo grão de vidro ou com
aparência reticulo-granular com áreas de condensação
Diagnóstico Radiológico
Infiltrado peri-hilar/intersticial; aspecto de “vidro moído”
Diagnóstico Laboratorial
Isolamento do fungo no LBA;
Biópsia pulmonar
LDH ⇧
PaO₂<70 mmHg
Tratamento
Cotrimoxazol 20 mg/kg/dia de TMP, de 6/6 horas via
EV ou oral, 21 dias; se boa resposta EV, ao 5º dia
passar para CTZ oral até terminar o Tto;
Diluição: 1ml CTZ+ 25 ml de SF

Nos casos graves- Prednisolona

1mg/kg/dia 12/12 horas nos 1ºs 5 dias
0.5 mg/kg/dia 12/12 horas 6 º ao 10º dia
0.25mg/kg/dia 1 ×/dia até 21º dia
Tratamento de suporte
Oxigenioterapia
Hidratação
Paracetamol
Conforto do doente e reduzir a agitação
 Profilaxia e seguimento
Cotrimoxazol 5 mg/kg/dia de TMP, via oral:
A toda a criança exposta até que a infecção seja excluída;
Por toda a vida, após um episódio de PPJ;
Crianças infectadas independentemente dos sintomas;
Ou crianças com CD4<25%
Caso clínico
Kizua de 4 meses, peso: 5kg
FMSP
Há 2 dias, com tosse seca irritativa acompanhada de
dispneia com tiragem intercostal, dificuldade em
chupar, agitação psicomotora, cianose. Saturação de
oxigénio 40%
Qual é a Hipótese diagnóstica?
Diga a qual é a conduta?
Caso clínico
Kizua, fez CD4, resultado 1100 (14%)
Qual é a conduta?
Como fazer o seguimento
 Caso clínico
Cotrimoxazol 20mgx5kg= 100mg/24h=25 mg por dose
Ampola de CTZ 80mg/5 ml; 25 mg= 1,6 ml
Para cada ml de CTZ dilui-se em 25 ml de SF=1.6x25=40
ml
Prednisolona 2,5 mg de 12/12 horas – 5 dias
1,25mg 12/12h – 6º ao 10º dia
depois faz 1,25 mg 1 vez por dia até 21º dia
Seguimento
Iniciar o TARV de acordo com as normas nacionais
Manter o CTZ profiláctico!
Teste de HIV aos 18 M
Pneumonia Intersticial Linfocítica
(PIL/LIP)
Doença crónica pulmonar, característica em algumas
crianças seropositivas nas chamadas progressoras
lentas
Idade mais frequente superior a 1 ano (2-6 anos)
Por vezes é um processo assintomático
Define o Estadio III da OMS
Manifestações clínicas
Tosse crónica (as vezes sem tosse), dispneia, cianose,
deformidade da caixa toráxica, dedos em baqueta de
tambor, aumento das glândulas parótidas, hepato-
esplenomegália, adenopatias
Manifestações clínicas
É frequente a complicação com pneumonias associadas
que devem ser tratadas
Em geral, o quadro clínico não reúne sempre todos os
sinais ou sintomas
Pode ser confundida com Tuberculose Pulmonar (Miliar)
DIAGNÓSTICO
É geralmente clínico, evolutivo
Biópsia
LBA-elevada percentagem de linfócitos
Radiológico:
 Infiltrado reticul0-intersticial fino
 Infiltrado reticulonodular com ou sem envolvimento
alveolar
 Broquiectasias…
 Radiografia do Tórax

Pneumonia
Intersticial
Linfocítica
Tratamento da LIP
Na presença de sintomas importantes:
É indicado o início do TARV (isto é, crianças com doença
grave/avançada) independentemente do CD4
Em caso de dispneia forte, associar corticóides:
 Prednisolona, 1-2 mg/kg/dia durante 3 ou 4 semanas
Associar antibióticos, se existe coinfecção bacteriana
(Penicilina, Amox+Ac Clavulânico, Cloxacilina….)
Em caso de Bronquiectasias- cobertura para Pseudomonas..
Tratamento da LIP
Broncodilatadores
Fisioterapia respiratória
21.07.2010 30.02.2011
Comparação entre LIP e TB Miliar
TB Miliar LIP

