Manejo da Tuberculose em crianças

Após pelo menos 6 meses de tratamento: República de Moçambique

Falência Virológica: Tem actualmente 2 ou mais sinais/sintomas
repetidas, na presença de boa adesão sugestivos de TB? Direcção Nacional de Assistência Médica - Ministério da Saúde
(Tosse há mais de 2 semanas, febre há mais de 2 semanas, perda de peso,

Falência Imunológica:
Fazer teste de HIV para
todas as crianças com
qualquer sintoma
falência de crescimento/perda ponderal, fadiga, adenomegalia)
Manejo da infecção por HIV em crianças e adolescentes
sugestivo de TB
< 5 anos: CD4 persistentemente <200 cel/mm3 ou CD4 <10% NÃO SIM
Antibioterapia 7 a 10 dias
≥ 5 anos: CD4 persistentemente <100 cel/mm3
Falência Clínica: recorrência ou aparecimento de condições do estadio 3 e 4 Curado Não curado
Criança exposta ao HIV, de
Tem contacto com TB
da OMS, com excepção da TB. pulmonar no último ano? 1 a 9 meses de idade
ALTA
NÃO SIM
Fluxograma da Carga Viral NEGATIVO PCR DNA HIV POSITIVO
Fazer Mantoux
CARGA VIRAL DE ROTINA PARA
CRIANÇAS DE 2-5 ANOS DE IDADE
Mantoux negativo ou Mantoux Criança com sintomas
não possível fazer positivo Seguimento
CRIANÇAS JÁ EM TARV ≥6 MESES E Mantoux na CCR
CRIANÇAS NOVO INÍCIO TARV
NUNCA TINHAM FEITA CV

Antibioterapia 7 a 10 dias
Criança sem
PEDIR A 1ª CV 6 MESES APÓS O INÍCIO PEDIR A 1ª CV NA MESMA CONSULTA Tratar para TB sintomas
DO TARV referir ao clínico para
Referir para consulta médica
Curado Não curado se não responde ao avaliação
tratamento depois de 1 mês
CARGA VIRAL <1.000 cópias/ml CARGA VIRAL ≥1.000 cópias/ml
ALTA Fazer teste
rápido NEGATIVO POSITIVO Alta de CCR ,
entre 9 - 18 meses referir criança
1. CONTINUAR COM A 1ª LINHA TARV
1. CONTINUAR COM A 1ª LINHA TARV para serviço
2. REFORÇAR ACONSELHAMENTO PARA
2. REFORÇAR ACONSELHAMENTO PARA
ADESÃO
ADESÃO TARV para
3. VERIFICAR DOSAGEM DE TARV E REGIME
3. VERIFICAR DOSAGEM DE TARV E NEGATIVO início TARV
REGIME 4. SOLICITAR NOVA CV APÓS 3 MESES
Peso Fase Intensiva Fase de Manutenção POSITIVO INDETERMINADO
4. REPETIR CV ANUALMENTE
RHZ
Kg (60/30/150) E 100 RH (60/30)
E
4 - 6,9 1 1 1
Fazer teste PCR DNA
CARGA VIRAL CARGA VIRAL 7 - 10,9 2 2 2 HIV para confirmação no mesmo dia
<1.000 cópias/ml ≥1.000 cópias/ml
11 - 14,9 3 2 3 Desmame Criança em AM
≥2 meses ou desmame <
LEMBRAR: 15 - 19,9 4 3 4 e criança sem 2 meses antes DNA HIV para
A carga viral indetectável nas
1. CONTINUAR COM A 1ª LINHA TARV
sintomas de teste rápido
crianças nem sempre é conseguida a
2. CONTINUAR COM ACONSELHAMENTO
PARA ADESÃO
1. SOLICITAR 2ª
LINHA DE TARV
20-24,9 5 1 cpr de E 400mg 5 NEGATIVO POSITIVO confirmação
curto prazo. A diminuição 3. VERIFICAR DOSAGEM DE TARV E 2. REPETIR CV Depois da introdução dos novos comprimidos pediátricos
REGIME ANUALMENTE
persistente de 1,5 a 2 log, associada 4. REPETIR CV ANUALMENTE RHZ
a boa evolução clínica e boa Kg (75/50/150) E 100 RH (75/50) Seguimento na CCR e
resposta imunológica é aceitável e 4 - 7,9 1 1 1 Criança é
não justifica mudanças. não POSITIVO
8 - 11,9 2 2 2 infectada, 18 meses (ou 2 meses
após o desmame)
12 - 15,9 3 3 3 ALTA de CCR
Regimes de primeira e segunda linha 16 - 24,9 4 4 4
NEGATIVO
Idade 1ª Linha em falência 2ª Linha
Crianças com peso ≥ 25 kg: dosagem dos medicamentos igual a dos adultos
< 5 anos AZT+3TC+NVP/EVF ABC+3TC+LPV/r Para iniciar o TARV não é preciso esperar o resultado do 2º PCR
AZT+3TC+LPV/r < 3 anos: TARV em crianças HIV+ co-infectadas com TB
PCR não disponível e idade < 18meses
ABC + 3TC+NVP Idade e peso Criança já em TARV Regime TARV durante o História de exposição ao HIV (mãe HIV+ ou mãe falecida por causas suspeitas).
