ABORDAGEM DA ÚLCERA

GÁSTRICA INFECCIOSA EM
PACIENTE IMUNOCOMPETENTE
Paula Arruda do Espirito Santo
Orientação: Dra Márcia Pinto
ABORDAGEM DA ÚLCERA GÁSTRICA INFECCIOSA
EM PACIENTE IMUNOCOMPETENTE

Caso clínico
• ID: Feminina, 17 anos, negra, natural e moradora do RJ, ensino
médio incompleto, solteira, manicure.

• QP: “Dor no estômago”

• HDA: Paciente é internada no dia 23/08/2018, com quadro de

epigastralgia, principalmente pós prandial, intensidade 8/10,
associada a náuseas e vômitos há dois meses. Relatava um episódio
de hematêmese após diversos episódios de êmese, e
hematoquezia de pequena monta no início do quadro. Fez uso de
omeprazol desde o início do quadro, de forma irregular, com melhora
parcial dos sintomas.

• Nega disfagia, pirose, regurgitação, alteração do hábito intestinal ou

urinário, febre, perda ponderal, lesões dermatológicas ou de mucosa,
ou qualquer outro sintoma associado.
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Caso clínico
• HPP: DCIs: varicela.
Cartão vacinal atualizado.
Transtorno de ansiedade generalizado, sem medicação.
Nega outras comorbidades ou infecções de repetição.
Nega alergias ou hemotransfusões prévias.

• HSOC: Nega tabagismo. Etilista social. Nega uso de drogas ilícitas.

• HFIS: Parto vaginal a termo. Desenvolvimento adequado. Menarca

aos 12 anos. Sexarca aos 16 anos. Dois parceiros sexuais no último
ano, com algumas relações desprotegidas. DUM: 21/08/2018.
G0P0A0.

• HFAM: Nada digno de nota.

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Caso clínico
• Ao exame:

PA: 122x86mmHg FC: 68bpm FR: 20irpm SO2: 98% em ar ambiente

Peso: 68kg Altura: 1,70m IMC: 23

Bom estado geral, lúcida e orientada, eutrófica, corada, hidratada,

anictérica e acianótica. Eupneica em ar ambiente.

Ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações.

Abdome atípico, flácido, peristáltico, com dor a palpação profunda em

região epigástrica, sem descompressão brusca dolorosa. Sem massas
ou visceromegalias palpáveis.
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Caso clínico
• Endoscopia digestiva alta (18/06/2018):

• Em grande curvatura de antro proximal, nota-se lesão ulcerada de

cerca de 15mm, de bordos edemaciados, tipo vulcão, hiperemiados,
bem delimitados, com fundo limpo porém irregular, sem sinais de
sangramento.
• No antro, predominantemente na região pré-pilórica, notam-se
lesões elevadas, com sangramento em lençol sem toque do
aparelho, mal delimitadas, de consistência amolecida, que
apresentam aspecto discretamente vesicular e medem cerca de 6-
8mm.
• À retrovisão, observa-se, em região justacárdia, ulceração linear de
cerca de 10mm, recoberta por fibrina com limites bem definidos, sem
sangramento.
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Caso clínico
• Histopatológico (18/06/2018):

• Gastrite antral acentuada, com intensa regeneração

glandular, exocitose glandular de neutrófilos, denso
infiltrado leucocitário misto no córion e alterações
citopáticas pelo CMV em epitélio glandular visto
focalmente no material referente à borda da úlcera
gástrica.
• Gastrite/úlcera gástrica associada a infecção pelo CMV.
• Ausência de H. pylori
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Imagens cedidas pelo Dr. Leonardo Hoehl Carneiro

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Resumo do caso
• Mulher jovem
• Sem comorbidades conhecidas

• Epigastralgia de início recente

• Úlcera gástrica por CMV

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INFECÇÃO PELO CITOMEGALOVÍRUS

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Infecção pelo CMV

• Vírus DNA da família Herpesvirus

• Transmissão:
• Contato próximo
• Sangue
• Exposição sexual
• Vertical

• Fatores de risco:
• Pacientes imunocomprometidos (HIV+, transplantados)
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Infecção pelo CMV

