REGISTROS DE

ENFERMAGEM
Coordenação
GERBESON CARLOS
Enfermeiro do NEP
CÉLIA PONTES
JOUSICLEA COLINS
 REGISTROS DE ENFERMAGEM
O QUE É E QUAIS SÃO?

Todos os documentos que produzimos são registros.

Registros

Assistências Gerenciais

Escalas
Anotações de Evolução de POP
Enfermagem Enfermagem Manuais de normas e
rotinas ...
 IMPORTÂNCIA DOS REGISTROS

Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e

auxiliar de enfermagem) têm a finalidade essencial de fornecer informações

sobre a assistência prestada, assegurar a comunicação entre os membros

da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24

horas, condição indispensável para a compreensão do paciente de modo

global.
FINALIDADE DOS REGISTRO DE ENFERMAGEM

Garantir a Continuidade da Assistência;

Planejamento da Assistência;

Segurança do Paciente;

Ensino e Pesquisa;

Auditoria;

Defende ou incriminação do Profissional da Saúde

 DIRETRIZES PARAELABORAÇÃO DOS REGISTROS
Resolução 545/2017 COFEN Letra legível
Resolução 564/2017 CEPE
Clara,
Carimbo Objetiva e
Completa

Abreviaturas
Data e
prevista em
Horário
literatura.

Termo
Sem rasuras
científicos

O uso do carimbo profissional é obrigatório, de acordo com o artigo 5º da Resolução

Cofen 545/2017 e, em caso de inobservância, o profissional infrator estará sujeito às
normas contidas no Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem.
 RESPONSABILIDADES LEGAIS

Nunca faça rasuras Data e horário

Nunca altere as anotações já escrita

Não deixe espaços em branco

Registre apenas os dados observados e os cuidados

prestados

Assinatura legível e número de inscrição do COREN

REGRAS IMPORTANTES
• Não utilizar corretivos e evitar
rasuras. Em caso de engano usar
“digo” entre vírgulas:

EX: 17h – Apresentou 1 episódio de êmese ,

sendo medicado com item 5 da prescrição
médica, digo, item 6 e comunicado enfermeira.
REGRAS IMPORTANTES
• Em caso de anotação incorreta e extensa ,
escrever ao lado da anotação ,SEM EFEITO,
Registrando na primeira linha subsequente
com horário , que a anotação anterior esta
errada e/ ou não corresponde a aquele
paciente:

EX: 10h – 1º Pode prótese total de quadril , afebril,

eupneico referindo algia . Comunicado enfermeira
Jousicléia e medicado conforme item 1 da prescrição
médica. SEM EFEITO. 10:10h A anotação acima não
se refere ao paciente.
REGRAS IMPORTANTES

• Realizar anotação de enfermagem

salientando as condições clínicas
do paciente no início e ao final de
cada período.
Você sabe o que é uma
anotação de enfermagem?
 Registro pontual, que visa garantir o registro
da situação em que o paciente se encontra
naquele momento, dos procedimentos de
enfermagem realizados e das observações
feitas.

 A anotação de enfermagem pode ser

realizada pelo técnico ou auxiliar de
enfermagem.
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM • As Anotações de Enfermagem fornecem

dados que irão subsidiar o enfermeiro no

estabelecimento do plano de

cuidados/prescrição; suporte para análise

reflexiva dos cuidados ministrados,

respectivas respostas do paciente e

resultados esperados e desenvolvimento

da Evolução de Enfermagem.
De acordo com o Conselho Federal de
Enfermagem (Cofen), as anotação de
enfermagem deve ser:
•Em ordem cronológica;
•Precedidas de data e hora, completas, concisas
e legíveis;
•Sem rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou
espaços;
•Efetuadas imediatamente após a prestação do
cuidado;
•Identificadas com a assinatura do profissional
e carimbo.
 AS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM SÃO REGISTROS DE
o Todos os cuidados prestados
Incluem as prescrições de enfermagem e médicas cumpridas, além dos
cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou
transferências de setor, entre outros;
o Sinais e sintomas
Incluem os identificados através da simples observação e os referidos pelo
paciente. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser
registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e não
normotenso, normocárdico, etc;
o Intercorrências
Incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas;
o Respostas dos pacientes às ações realizadas.
 Exemplo de anotações de enfermagem:

7:00 Recebo paciente no leito, em decúbito dorsal, acordado, lúcido,

orientado em tempo e espaço, eupneico em ar ambiente, corado, dieta
branda via oral com boa aceitação, acesso venoso periférico do dia 23/04
às 15 horas n° 22 em membro superior direito salinizado, sem sinais
flogísticos, deambula com auxílio de bengala, sonda vesical de demora
com diurese amarela clara e sem grumos na extensão, última evacuação
no dia 20/04. Extremidades aquecidas e perfundidas. Sem queixas. Sinais
vitais: PA 130X70 mmHg, FC 98 bpm, FR 19 mpm, TAX 36,6 °C, Sat
98%, Dor 0. 7:30 Realizada coleta laboratorial de rotina. 8:00 Administro
medicação do item 5 da prescrição médica por via oral. 8:30 Aceitando
bem dieta via oral. 10:00 Realizado banho de aspersão + tricotomia facial
+ higiene oral 11:00 Realizo DX (110mg/dl) e instalo medicação do item
2 da prescrição médica em acesso venoso periférico. 12:00 Esvazio SVD
(530 ml). 13:00 Realizo passagem de plantão.
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 Exemplos de anotações de enfermagem:

13:00 Recebo paciente no leito, em decúbito dorsal, cabeceira 30°C, sedado,

RASS -4 ventilando por tubo orotraqueal n° 8, comissura labial 22 cm, em
ventilação mecânica, modo controlado, FiO2 50%, PEEP 06, Sat 95%, hipocorado,
dietoterapia por SNE à 45 ml/h em BI, cateter venoso central duplo lúmen do dia
28/05 às 06 horas em jugular direita, curativo limpo e seco externamente,
infundindo fentanil 20ml/h e midazolan 10ml/h em via proximal, via distal com
infusão de SF0,9% 10ml/h e noradrenalina 5ml/h em BI, contenção mecânica em
MsSs, SVD com diurese amarela escura e uso de fralda, última evacuação no dia
30/04, botas de retorno venoso. Extremidades aquecidas e perfundidas. Sinais
vitais: PA 90X60 mmHg, FC 115 bpm, FR 35 mpm, TAX 36,8 °C, Sat
95%. 13:30 Infusão de midazolan baixa para 5ml/h conforme orientação
médica. 14:00 Administro medicação do item 1, 5 e 6 da prescrição médica por via
enteral. Realizo alívio de pressão com uso de coxins. 14:30 Realizado banho de
leito com clorexidina degermante + tricotomia facial. 15:00 Realizada higiene oral
com clorexidina + troca da fixação do tubo e troco fixação da SNE. 16:00 Realizo
DX (206mg/dl), comunico enfermeira. Instalo medicação do item 2 da prescrição
médica em cateter venoso central em via proximal. 16:10 Administro 10 UI de
insulina regular SC em região abdominal conforme orientação
médica. 16:40 Realizo DX (160mg/dl). 17:00 Administro medicação do item 22 da
prescrição médica por via enteral. 17:30 Paciente realiza RX de tórax no
leito. 18:00 Realizo balanço hídrico parcial. 19:00 Realizo passagem de plantão.
CRONOLOGIA
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
• Evolução de Enfermagem tem como

definição um registro feito única e

exclusivamente pelo enfermeiro após a

avaliação do estado geral do paciente, desse

registro devem constar os problemas novos

identificados, um resumo sucinto dos

resultados dos cuidados prescritos e os

problemas a serem abordados nas 24 horas

subsequentes (COREN, 1999).

 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
DEVE-SE SEGUIR UMA ORDEM, QUE
CHAMAMOS DE “CÉFALO-PODÁLICO” (DA
CABEÇA AOS PÉS), VEJA A SEGUIR:

• Estado mental;
• Vias aéreas;
• Dietoterapia;
• Uso de cateter, sondas, drenos, curativos;
• Estado dos membros superiores e inferiores;
• Eliminações fisiológicas.
 QUAIS SÃO OS DADOS QUE DEVEM CONSTAR NA
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM?

Constar, obrigatoriamente, data, hora, tempo de internação, diagnóstico de

enfermagem, assinatura e número do Coren;
Discriminar, sequencialmente, o estado geral, considerando: neurológico,
respiratório, circulatório, digestivo, nutricional, locomotor e geniturinário;
Procedimentos invasivos, considerando: entubações orotraqueais, traqueostomias,
sondagens nasogástrica e enterais, cateterizações venosas, drenos, cateteres;

Cuidados prestados aos pacientes, considerando: higienizações, aspirações,

curativos, troca de drenos, cateteres e sondas, mudanças de decúbito, apoio
psicológico e outros;

Descrição das eliminações considerando: secreções traqueais, orais e de lesões,

débitos gástricos de drenos, de ostomias, fezes e diurese, quanto ao tipo,
consistência, odor e coloração
 EXEMPLO DE EVOLUÇÃO

CLIENTE M.B.C, 30ª, feminino, no 5º DIH por HD de Colelitíase.

Evolui bem estando consciente, orientada, alegre, higienizada por
aspersão, deambulando sem auxílio. Nutrida, aceita bem a dieta
ofertada, mas não concilia bem sono e repouso. Normocárdica ( 75
bpm), Normotérmica (36,5° C), Eupnéica (17mrm) e Normotensa
(120x80mmHg). Pele com ausência de lesões, ictérica. Segue em
soroterapia com acesso venoso pérvio em MSD, ausência de sinais
flogísticos. Hiperidratada com presença de MMII, perfundidas.
Diurese presente e evacuações presentes com característica pastosa
(sic), ausente no período. Ausência de extertores pulmonares,
ruídos hidroaéreos + em todos os quadrantes abdominais. Refere
dor abdominal em quadrante superior. Segue medicada conforme
prescrição. Realizada coleta sanguínea para hemograma pela
manhã, em jejum. Aguardando resultado. Orientado a manter
repouso no leito. Segue Estável. Enf. Josefina Mendes COREN-MA.
 CUIDADO SEM REGISTRO
=
CUIDADO NÃO REALIZADO