≥3 anos (e ≥10 Kg): tratamento de TB
ABC+3TC+EFV <3 anos ou < 10Kg AZT+3TC+NPV AZT+3TC+ABC Uma ou mais das seguintes condições
ABC+3TC+NVP AZT+3TC+LPV/r • Pneumonia grave
≥3 anos e ≥10Kg AZT+3TC+NVP AZT+3TC+EFV
• Candidíase oro-esofágica
> 5 anos AZT+3TC+LPV/r TDF+3TC+EFV
≥5 anos e ≥35Kg TDF+3TC+EFV TDF+3TC+EFV • Malnutrição Grave
AZT+3TC+NVP TDF+3TC+LPVr • Sarcoma de Kaposi
Qualquer idade e AZT+3TC+LPV/r AZT+3TC+ABC • Pneumonia por Pneumocistis Jiroveci
peso
 ESTADIAMENTO PEDIÁTRICO DE OMS
Critérios para o início do TARV TABELA DE DOSAGEM DE ARV PEDIATRICOS (Adaptação das tabelas da OMS)
Estadio I:
Crianças com idade ≥ 6 semanas
Assintomático
Linfadenopatia generalizada persistente (LGP) Idade <5 anos: TARV Universal
Estadio II:
Hepatoesplenomegalia persistente inexplicada 3-5.9 Kg 6-9.9Kg 10-13.9Kg 14-19.9Kg 20-24.9Kg 25-34.9Kg
Prurigo
CD4 <500 cel/mm3 independentemente do estadio
Idade 5-14anos Estadio III ou IV da OMS independentemente do CD4 M N M N M N M N M N M N
Infecções fúngicas do leito ungueal
AZT
Queilite angular
Eritema gengival linear 60mg 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3
Infecção viral verrucosa extensa da pele 300mg - - - - - - 0,5 0,5 1 0,5 1 1
Molusco contagioso extenso TPC— 10mg/mL 6 6 9 9 12 12 - - - -
Ulcerações orais recorrentes (≥2 episódios em 6 meses)
Iniciar o CTX a: ABC
Aumento das parótidas sem outra causa aparente
60mg 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3
Herpes Zoster crianças < 5anos independentemente do estadio clínico ou CD4
Infecções recorrentes das vias respiratórias superiores crianças ≥5 anos se CD4 ≤500 ou estadio II, III ou IV 300mg - - - - - - 0,5 0,5 1 0,5 1 1
Estádio III:
Malnutrição moderada inexplicada
Suspender o CTX se: 20mg/mL 3 3 4 4 6 6 - - - -
Diarréia persistente inexplicada (>14 dias) NVP
Febre persistente inexplicada ( > 1 mês) 50mg 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3
Candidíase oral (após os primeiros 6 meses de idade) < 7 Kg 7-10Kg 10-15 Kg 15-20 Kg
Leucoplasia oral pilosa 200mg - - - - - - 1 0,5 1 0,5 1 1
Pneumonia bacteriana grave de repetição (≥2 episodios nos ultimos 6 meses) Xarope 2,5 ml 5 ml 7.5 ml 10 ml 10mg/mL 5 5 8 8 10 10 - - - -
Gengivite ou estomatite ulcerativa necrotizante aguda, ou periodontite ulcerativa necrotizante aguda (40/200/5ml)
EFV*
LIP sintomática
Cpr (80/400mg) ¼ cp ½ cp 1cp 1cp
Doença pulmonar crônica associada ao HIV (inclui bronquiectasia) 200 mg NR NR NR NR - 1 - 1,5 - 1,5 - 2
Anemia (<8g/dL) ou neutropenia (< 500/mm3) ou trombocitopenia crônica (<50000/mm3) inexplicadas AZT/3TC
TB ganglionar e TB Pulmonar
60/30mg 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3
Estádio IV:
Malnutrição grave, ou perda de peso severa inexplicada 300-150mg - - - - - - 1 0.5 1 0.5 1 1
Pneumonia por Pneumocistis Jiroveci (PCP) Critérios para iniciar INH (duração 6 meses) AZT/3TC/
Infecções bacterianas graves recorrente - empiema, piomiosite, infecção óssea/articular,
meningite (≥2 episodios em 6 meses) NVP
Candidíase esofágica (ou da traquéia, brônquios ou pulmões) • Todas as crianças < 1 ano, só em caso de contacto com TB pulmonar 60/30/50mg 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3 - -
Infecção por micobactéria não tuberculosa disseminada • Todas as crianças ≥ 1 ano 300/150 - - - - - - 1 0.5 1 0.5 1 1
