Conjunto Hospitalar do Mandaqui

Programa de Residência de Pediatria

Manejo e prevenção de infecções corrente

sanguínea relacionadas ao cateter

Bárbara Santos Rocha – R3

Isabela Marques Hygino – R3

Sã o Paulo - SP
2022
 INTRODUÇÃO - ICS
● As infecções da corrente sanguínea relacionadas ao cateter venoso central (CR-BSI)
são um evento frequente no ambiente da unidade de terapia intensiva (UTI).

● Em contraste com outras infecções nosocomiais, a maioria dos fatores de risco para
CR-BSI está ligada ao dispositivo e pode ser prevenida de forma eficiente.

● Cateteres venosos centrais (CVCs) são essenciais no cuidado de pacientes críticos para
permitir a administração endovenosa segura de medicamentos, auxiliar no
monitoramento dos parâmetros hemodinâmicos e auxiliar na administração
intravenosa de ressuscitação volêmica.
 ICS - DIMENSÃO DO PROBLEMA
É a infecção associada a
cuidados em saúde de maior
potencial preventivo que
existe!!

3° lugar entre as infecções Aumento da mortalidade Aumento dos custos /

relacionadas à assistência à impacto econômico
saúde (IRAS)

60% das bacteremias

Aumento do tempo de Aumento do uso de
nosocomiais estão
internação ( 7 para 21 dias antibioticoterapia
relacionadas ao cateter
em média)
vascular
FATORES DE RISCO - RELACIONADOS AO
PACIENTE
● Doença crônica
● Imunossuprimidos, especialmente neutropenia
● Desnutrição
● Administração de nutrição parenteral
● ICS anterior
● Extremos de idade
● Perda de integridade da pele, como nas queimaduras
 FATORES DE RISCO - RELACIONADOS
AO CATETER
● Duração do cateterismo (embora não haja indicação para troca rotineira com base no
número de dias do cateter)
● Sítio do cateter (femoral > jugular> subclávia)
● Condições de inserção
● Habilidade do médico na inserção do cateter
● Cuidados com o cateter
 MECANISMOS DE INFECÇÃO
● A colonização do cateter pode ocorrer por duas vias principais:

a. Colonização extraluminal: microrganismos contaminantes da pele,

provavelmente auxiliados por ação da capilaridade, penetram através da pele
durante a inserção do cateter ou nos dias que se seguem após a inserção.

b. Colonização intraluminal: migração do patógeno pela corrente sanguínea, por

infecções originárias em outro local, como pneumonia, ou, ainda, a infusão
de soluções contaminadas. A entrada dos microrganismos pode acontecer
pelo canhão (hub) do cateter, ou pelo seu lúmen (através do guia utilizado
durante a inserção do cateter) ou durante a manipulação do cateter, ou dos
conectores com as linhas de infusão, ou pela administração de soluções
intravenosas.
 DEFINIÇÕES
ICS associada ao cateter
Manifestação clínica +
Uma única hemocultura positiva para um
patógeno típico
OU
Duas hemoculturas positivas para comensal de
pele
OU
Sem ponta de cateter positiva, nem hemocultura
periférica positiva
ICS relacionada ao cateter
Manifestação clínica +
Uma hemocultura positiva periférica +
Ponta de cateter positiva
OU
Tempo de positividade maior de 120 min e
nenhuma outra possível fonte de bacteremia
OU
Culturas quantitativas simultâneas com
proporção >3:1 ufc/ml de sangue (cateter VS
periférico)
OUTRAS DEFINIÇÕES
 QUAIS SÃO OS AGENTES?
● Estafilococos coagulase-negativo: 16,4%
● Enterococos spp.: 15,2% Gram positivos
● S.aureus: 13,2%
● Candida spp.: 13,3%
● Klebsiella spp.: 8,4%
● E.coli: 5,4%
Gram negativos
● Enterobacter spp.: 4,4%
● Pseudomonas spp.: 4%
 QUADRO CLÍNICO
● Febre (estafilococos coagulase negativo pode não ter febre)

