Medicina de

Emergência USP
Estrutura do Curso e Abordagem Inicial do
Paciente Grave no Departamento de Emergência

Rodrigo Antônio Brandão Neto

Médico Supervisor da Disciplina de Emergências Clínicas
Doutorado em Ciências Médicas
Conflitos de Interesse

Não Há Conflito de Interesse

Curso de Medicina de Emergência da Disciplina de
Emergências Clínicas HCFMUSP

10 módulos

Cerca de 170 horas

Abordagem com aulas um pouco mais curtas

Vídeos de procedimentos
Ferramentas de Aprendizado

Aulas

Videos complementares

Casos clínicos online interativos

Chats online

Podcasts

Fórum
Atribuições e Dificuldades de Emergencista

O médico emergencista é o responsável pela avaliação inicial de qualquer paciente no Departamento

de Emergência (DE)

Pacientes com queixas muitas vezes inespecíficas e que podem aparecer a qualquer momento do dia

Necessidade de decisões rápidas, classificação e estratificação dos diferentes pacientes no

Departamento de Emergência

Capacidade de realizar diferentes procedimentos necessários para estabilização do paciente.

Capacidade de liderança em situações de estresse

Mindset do Emergencista

Manter a segurança da cena e pessoal

Esperar o pior cenário

Necessidade de pedir ajuda

Necessidade de tomar decisões rápidas

Estabelecer que passos devem ser realizados para estabilização dos pacientes?

Que diagnósticos diferencias devem ser considerados?

O diagnóstico é necessário?

O paciente deve ser internado? Em qual recurso?

Sistematização de condutas

Sempre reavaliar o paciente

Trabalho em equipe

Boa comunicação
UNIDADE DE EMERGÊNCIA
HCFMUSP
Que paciente de ser encaminhado para a
sala de emergência?

Pacientes com alteração de consciência, respiração e hemodinâmicas

Pacientes gravemente doentes que precisariam de cuidados intensivos

Pacientes com necessidade de monitorização contínua e intervenções imediatas

Priorizar a alocação de pacientes com prognóstico

Principais alterações ameaçadoras à vida

Alterações do nível de
consciência
Alterações respiratórias
e de vias aéreas

Alterações circulatórias
Triagem Pré-Hospitalar

Sala de Emergência
Triagem

O objetivo das escalas de triagem é otimizar e adequar o tempo de espera pelo

atendimento às necessidades e severidade da condição médica que afetam os
pacientes

Processo de triagem ocorre desde a década de 1980 , tendo sido aprimorado

desde então

Vários estudos publicados relacionados a diferentes escalas de triagem

Evidências

Providencia 2011: Diminuição do tempo de espera para pacientes com síndrome

coronariana aguda

Doyle 2012: Diminuição do tempo de espera para pacientes com doenças mais grave

Storm-Versloot 2012: Sem diminuição do tempo de espera com classificação e triagem

Estratégias para melhorar sua performance, inclui uso de sinais de alarme associados
junto as classificações e a incorporação de um médico a equipe de triagem
Sistema Manchester de Classificação de Risco

Emergência Imediato

Muito Urgente 10 Min

Urgente 40 Min

Pouco Urgente 120 Min

Não Urgente 240 Min

 Sala de Emergência

Checar nível de consciência

Consciente Inconsciente
Orientado
Chegar Nível de Consciência

• Alerta
• Responde a estímulo verbal
• Responde a estímulo físico
• Arresponsivo

Adaptado de www.glasgowcomascale.org.
 Sala de Emergência

Checar nível de consciência

Consciente
Orientado

História
Exame Físico
 Sala de Emergência

Checar nível de consciência

Inconscient
e
Paciente arresponsivo

Checar pulso e se
ausente Iniciar RCP
 NÃO PERCAM!!

Módulo 1: Suporte básico e

avançado de Vida
 Inconsciente e sem
PCR

Obstrução de Vias Aéreas

Presente

Reverter
Imediatamente
ABCDE

• A – Vias Aéreas (Airway)

• B – Respiração (Breathing)
• C – Circulação (Circulation)
• D – Sequelas (Disabilities)
• E – Exposição (Exposure)
A BCDE
A - Vias Aéreas

Causas principais de obstrução das vias

aéreas:
• rebaixamento do nível de consciência
• corpo estranho, sangue ou vômito
• trauma
• edema de laringe
Há Obstrução de Vias Aéreas ?