Sintomas Respiratórios +/- +++

Febre ++ ++

Emagrecimento +++ +/-

LAG +/- +++

Hipertrofia das parótidas - ++

Hipocratismo digital - +

Hepatomegália ++ ++
Introdução
O vírus da Imunodeficiência Humana invade o SNC,
infectando os monócitos, atravessa a Barreira Hemato-
encefálica e fixa-se nas células da micróglia, provocando
danos
Estima-se que 40-70 % dos indivíduos infectados pelo
HIV desenvolvam sintomas neurológicos
 Anatomofisiologia do Sistema
Nervoso
Áreas sensoriais primárias: Tronco cerebral –
Córtex cerebral bulbo, ponte,
Medula espinhal mesencéfalo
Cerebelo Gânglios basais –
Tálamo núcleo caudado,
putámen, globo pálido,
substância negra
 Anatomofisiologia do Sistema
Nervoso
Componente Função
Córtex Sensação somática, funções
cognitivas, Tacto, Audição,
Visão, Olfacto, movimentos
voluntários
Cerebelo Equilíbrio, tónus corporal
axial (Ex: manter-se de pé)
Sinal de disfunção/Lesão
Fala deficiente, apraxia
motora, amnésia, dific.
aprendizagem, hipotonia,
espasticidade
Ataxia, disartria, tremor,
nistagmus, hipotonia

Gânglios Controle motor Atetose, coreia, hemibalismo,

basais Controle cognitivo rigidez/ tremor (Parkinson)
Medula Padrões de movimento (Ex: Espasticidade, hipotonia
marcha=rítmicos)
Alterações Neurológicas no HIV
As alterações neurológicas no contexto do SIDA são
muito frequentes, ocorrendo em todos os estadios da
doença e afectando qualquer parte do Sistema Nervoso
O cérebro é mais afectado nas crianças, as quais
frequentemente desenvolvem ADPM ou regressão nas
habilidades préviamente adquiridas
Alterações Neurológicas no HIV
A gravidade e prevalência das alterações neurológicas
na infecção pelo HIV variam de acordo com:
 Estadio da doença
 Tempo desde o aparecimento dos 1ºs sintomas
 Grau de deterioração das funções
 Gravidade dos déficits
 Idade
Alterações Neurológicas no HIV
O grau de envolvimento do SNC no SIDA em crianças é
variável e pode ser dividido em 3 (três) subclasses:
 Crianças com Encefalopatia associada ao HIV
 Crianças com prejuízo neuro-psicológico (também
chamado Compromisso do SNC associado ao HIV)
 Crianças com desenvolvimento aparentemente
Normal

35
Patogenia
Relacionada com:
Carga viral

Número e tipo de células nervosas infectadas

Patogenia
 As conexões entre a substância branca dentro do SNC
são mais vulneráveis qdo o desenvolvimento ainda não
terminou
A infecção perinatal afecta a mielinização e conexão
das fibras resultando num padrão global de déficits
neurológicos motores
Uma infecção tardia afecta as conexões comissurais
com os polos dos lobos (frontal e temporal), afectando
muito a função cognitiva
 Encefalopatia por HIV (1)
Perda global e severa nas funções cognitivas, motoras,
linguagem e socialização
Há também anormalidades motoras, como diplegia
espástica, quadriplegia e hipotonia central
Desordens do movimento – rigidez, bradicinésia e
distonia
Encefalopatia por HIV (2)
Movimentos anormais dos olhos, incluindo nistagmus,
entre outros
Regressão do desenvolvimento psicomotor
Dano cerebral localizado
 Encefalopatia por HIV (3)
A idade de início do atraso de desenvolvimento
psicomotor é imprevisível, mas o início da encefalopatia
pode ser relacionada com a presença de outros sintomas
do SIDA, como Hepato-Esplenomegália ou LAG
Tem duas formas de apresentação:
Forma de evolução precoce e severa
Forma de progressão lenta
 Encefalopatia por HIV forma
Precoce/Severa
Antes dos 12 M : Depois dos 24 M:
É mais frequente a afecção Início súbito com diplegia
motora espástica
Ocorre em 20% crianças Regressão do DPM
infectadas por transmissão O déficit neurológico aparece
vertical antes do déficit imunológico
Déficit imunitário precoce /
carga viral alta à nascença
Diminuição do crescimento do
PC e da aquisição cognitiva
Encefalopatia por HIV na forma de
progressão lenta
O desenvolvimento da criança é normal nos 1ºs 5-6
anos de vida
Após os 6 Anos:
insucesso escolar
hiperactividade
desorientação T/Espacial
 Diagnóstico das Alterações
Neurológicas
História Clínica:
Exposição Perinatal ao HIV
Regressão ou atraso no DPMotor
Déficit motor ou ataxia
Convulsões (Focais ou Generalizadas)
Parestesias / Dor
Cefaleia, desorientação, insucesso escolar
Distúrbios do humor (+ adolescentes)
Diagnóstico
Exame Objectivo:
Microcefalia/Hidrocefalia
Sinais meníngeos
Atraso na linguagem
Sinais piramidais
Alterações neurológicas já referidas
Hipo/hiper - reflexia
Encefalopatia por HIV
forma precoce: diplegia
espástica e hipertonia axial
Exame objectivo
Importante

