Toracocentese

- Punção da cavidade pleural

- Indicacoes:
- Procedimento diagnóstico para definir a origem do derrame pleural
- Toracocentese de alívio para grandes derrames pleurais (quando há estresse respiratório gerado pelo
próprio derrame)
- Pacientes com trepopneia (dispneia que surge ou piora em uma posição de decúbito lateral) -
pacientes com derrame melhoram da dispneia quando detidos sobre o lado do derrame)
- ** Diagnóstica x terapeutica

- Derrames com < 10mm no Laurell (RX com raios horizontais com o paciente em decúbito lateral) nao
devem ser acessados rotineiramente divido ao risco aumentado de complicações

- Pneumonia: puncionar derrames com > 10 mm no Laurell e que sejam sugestivos de possível complicação
(empiema)

- Nao é recomendado tirar mais de 1200mL (no máximo 1500mL), pelo risco de edema pulmonar de
reexpansao e alterações respiratórias ou hemodinâmicas que incluem a síndrome do desconforto
respiratório ou o choque hemodinâmico.

- Contraindicações:
- Disturbios da coagulacao
- Evitar a punção em áreas com infeccao cutânea (celulite, herpes-zóster, piodermites)
- Material:
- Toracocentese é um procedimento “estéril"
- Fazer assepsia e antissepsia
- Degermacao das mãos e do sítio da punção
- Usar gosto, máscara, capote e luva estéril
- Solução degermante (iodopovidona ou clorexidina), gaze estéril, campo estéril, uma pinça para
realizar a assepsia, agulhas simples com calibres 10 x 4,5 mm, 30 x 8 mm e 30 x 10 mm, cateter
agulhado de 14 a 18 gauge, seringas de 10 ou 20 ml, anestésico local (ex.: lidocaína 2%), equipo de
macrogotas para soro, frascos comuns ou a vácuo e esparadrapo.

- Técnica:
- Não precisa ser realizada em centro cirúrgico
- Pode ser realizada à beira do leito
- Paciente sentado, com braços e cabeça apoitados em travesseiros, sobre um anteparo (como uma
mesa) ou com a mão ipsilateral ao derrame apoiada sobre o ombro contralateral ao derrame, de
forma que a escápula seja projetada para frente.
- Sítio da punção: entre 5 e 10 cm de distância da coluna (no lado acometido!) e 1 ou 2 espaços
intercostais abaixo do limite do derrame que é delimitado no exame físico, através da percussão.
- Borda superior da costela
- Não devemos puncionar abaixo da 9a costela. A inserção de agulhas abaixo desse limite implica um
maior risco de punção abdominal acidental.

- Toracocentese de alívio para pneumotórax hipertensivo:

- 2 EIC na linha hemiclavicular
 - ***** De acorco com a 10° Edição do ATLS, realiza-se em adultos: toracocentese diagnóstica no
espaço intercostal palpado o mais próximo da ponta da escápula. Toracocentese de alívio, realiza-se
no 4° ou 5° EI entre a linha axilar anterior e a linha axilar média. Em crianças, continua a localização
da toracocentese no 2° EI na linha hemiclavicular.

- Botão anestésico local na pele (agulha de 25 gauge) -> anestesiar subcutâneo e bordo superior da
costela (aula 18/20) -> sempre aspirar antes de infundir o anestésico local -> quando observar o
retorno de líquido pleural durante a aspiração, recuar um pouco a agulha para posiciona-la na pleura
parietal e infundir o resto do anestésico
- Conectar a seringa 50mL no cateter agulhado
- Após terminar, pedir para o paciente realizar uma expiração ou inspiração forcada e retirar o cateter,
fechando o local com um curativo oclusivo.

- Complicações:
- Pneumotórax.
- Dor e tosse.
- Hemotórax.
- Perfuração de vísceras abdominais (punção abaixo da 9a costela).
- Embolia gasosa.
- Edema pulmonar de reexpansão
- Avaliação complementar:
- Aspecto do líquido pleural:
- Turvo, purulento, leitoso, hemorrágico, achocolatado
- Transudato vs exsudato
- 1. Proteína pleural/proteína sérica > 0.5.
- 2. LDH do líquido pleural/LDH sérico > 0.6.
- 3. LDH do líquido pleural maior que 2/3 do limite superior da normalidade sérica (> 200 UI/L).
- Exames:
- Proteina total
- Desidrogenase lática - LDH
- Glicose
- pH
- Amilase
- Contagem total e diferencial de células nucleares (citologia quantitativa e qualitativa)
- Citologia oncótica
prof:
- Puncao - 2 dedos abaixo da escapula
- agulha a 90º
 Drenagem pleural
- Colocação de dreno tubular na cavidade pleural
- Diagnóstica x terapeutica
- Indicacoes:
- Pneumotórax
- Hemotórax
- Quilotorax
- Empiema
- Derrame pleural persistente
- Cx ou trauma torácico
- Derrame parapneumonico complicado
- Derrame de origem maligna
- Derrame exsudativo
- Indicacoes de drenagem no pneumotórax:
- Qualquer paciente em VM
- Pneumotórax grande, > 1/3 do volume pulmonar
- Pacientes clinicamente instáveis independentemente do tamanho do pneumotórax
- Pneumotórax hipertensivo, após descompressão no 5º EIC com aguda
- Recorrencia ou persistencia
- Pneumotórax traumático
- Qualquer paciente antes de transporte aéreo
- Critérios para drenagem do líquido pleural:
- pH<7,2.
- Glicose<40mg/dl.
- LDH>1.000UI/L.
- Presença de bactérias ou aspecto purulento
- Contraindicacoes
- Absolutas: NENHUMA
- Relativas: aderências intrapleurais, coleção pleural loculada, coagulopatias, infecção cutânea
sobrejacente e doença maligna da parede torácica sobrejacente

