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Monitorização

Hemodinâmica Invasiva
Profª Luciana F. Karsten
Cateter Swan-Ganz
A utilização clínica do catéter de Swan-Ganz
(cateterização da artéria pulmonar, dirigida pelo fluxo)
iniciou-se nos primeiros anos da década de 1970 e
difundiu-se rapidamente devido a sua praticidade e
eficácia, na medida das pressões hemodinâmicas e na
determinação do débito cardíaco pelo uso do
computador, guiando a administração de líquidos
intravenosos, inotrópicos e agentes redutores da pós-
carga.

O cateter pode ser inserido em cirurgias, em salas de


cateterização hemodinâmica ou à beira do leito.
Descrição do Cateter

Via proximal (azul): seu orifício situa-se a 29 cm


da extremidade distal. Permite a injeção de
líquidos para as medidas hemodinâmicas
e é utilizado também para medida da pressão
venosa central (PVC) e colheita de
exames de sangue.

Via distal (amarela): seu orifício situa-se na ponta do cateter,


permitindo a medida das pressões nas câmaras cardíacas,
direitas, pressão arterial pulmonar e pressão capilar,
pulmonar, durante a inserção, além da colheita de amostra do
sangue venoso, misto, na artéria pulmonar.
Via do balão (vermelha): auxilia na migração do cateter pela
flutuação dirigida pelo fluxo, permitindo o encunhamento do
cateter e a medida da pressão.

Capilar pulmonar, quando inflado em um ramo da artéria


pulmonar. Tem o volume de 1,5 ml.

Termistor: consiste em dois finos fios isolados, estendendo-


se pelo comprimento do cateter e terminando em um
termistor embutido na parede do cateter, situado na
superfície do cateter 4 cm proximais à extremidade distal,
que mede a temperatura sanguínea na artéria pulmonar,
continuamente, sendo que, através da termodiluição, realiza
as medidas hemodinâmicas com o uso de um computador.
O cateter possui marcas que indicam a profundidade de
inserção, onde as linhas negras finas indicam 10 cm e as linhas
negras largas indicam 50 cm.

Atualmente, temos, disponíveis no mercado, cateteres com


módulos que permitem a medida contínua da oximetria venosa,
central, fração de ejeção ventricular direita e débito cardíaco,
sendo, substancialmente, mais caros do que os cateteres
padrão.

Não há, no momento, pesquisa que mostre a efetividade ou a


falta de efetividade destes cateteres nos vários subgrupos de
pacientes críticos.
Indicações
O catéter de Swan-Ganz é um instrumento de monitorização
diagnóstica e não uma modalidade terapêutica.

Está indicado nas seguintes situações:

- Necessidade de avaliação das variáveis hemodinâmicas através das


medidas seriadas e da monitorização da pressão atrial direita,
pressão arterial pulmonar e/ou pressão capilar como nos casos de:

-- Insuficiência cardíaca aguda ocasionada pelo infarto agudo do


miocárdio(IAM);
-- Complicações mecânicas do IAM; Infarto do ventrículo direito;
-- Insuficiência cardíaca congestiva refratária (ICC);
-- Choque circulatório ou instabilidade hemodinâmica;

-- Situações circulatórias complexas (ex.: reposição volêmica,


no grande queimado);

-- Emergências médicas, como: Síndrome da Angústia


Respiratória Aguda (SARA), Sepse, intoxicação por
drogas;insuficiência renal aguda; pancreatite necroemorrágica.

-- Pacientes de alto risco intra e pós-operatório;

-- Pacientes obstétricas de alto risco: cardiopatas (ex.:


estenose mitral); doença hipertensiva específica da gestação
(pré-eclâmpsia);

-- Choques de qualquer natureza.


Complicações
As complicações podem estar relacionadas com a técnica de
passagem do cateter, permanência do cateter ou sua retirada.

Em relação a passagem do cateter, podemos citar o risco de


pneumotórax hipertensivo, arritmias ventriculares, bloqueios de
ramo direito ou até o bloqueio de ramo átrio ventricular total. A
presença do cateter na circulação predispõe o paciente
desenvolver infarto pulmonar, trombose venosa e complicações
infecciosas. A lesão da artéria pulmonar, ou um de seus sub-
ramos pode estar relacionada a migração distal do catéter ou a
insulflação inadequada do balão.
Localização do cateter
Após sua passagem, o catéter de Swan-Ganz deve
permanecer locado na artéria pulmonar, como mostra a figura:
Materiais necessário para Punção
- Bandeja com duas cubas rim;
- Tesoura, pinça, porta-agulhas e bisturi;
- Povidine degermante e alcoólico (utilizar produto preconizado pelo
SCIH do hospital);
- Campo estéril fenestrado;
- Gaze estéril, fio mononylon 3,0
- Seringa de 10 ml, agulha 25X7 cm, lidocaína a 2% sem vasoconstrictor;
- Kit introdutor (seringa de 5 mL, agulha para punção, fio guia metálico,
dilatador, introdutor e camisa protetora estéril)
- Catéter de termodiluição (catéter de Swan-Ganz)
- Kit de monitorização (transdutor único, extensão rígida, discofix com 3
torneiras)
- Soro fisiológico com 500 ou 1000 unidades de heparina
- Seringa com êmbolo protegido
- Material para curativo
Cuidados de Enfermagem na Monitorização
Hemodinâmica Invasiva