● Secreção purulenta ou sinais de inflamação na inserção do cateter

o Baixa sensibilidade (< 5%)
o Boa especificidade (94-99%)

● Sepse/ choque séptico

● Achados laboratoriais (leucocitose com desvio à esquerda, aumento de PCR)

 QUANDO SUSPEITAR?

o Febre + sinais inflamatórios no local de inserção

o Febre + ausência de sinais inflamatórios + ausência de outro foco aparente
o Hemocultura positiva + ausência de outro foco aparente

Atenção: inspeção diária do local da

inserção é importante para detectar
infecções!
DIAGNÓSTICO

Sinais no local de inserção

estão ausentes em mais de
50% dos casos de infecção!
 DIAGNÓSTICO
● Hemocultura pareadas de sítios diferentes (periférica e cateter) devem ser coletadas
antes de início/ troca de antibioticoterapia

● Se não for possível coleta de veia periférica, recomenda-se coleta de 2 amostras

através de diferentes lúmens do cateter

● Limpeza prévia com álcool ou clorexidina alcoólica

 DIAGNÓSTICO
Deve crescer o mesmo microrganismo em pelo
menos 1 hemocultura percutânea e de uma
cultura da ponta do cateter (AI)
Tempo diferencial para positividade (TDP):
crescimento de micróbios de uma amostra
retirada do hub de cateter deve acontecer pelo
menos 2 h antes do crescimento microbiano
da amostra periférica (AII)
Em hemoculturas quantitativas: a contagem de
colônias do sangue obtido do hub do cateter
deve ser pelo menos 3 vezes maior do que a
obtida de uma veia periférica (AII)
Em hemoculturas quantitativas obtidas através de 2
lúmens do mesmo cateter: a contagem de colônias
de um lúmen deve ser pelo menos 3 vezes maior
que a contagem de colônias obtida do segundo
lúmen para ser considerada uma possível ICS (B-
II).
 DIAGNÓSTICO
Importante!
● Os resultados de HMC devem ser interpretados em contexto clínico

● Por exemplo, febre sem outras fontes pode ser atribuída uma infecção
por cateter

● A presença de febre persistente requer repetidas HMC e repetida

avaliação clínica para fontes alternativas de febre
Manejo e prevenção
 MANEJO
● Suspeita de ICS relacionada ao cateter →instabilidade hemodinâmica,
imunossupressão ou sinais locais de infecção →remover o cateter

● Duração do tempo de antibioticoterapia

● Gravidade do paciente

● Fatores de risco para infecção

 QUANDO REMOVER O CATETER?
● Em casos de sepse grave, tromboflebite supurativa, endocardite, persistência da
infecção após 72h de ATB para patógenos susceptíveis

a. Cateter de longa permanência

o Em infecções por S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, fungos ou micobactéria.

a. Cateter de curta permanência

o Em infecções por S. aureus, enterococos, bacilos gram negativos, fungos e

micobactéria.
 TERAPIA EMPÍRICA INICIAL
● Individualizada

● Suspeita de infecção por cateter intravascular + sinais clínicos ou laboratoriais →

culturas → terapia antimicrobiana empírica !

● O D1 do tratamento corresponde ao dia da primeira hemocultura negativa

 TERAPIA EMPÍRICA INICIAL
● Patógenos mais prováveis (ex: estafilococos coagulase negativos →meticilino
resistentes → vancomicina)

● Infecções fúngicas → pacientes imunocomprometidos sépticos e gravemente doentes,

vários locais colonizados NPP ou antibioticoterapia prolongada de amplo espectro.
TERAPIA ANTIMICROBIANA
DIRECIONADA

01 02 03
Padrão de
Agente isolado suscetibilidade Adequação de
antimicrobiana terapia com o
definida espectro mais
estreito possível
Infecção do cateter

IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection • CID 2009:49

Infecção de corrente sanguínea
relacionada a cateter de curta
permanência

IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection • CID 2009:49

Infecção de corrente
sanguínea relacionada a
cateter de longa
permanência

IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection • CID 2009:49

 TERAPIA PROPOSTA
Achados microbiológicos Duração do antimicrobiano Fatores de risco → complicações
• Instabilidade hemodinâmica
Staphylococcus aureus, Candida spp. • Neutropenia (<500/mm3)
Hemoculturas negativas 3 – 5 dias imunossupressão
• Presença de outros dispositivos
Hemoculturas positivas, sem complicações 14 dias intravasculares
• Sinais flogísticos (pus ou
Hemoculturas positivas, com complicações 4 – 6 semaas vermelhidão >0,5 cm)
Enterococcus spp., Staphylococcis coagulase negativo, enterobactérias
Serratia spp. Em ponta de cateter sem
Hemoculturas negativas Sem terapia hemoculturas positivas → considerar
Hemoculturas positivas, sem complicações 5 – 7 dias antibioticoterapia por curto tempo

Hemoculturas positivas, com complicações 4 – 6 semanas

Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii

Hemoculturas negativas 3 – 5 dias

Hemoculturas positivas, sem complicações 7 dias

Hemoculturas positivas, com complicações 4 – 6 semanas

 COMPLICAÇÕES
● Febre persistente ou bacteremia → remoção do cateter e apesar de uma terapia
antimicrobiana adequada → foco de infecção persistente.

● Busca ativa por outra infecção da linha vascular, abscesso metastático, tromboflebite
séptica ou endocardite

● Curso prolongado de antibióticos combinado com o manejo adequado da complicação

- terapia de 4 a 6 semanas.
 PREVENÇÃO
● Inserção
- Higiene das mãos
- Gluconato de clorexidina (CHG)-álcool para preparação do local
- Precauções máximas de barreira estéril durante a inserção do cateter central
- Seleção do local
- Orientação por ultrassom
 PREVENÇÃO
● Manutenção
- Desinfete o hub do cateter antes de acessar o cateter.
- Remova os cateteres imediatamente quando não forem mais necessários.
- Dar banho diariamente em pacientes da unidade de terapia intensiva com mais de 2
meses de idade com CHG.
- Troque o curativo transparente e realize o cuidado do local com um produto à base de
CHG a cada 5 a 7 dias, ou a cada 2 dias para um curativo de gaze.
- Substitua o curativo imediatamente se o curativo ficar úmido, solto ou visivelmente
sujo.
 LOCK
● Terapia que utiliza ATB para preencher o lúmen do cateter enquanto ele não é usado
● Indicado para infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter de longa
permanência
● Paciente estável, com patógeno identificado e de baixa virulência (ex:coagulase
negativo)
● Deve ser realizada em associação com terapia sistêmica (7-14 dias)
● Nunca realizar apenas lock !
 LOCK
● ATB mais utilizados: vancomicina, teicoplanina, daptomicina, ciprofloxacino e
amicacina, todos em concentrações altas
● Duração: cerca 10 a 14 dias
● Deve ser trocado entre 24 e 48h
● Em pacientes em hemodiálise deve ser trocado após cada sessão.
 LOCK
Lock com etanol

● Alternativa ao lock com ATB

o Etanol: bactericida e fungicida
o Sem efeitos sob a resistência antimicrobiana

● Efeitos adversos sistêmicos importantes como tonturas, aumento de enzimas hepáticas

e confusão mental

● Efeitos sobre a composição dos cateteres é considerável, com perda de partículas de

silicone e alteração na resistência e elasticidade do poliuretano.
 REFERÊNCIAS

● Leonard A. Mermel, Michael Allon, Emílio Bouza, Donald E. Craven, Patrícia Flynn, Naomi P. O'Grady,
Issam I. Raad, Bart JA Rijnders,; Robert J. Sherertz,; David K. Warren; Clinical Practice Guidelines for the
Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious
Diseases Society of America; IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection; 1 July, 2009

● Niccolò Buetti, MD. Jean-François Timsit, MD, PhD; Management and Prevention of Central Venous
Catheter-Related Infections in the ICU; Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. Vol. 40 No. 4,
2019.
Obrigada