- Material:
- Procedimento estéril - assepsia e antissepsia
- Uso de gorro, máscara cirúrgica, capote e luvas estéreis
- Lavagem das mãos e degermacao do sítio a ser incisado
- Campo estéril, gaze, degermante (iodopovidona ou clorexidina), anestésico local (ex.: lidocaína 2%),
duas agulhas simples, uma de 25 gauge e outra de 18-22 gauge, uma seringa de 10-20 ml, cabo de
bisturi e lâmina (ex.: lâmina 11), 2 pinças hemostáticas longas (ex.: Kelly), dreno de tórax, um porta-
agulhas, fio de sutura 1.0 ou 0 não absorvível (Nylon® ou Prolene®), tesoura e um sistema coletor
em selo d’água.

- Técnica:
- Deve ser realizada no centro cirúrgico, no leito da UTI ou em sala de procedimento apropriada
- Paciente em decúbito dorsal oulateral com braço ipsilateral ao procedimento sob a cabeça
- Puncao no 5 ou 6 EIC na linha hemiaxilar (entre linha axilar média e anterior)
- Anestesia local: Com uma seringa de 10-20 ml, uma agulha de 25 gauge e anestésico local, faça um
botão superficial para anestesia da pele. Em seguida, troque a agulha para uma com calibre maior
 (18-22 gauge), anestesie generosamente os tecidos subcutâneos e prossiga com a agulha até sentir
"bater" a costela. Utilize 50% da solução anestésica no periósteo, mais especificamente, na borda
superior da costela. Mantenha sempre em mente que a aspiração da seringa deve ser realizada antes
da infusão do anestésico local para evitar a infusão intravascular inadvertida. O espaço pleural é
atingido quando na aspiração com a seringa for coletado ar (pneumotórax) ou líquido (derrames).
Neste momento, recue um pouco a agulha e intensifique a infusão de anestésico para atingir de
forma adequada a pleura parietal.
- uma sugestão para a diluição do anestésico é utilizar 10 ml de lidocaína 2% e 30 ml de água
para injeção para obtermos uma solução de 40 ml de lidocaína 0,5%. Para diminuir o
sangramento, a combinação de lidocaína com vasoconstritor pode ser utilizada.
- Incisao na pele com bisturi a 1,5cm abaixo do EIC selecionado. Com uma pinça Kelly, inicie uma
dissecção romba em direção transversa, progredindo através do subcutâneo. Ao atingir a costela,
direcione a dissecção para sua margem superior e continue o processo através do músculo
intercostal até atingir a pleura parietal. Para certificar-se de que o pertuito é calibroso e suficiente para
passagem do tubo, você pode realizar parte da dissecção romba com seu próprio dedo indicador
- Inserir o tubo com as 2 extremidades ocluídas por pinças Kelly. Uma vez no lugar deve-se
desclamplear a 1a Kelly e auxiliar a progressão do tubo com a mão. Todas as fenestras do dreno
tubular deverão estar dentro do espaço pleural, garantindo assim, a criação de um sistema fechado).
- Conecte a extremidade distal do tubo no selo d'água e somente após solte a 2a Kelly que ocluía a
parte distal do tubo
- Fazer fixação do tubo com um ponto de pele em "U" ou Donatti, além de fixar o tubo com nós do tipo
bailarina. Envolva o sítio de drenagem com algumas camadas de gaze e oclua com um curativo
compressivo.
- Confirmar a localização com RX de tórax AP

- Riscos:
- Sangramento
- Infecção (cutanea e subcutânea)
- Empiema
- Lesões de estruturas adjacentes
- Vazamento de ar persistente
- Necessidade de toracotomia de emergencia
- Complicações: *se drena muito rápido
- Edema de pulmão por reexpansão
- Balanco de mediastino (leva a alterações hemodinamicas e pcr)
 Traqueostomia
- Comunicação da traqueia com o meio externo
- Indicacoes:
- VM prolongada
- Liberação de via aérea obstruída (ex: tumores)
- Laringectomia (ex: por tumor de laringe)
- Abertura no 3/4º anel traqueal
- Incisao transversa 2 cm acima da fúrcula esternal
- Complicações;
- Falso trajeto
- Hemorragia
- Hipóxia / PCR na hora da colocação
- Pneumotórax
- Lesao nervo laringeo recorrente
- Lesao esofágica - fístula
- Para retirar:
- Avaliar se ha obstrução acima da canula
- Se está respirando bem
- Sem secreções
- Ocluir em 24h, retirar e esperar fechar por 2ª intenção

CRICOTIREOIDOSTOMIA
- + usada em emergencia / urgencia
- Ligamento cricotireoideo - Entre cartilagem tireoide e cricoide