- Posicionar os eletrodos para monitorização eletrocardiográfica

- Deixar o paciente em posição de decúbito dorsal

- Montar sistema de pressurização com heparina e soro fisiológico


(volumes determinados pelo médico)

- Deixar o soro fisiológico heparinizado para posteriormente acoplar


nas vias DISTAL e PROXIMAL do catéter

- Montar o transdutor de pressão com técnica asséptica

-Auxiliar na paramentação do médico


- Montar material para passagem do catéter,

- Fornecer os materiais ao médico

- Auxiliar na passagem do catéter fornecendo ao médico, informações sobre


as curvas de pressão

- Após o término da passagem do catéter, assegurar-se de que não há bolhas


de ar no sistema

- Verificar se as conexões entre catéter, equipos e torneiras de três vias estão


bem adaptados

- Realizar curativo no local da inserção do catéter conforme protocolo do


CCIH

- Providenciar radiografia de tórax

- Insuflar o balão apenas no momento de progressão do catéter. Uma


observação importante ao enfermeiro intensivista é no momento de retirada
do catéter, que deve estar o balão desinsulflado para que não ocorra traumas
vasculares,

- Realizar as medidas hemodinâmicas ao menos uma vez por plantão, ou


conforme as rotinas da instituição.
PVC

Pressão venosa central (PVC) é a medida da


pressão existente nas grandes veias de retomo
ao coração (veia cava superior). A PVC fornece
informações referentes ao volume sangüíneo
que chega ao coração, ao tônus vascular e as
condições do coração (capacidade de bombear
o sangue).
Como é feito o procedimento?

Através da Introdução de um cateter no sistema


venoso central: Veia cava superior, flebotomia,
punção de jugular interna ou externa, subclávia,
basílica, braquial, cefálica (dissecação).

É fundamental que a porção interna do cateter


esteja mantida próximo ao átrio direito.
Materiais necessários
- Equipo de PVC.
- Régua de nível - determinação da linha básica de medida (linha
axilar média) e régua de 30 cm;
- Suporte de soro
- Dispositivo com duas a quatro vias: polifix ou torneiriha 3 vias são
conectados, neste dispositivo, os frascos das diferentes infusões (tais
como: sangue e soros), o equipo de PVC e o cateter intravenoso;
- Soro fisiológico a 0,9% (dependendo da situação, o soro glicosado a
5% também é usado).
- Antes de cada verificação, a coluna d’água é preenchida com este
soro;
- Fita adesiva (ou similar).
Prática do procedimento
- Separe o material
- Monte o soro e equipo
- Fixe a fita graduada no suporte
- Fixe o equipo
- Conectar a via mais longa no paciente e a via curta, fixe junto à fita
graduada.
- Colocar o paciente em decúbito dorsal horizontal com os braços e
pernas em posição anatômica.
- Com a régua de nível encontre a linha "zero" através da linha
axilar média, observando em que número se encontra diante à
escala do equipo de PVC. (Convém encontrar o "zero" todas as
vezes em que se forem realizar as medidas, pois existem algumas
camas que tem regulagem de altura, e pode ter sido alterada).
Leitura da PVC
- Interrompa o gotejamento das infusões (sangue/soros),

- Se estiver recebendo sangue ou derivados, lave o cateter com soro, para


evitar a sua obstrução, ou semi—obstrução): - Encha a coluna d’água com o
soro fisiológico (SF) instalado no equipo da PVC;

- Feche a via do soro e abra a via do paciente, observe a queda do líquido


(SF) na coluna d’água; - observe as oscilações máxima e mínima e registre
o resultado de sua observação.

- Espera-se que haja oscilação da coluna d'água ou do gráfico no monitor,


acompanhando os movimentos respiratórios do paciente.