Prestar maior
atenção ao
desenvolvimento
psicomotor e ao
exame neurológico
da criança HIV+
Tratamento
 O objectivo do Tto é reduzir a carga viral – TARV!
 Dependendo da gravidade o doente pode precisar de:
a. Fisioterapia/Cinesioterapia
b. Ortofonia
c. Apoio psico-social
d. Cirurgia para minimizar as contracturas e outras
sequelas
Conclusão
Os avanços no tratamento do SIDA e no manejo das
complicações associadas à imunodepressão
aumentaram a duração e qualidade de vida → o nº
de crianças e adolescentes com sequelas
neurológicas associadas ao SIDA tem vindo a reduzir
considerávelmente
TARV precoce está associado
a uma grande redução da
encefalopatia por HIV na
infância
 Profilaxia das Infecções
Oportunistas
☛Depende do estado imunológico da criança
O início da terapia profiláctica é determinado pela:

☛Presença e gravidade das infecções intercorrentes

 Profilaxia das Infecções
Oportunistas
Profilaxia primária

Profilaxia secundária
 Profilaxia das Infecções
Oportunistas
Profilaxia p/ infecções bacterianas

Profilaxia p/ P.Pneumocystis jirovecii

Profilaxia p/ Toxoplasmose
 Cotrimoxazol
Sulfamida usada na prevenção da PPJ ou PPC
(Pneumonia por Pneumocystis Jiroveci ou carinii);
Deve ser iniciado as 4 semanas de vida, quando a criança
exposta ao HIV vai à consulta da criança em risco (CCR)
no Centro de Saúde para colheita do PCR….
Disponível em Comprimidos, Suspensão e Ampolas de
80mg/5 ml para injecção EV (usadas para o tratamento
da PPJ)
Cotrimoxazol
 Uso de Cotrimoxazol­
Cotrimoxazol
Normas Nacionais
FMSP
Todas as crianças expostas devem receber o CTZ
profiláctico a partir das 4 semanas de vida
Criança exposta > 9 M, com teste rápido positivo
Suspender com confirmação de diagnóstico
HIV/SIDA negativo
Uso de Cotrimoxazol ­
Normas nacionais: Profilaxia com cotrimoxazol
Iniciar Suspender
< 5 anos: todas as crianças Não suspender a profilaxia
independente do CD4 e/ou em < 5 anos de idade
estadio clínico
5-14 anos: estadio II, III ou IV ≥ 5 anos e CD4≥ 500 em 2
e/ou CD4< 500 cels/mm3 medidas consecutivas
separadas por 6 meses
 Dosagem de CTZ
XAROPE trimetoprim COMPRIMIDOS
(40/200mg/5ml) trimetoprim (80/400mg)

PESO (kg) DOSE/Ml DOSE/comprimidos

<7 2.5 -

7-10 5 ½

10-15 7.5 1

15-20 10 1
Dosagem de CTZ
Em crianças > 30 Kg ou acima de 14 A:
2 comp de 480 mg
 Critérios para suspender
Cotrimoxazol
Em crianças expostas:
PCR negativo sem história de aleitamento materno
nos últimos 2 meses;
PCR e Teste rápido em crianças > 9 meses negativos,
desmame há mais de 2 meses e sem nenhum sintoma
sugestivo de HIV
Se PCR não disponível até confirmação do seroestado
aos 18M (HIV -)
Em crianças infectadas: ≥ 5 anos e CD4≥ 500
Contra­indicações do Cotrimoxazol
Alergia às Sulfamidas