Cheque qualquer ruído anormal

(estridor, etc.)

Observe diretamente a cavidade oral e

retrofaringe, procurando possíveis
causas de obstrução: sangue, vômito,
corpo estranho

Cheque por sinais externos de trauma:

escoriações ou hematomas no
pescoço, edema subcutâneo

Cheque outros sinais de obstrução de

vias aéreas: movimentos abdominais
paradoxais, uso de musculatura
acessória, hipoxemia
Obstrução de Vias Aéreas?
 NÃO PERCAM!!

Módulo 1: Manejo das vias aéreas

MONITOR

OXIGÊNIO

ACESSO
VENOSO
ABCDE
B - Respiração (Breathing)

Exame clínico
• frequência respiratória
• movimentos respiratórios
• ausculta e percussão (assimétrica?)
• uso de musculatura acessória
• cianose

Oximetria de pulso
Insuficiência Respiratória

Tipo 1 – Hipoxêmica (PaO2 < 60 mmHg / PaCO2 <

45 mmHg)

Tipo 2 - Hipercápnica (PaO2 < 60 mmHg / PaCO2 >

45 mmHg)
Abordagem Inicial da Insuficiência Respiratória

OXIGÊNIO SUPLEMENTAR

SUPORTE VENTILATÓRIO

DRENAGEM DE
PNEUMOTÓRAX
Thorax. 2017;72(Suppl 1):ii1.
 NÃO PERCAM!!

Módulo 2 (online): Insuficiência

Respiratória
 B - Respiração

C – Circulação
ABCDE
C - Circulação (Circulation)

Circulação:
• checar
• pressão arterial
• pulso
Circulação:
• sangramentos
• pulso filiforme
• estase jugular
• estertores pulmonares
• monitorizar
• pressão arterial
• frequência
• ritmo
 ABCDE

• Sinais de má perfusão periférica

• hipotensão
• diminuição do débito urinário
• alargamento do tempo de
Circulação: enchimento capilar
• pele fria e úmida
• cianose
• hiperlactatemia
• acidose metabólica
Lactato x Monitorização

Nguyen, Crit Care Med 2004; 32: 1637-1642

Mortalidade hospitalar
30
P=NS
25

20

15

10

0
Lactato SvO2
Crit Care Med 2009; 37: 1670 –1677
 NÃO PERCAM!!

Módulo 1: Paciente com choque

Módulo 1: Sepse
A – Vias Aéreas
B – Respiração
C - Circulação

D - Sequelas
E - Exposição
ABCDE
D - Sequelas (Disabilities)

Checar nível de consciência

•Escala de Coma de Glasgow

Checar déficits localizatórios

•Movimentação dos membros
•Tamanho e reatividade das pupilas

Checar glicemia

Checar sinais de intoxicação exógena

Escala de Coma de Glasgow
Escala de Coma de Glasgow
Escala de Coma de Glasgow
Pupil Score

Resposta pupilar inexistente: Nenhuma pupila reage á luz (2 pontos)

Resposta pupilar parcial: Uma pupila reage á luz (1 ponto)

Resposta pupilar total: Ambas pupilas reagem á luz (0 pontos).

Glasgow P- Score

Escala de Glasgow – Pupil Score

MORTALIDADE COM GCS 3: 50%

MORTALIDADE GCS-PUPIL Score 1: 74%
Rebaixamento do Nível de Cosciência
Exames Complementares

Glicemia capilar

Ureia, creatinina e eletrólitos ( sódio e potássio)

Cálcio

Transaminases hepáticas, bilirrubinas e enzimas

canaliculares se necessário

Coagulograma ( principalmente INR)

Exames toxicológicos

Eletrocardiograma (ECG)

Raio-x do tórax

Imagem de encéfalo
 NÃO PERCAM!!

Módulo 6: Paciente com alteração

do nível de consciência
ABCDE

A – Vias Aéreas (Airway)

B – Respiração (Breathing)

C – Circulação (Circulation)

D – Sequelas (Disabilities)

E – Exposição (Exposure)

ABORDAGEM SIMULTÂNEA
E NÃO SEQUENCIAL!!!!
Obrigado!!!