- Oscilação mínima da coluna dágua como resultado

- Média das oscilações máxima e mínima


Valor normal:

Adultos - valores entre 5 e 15 cm de H20


em média, 10 a 12 cm de H20, tendo como
referência, a linha axilar média do paciente.
Erros mais freqüentes
Obstrução parcial ou total do cateter em situações,
como:

- Presença de coágulos que diminuem a luz do


cateter ou que provocam a sua obstrução completa;

- Acotovelamento do cateter que pode impedir,


parcial ou totalmente, a passagem de líquido;

- Aderência da extremidade interna do cateter à


parede do vaso;
- Localização incorreta da extremidade interna do
cateter: antes da última válvula do sistema venoso
central, ou o cateter pode ter-se desviado para a
veia periférica ou jugular;
- Compressão da axila pelo braço do paciente,
caso tenha sido usada a veia braquial.
- Observe: a posição incorreta do paciente
(incluído aqui o estrado da cama, posição
anatômica do corpo, travesseiros, membros não
estendidos, o nivelamento da linha axilar média e o
ponto zero da coluna d’água diferentes) é o erro
mais freqüente que leva a leituras/resultados
falsos.
Cuidados de enfermagem na PVC
· Previna a obstrução do cateter intravenoso e controle, rigorosamente, o
gotejamento das infusões;
· Observe a presença de sangramento, infiltrações, enfisema subcutâneo ou
dor, após a realização da flebotomia ou punção das veias para a instalação
do cateter;
· Faça a troca do curativo (local da punção ou flebotomia) e a troca dos
equipos, segundo a rotina estabelecida pelo serviço;
· Além de registrar os resultados obtidos na verificação da PVC, comunique
verbalmente, ao Enfermeiro, os valores abaixo ou acima dos padrões
considerados normais;
· Lembre-se de que a PVC é apenas um dos dados clínicos usados na
avaliação do paciente. Por isto, faça também a mensuração, criteriosa, da
pressão arterial da freqüência cardíaca e respira e respiratória, do débito
urinário e a observação da coloração da pele e mucosas.
· Converse com o paciente durante o procedimento. Toque-o. Ouça a sua
opinião ou queixas.
PIC
Fisiologia
Calota craniana = tecido cerebral (1400g) +
sangue (75 ml) + LCR (75 ml)

O líquido total dessas três divisões formam o


conteúdo do cérebro e juntos encontram-se em
equilíbrio

Valor normal: 10 a 20 mmHg


PIC aumentada
• Afeta vários ptes com condições
neurológicas agudas (traumas, TU
cerebrais, HSA, encefalopatias virais e
tóxicas).

• PIC aumentada afeta a perfusão cerebral,


produz distorção e desloca o tecido
cebrebral.
Manifestações clinicas

• Alteração do nível de consciência:


confuso, letárgico, obtuso, torporoso,
comatoso, coma superficial, coma , coma
profundo)

• Alteração respiratória e vasomotoras


Complicações da PIC aumentada

• Herniação do tronco cerebral


• Diabetes
• Síndrome de secreção inadequada de
hormônio antidiurético (SIADH)
Tratamento
Diminuição do LCR
Diminuição do volume sangüíneo

diuréticos, corticóides, restrição de líquidos,


drenagem LCR, hiperventilação, controle da
febre
Métodos para monitorar PIC
• com um cateter intraventricular (cateter dentro dos
ventrículos do cérebro)

• com um parafuso ou pino subaracnóideo (parafuso


ou pino colocado através do cérebro no espaço
entre a aracnóide e o córtex cerebral)

• com um sensor epidural (sensor colocado no


espaço epidural abaixo do crânio)
Cateter Intraventricular
PIA

A cavidade abdominal é um compartimento com


complacência limitada. Vítimas de trauma abdominal
grave, principalmente os submetidos à laparotomia
freqüentemente apresentam aumento da pressão
intra-abdominal.

PIA normal varia entre 0-12 mmHg e pode estar


relacionada ao índice de massa corporal.
Pressões acima de 15-20 mmHg podem
causar redução do débito urinário, oligúria,
hipoxemia, aumento da pressão
respiratória e redução do débito cardíaco e
pressões acima de 25 mmHg opta-se
muitas vezes pela descompressão
cirúrgica.
Indicações

• Trauma abdominal;
• Distenção abdominal;
• Dificuldade respiratória;
• Hipercapnia;
• Oligúria;
• Redução do débito cardíaco;
• Hipóxia
Técnica de verificação
A pressão intra-abdominal varia com a respiração. A
mensuração da PIA pode ser feita de forma direta ou indireta.

Deve sempre ser medida em mmHg e com o paciente em


posição supina (decúbito dorsal) ao final da expiração.

O método direto é realizado pela introdução de um cateter ou


agulha na cavidade peritoneal, conectado a um equipo e um
manômetro de pressão.

O método indireto é mais utilizado e é realizado através da


pressão intravesical, com o paciente em uso de sonda vesical
de demora.
• Manter o paciente em posição supina;
• Injetar com uma seringa de 60 ml através da
sonda, 100 ml de soro fisiológico 0,9%
diretamente na bexiga,
• Pinçar o tudo que está conectado a bolsa coletora
de urina;
• Conectar um manômetro de pressão a um equipo
e a uma agulha 40×12;
• Introduzir a agulha (40×12) na parte de silicone do
tubo (local de coleta de amostra de urina) que
deverá estar com o equipo conectado e fechado;
• Zerar o manômetro na sínfise púbica do paciente;
• Aguardar a expiração do paciente;
• Abrir o equipo e anotar a pressão verificada.