Doença hepática severa

Insuficiência renal

Anemia ou pancitopénia graves

 Caso clínico
Elton tem 5 Kg e veio hoje pela 1ª vez à consulta da
criança em risco (CCR) do Centro de Saúde para colheita
do PCR e iniciar a profilaxia com Cotrimoxazol.
Qual é a dose diária de CTZ a dar ao Elton?
5mgx5 kg= 25 mg/dia= 25x5=125/40=3ml diários
Toxoplasmose
Infecção prévia por T.gondii e /ou CD4<100

☛Sulfadiazina 75mg/kg /dia VO de 12/12 horas +

primetamina 1mg/kg por dia
☛Cotrimoxazol 5mg/(TMP)kg ,VO,1× dia

☛Ácido folico 5 - 10 mg VO 3 × por semana

Citomegalovirus
Todas as crianças que já tiveram um episódio de CMV
Todas as crianças com CD4<100 células/mm3
Doença CMV prévia

☛ Ganciclovir 5mg /kg/ dia VO

Complexo MAC
IDADE CD4 MEDICAMENTO

< 1 ano 750 cel/mm³ ☛ Claritromicina

7.5mg/kg 2×dia
1 - 2 anos 500 cel/mm³ ou

3 - 5 anos 75 cel/mm³ ☛ Azitromicina

20mg/kg/dia 1×semana
6 - 13 anos 50 cel/mm³
Criptococose
Criança com um episódio prévio de meningite
criptocócica

☛ Fluconazol 5mg/kg/dia
ou
☛Itraconazol 5mg/kg/dia 3×por semana
ou
☛Anfotericina B 1mg/kg EV 3×por semana
 Critérios para profilaxia com isoniazida
(INH)
1. Todas as crianças assintomáticas HIV negativas menores de 5
anos de idade que tenham contacto com TB
2. Toda a criança infectada pelo HIV assintomática que tenha
contacto com TB (independente da faixa etária)
 A profilaxia deve ser feita com:

 Isoniazida: 10 mg/kg/dia durante 6 meses

Todas crianças em profilaxia devem fazer Piridoxina (10 mg/dia)

ou multivitaminas xarope para prevenir neuropatia periférica
Algorítmo 1: Critérios de TPI em crianças HIV
positivas
Definem-se os seguintes esquemas para a PPE de acordo com o
peso da criança;

Este esquema é independente, tanto do grau como do risco da

exposição;

Idade/peso Regime PPE preferencial Regime alternativo PPE

Peso < 35Kg AZT/3TC+ LPV/r ABC/3TC+ LPV/r

Peso ≥ 35Kg AZT/TDF +3TC+ATV/r TDF + 3TC + EFV

Moçambique preconiza o uso de PPE em
3 situações
1. Exposição ocupacional (trabalhadores de saúde)

2. Violência sexual (casos de violação de adultos e crianças)

3. Relações sexuais consentidas (sem violência) nas quais há

exposição (exemplo: rompimento do preservativo durante o acto
sexual, outras circunstâncias)
 Peso Nº de cápsulas de LPV/r Quantidade de LPV/r Nº de comprimidos de
40/10mg (pellets) 80/20mg (kaletra) LPV/r 100/25mg (Aluvia)

Manhã tarde Manhã Tarde Manhã Tarde

3 - 4.9 kg 2 2 1 ml 1 ml NR NR
5 - 5.9kg 2 2 1 ml 1 ml NR NR

6 - 9.9kg 3 3 2 ml 2 ml NR NR

10 - 13.9kg 4 4 2,5 ml 2,5 ml 2 1

14 - 19.9kg 5 5 3 ml 3 ml 2 2

20 - 24.9kg 6 6 1 ml 1 ml 2 2

25 - 29.9kg 7 7 NR NR 3 3

30 - 34.9 kg 8 8 NR NR 3 3

NR – Não recomendado
OBRIGADA PELA ATENÇÃO