TB extrapulmonar disseminada deve se inciar a 200mg
Sarcoma de Kaposi ABC/
Infecção por CMV
INH independentemente se a criança já fez a profilaxia no passado
AZT/3TC
Nefropatia sintomática associada ao HIV
<5 Kg 5.1 – 10- 14 – 20- >25 Kg
60/60/30mg 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3 - -
Cardiomiopatia sintomática associada ao HIV
9.9 Kg 13.9 Kg 19.9 Kg 24.9 Kg 300/300 - - - - - - - - - - 1 1
Toxoplasmose do SNC
Encefalopatia por HIV 150mg
Infecção crónica por Herpes simples (oral ou cutânea ≥ 1 mês de duração ou visceral em qualquer sítio) INH cp 1e½ 3 cp (ou 1 ABC/3TC
½ cp 1cp 2cp 2 e ½ cp
Linfoma não-Hodgkin 100mg cp cp 300mg) 60/30mg 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3 - -
Criptococcose extrapulmonar
600/300mg - - - - - - - - - - - 1
Criptosporidiose crónica (com diarreia)
Isosporiose crónica
LPV/RTV
Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP)
100/25mg NR NR NR NR 2 1 2 2 2 2 3 3
Micose disseminada (coccidiomicose, histoplasmose, peniciliose)
Idade Regime 1ª Linha 200/50mg - - - - - - 1 1 1 1 2 1 ou
Classificação da desnutrição aguda AZT+3TC+NVP 2*
AZT+ 3TC + LPV/r* 80/20mg/mL 1 1 ou 1,5 1,5 2 2 - - - - - -
Indicadores Nutricionais P/E ou IMC/Idade Perímetro Braquial (PB) 0-4 anos ou 1,5*
Se Hgb ≤8g/dl: ABC+3TC+NVP
1,5 *
Desnutrição aguda grave (DAG) < -3 DP 6-59 meses: < 11,5 cm ABC+3TC+LPV/r* **
5-10 anos: < 13,0 cm
*se exposição ao PTV 40 /10mg 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7/8 7/8
11-14 anos: < 16,0 cm
Desnutrição aguda moderada > -3 e < -2 DP 6-59 meses: > 11,5 e < 12,5 cm AZT+3TC+NVP/EFV RTV*** 1 1 2 1 2 1 2 ou 2 ou
3*** 3***
(DAM) 5-10 anos: > 13,0 e < 14,5 cm TDF+3TC+EFV** 100 mg
11-14 anos: > 16,0 e < 18,5 cm ** se peso ≥ 35Kg NR= Não recomendado. *EFV não é recomendado para as crianças <3 anos e peso <10Kg.
Desnutrição aguda ligeira > -2 e < -1 DP NVP: durante os primeiros 14 dias, na fase de indução, só dar a dose no periodo da manhã. Na fase seguinte,
Se Hgb ≤8g/dl: ABC+3TC+NVP/EFV
5-14 caso a dose da manhã e da noite forem diferentes, dar a dose maior de manhã. Se aparecer uma erupção leve
anos Se Insuficiência Renal,
Conduta em caso de Desnutrição Aguda AZT+3TC+EFV/NVP ção ter desaparecido. Se aparecer uma erupção grave (bolhas, úlceras nas mucosas, +/- febre) suspender e
Diabetes, HTA: não usar TDF
nunca voltar a usar, nem usar o EFV.
DAG com Complicações (HIV+/ -) Fase 1: Internamento, F75/F100
Fase 2: ATPU em Ambulatorio Se Transtornos psiquiátricos: AZT+3TC+NVP Toda as formulações líquidas podem ser conservadas a temperatura ambiente entre os 15 e 30°C máximo, o
não usar EFV TDF+3TC+LPVr LPV/RTV xarope deve ser conservado na geleira ou a uma temperatura máxima de 25°C durante 1 mês.
DAG sem Complicações (>6 meses, HIV+ / - ) ATPU em Ambulatorio
*LPV/r 200/50mg cp: 2 cp de noite se > 30 kg
DAM (>6 meses, HIV+ ou HIV -) CSB ou ATPU em Ambulatorio Todas as Se intolerância a NVP: não AZT+3TC+LPVr
**LPV/r xarope: entre 3 –3.9Kg dar 1mL +1mL; entre 4-5.9 Kg dar 1.5mL+1.5mL
Criterios para Alta: P/A DP > - idades usar NVP nem EFV
***Ritonavir 100mg: Usar só como booster de LPV/r no uso concomitante de Rifampicina, 3 cp de manhã e de
noite se > 30 kg