• Apresentação clínica

• Variável de acordo com a imunocompetência

Febre
• Infecção primária x Reativação Mialgia
Cefaleia
Adenomegalia
• Assintomáticos Sintomas respiratórios
• Mononucleose-like
• Envolvimento de órgãos específicos
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Infecção pelo CMV

• Diagnóstico:

• Infecção x Doença

• Sorologia Células gigantes

• PCR Inclusões nucleares basofílicas
Inclusões citoplasmáticas eosinofílicas
• Antigenemia
• Cultura
• Histopatológico (e imunohistoquímica)
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Infecção pelo CMV

• Gastrointestinal:

• Esofagite
• Odinofagia, febre, disfagia, emagrecimento
• Úlcera única ou múltiplas, profundas, ovaladas
• Acomete mais terço médio e distal
• Vírus infecta células endoteliais da base das úlceras
(biópsias devem ser do fundo das úlceras)
• Células epiteliais, miócitos e fibroblastos também estão envolvidos
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Tratado Ilustrado de Endoscopia Digestiva. SOBED. 2018

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Infecção pelo CMV

• Gastrointestinal:

• Gastrite
• Epigastralgia. Hemorragia digestiva (casos raros)
• Aspecto endoscópico similar à esofagite

• Doença de Ménétrier
• Condição rara, adquirida, apresentada por:
• Hipertrofia das pregas gástricas
• Diminuição da secreção ácida
• Gastroenteropatia perdedora de proteínas - hipoalbuminemia
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T. Himoto et al. Cytomegalovirus-associated Acute

Gastric Mucosal Lesion in an Immunocompetent Host.
Internal Medicine 2009; 48: 1521-4.

http://www.sociedadesmedicas.pt/sped/premiofoto/mostra_arti
go.asp?ID=810&F=3&Pag=2&Crit=1&Y=2015&C=2
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Infecção pelo CMV

• Gastrointestinal:

• Colite
• 2º órgão mais acometido (1º → retina)
• Febre, perda ponderal, dor abdominal
• Diarreia de padrão baixo
• Achados endoscópicos variáveis
(hiperemia, edema, hemorragia da mucosa e úlceras)

• População especial: Doença Inflamatória Intestinal

• TNF-α e INF-γ promovem reativação de CMV latente.
• Liberação de IL-6 que leva a exacerbação da DII.
• Complicações: megacólon tóxico, fístula, perfuração, peritonite.
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T. G. Wreghitt, E. L. Teare, O. Sule, R.

Devi, R. Pice. Cytomegalocirus Infection
in Immunocompetent Patients. Clinical
Infectious Diseases 2003; 37: 1603-06.

J. H. Park, H. S. Moon. Cytomegalovirus colitis in

immunocompetent patients. Intestinal Research 2018;
16(3): 504-5.
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Indução:
Infecção pelo CMV HIV+ : 14-21 dias
Transplantados: 7-14 dias

• Tratamento: Manutenção: 3-6 meses

• Ganciclovir (IV)
• Dose: 5mg/kg 12/12h (indução) 24/24h (manutenção)
• Efeitos colaterais: mielotoxicidade, nefrotoxicidade

• Valganciclovir (oral)
• Dose: 900mg 12/12h (indução) 24/24h (manutenção)
• Efeitos colaterais: mielotoxicidade

• Foscarnet (IV)
• Dose: 60mg/kg/dose 8/8h
• Efeitos colaterais: nefrotoxicidade, distúrbios hidroeletrolíticos, náusea
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Voltando ao caso...
23/08/2018 23/08/2018
Hb 11,8 Bilirrubinas 0,3
Ht 37,4 B Direta 0,1
Leucócitos 8700 B Indireta 0,2
Plaquetas 366.000 TGO 16
Ureia 23 TGP 18
Creatinina 0,7 FA 61
Sódio 138 GGT 15
Potássio 4,4 Ferro 36
Cálcio 9,4 Ferritina 7
Magnésio 1,6 Transferrina 402
Proteínas 7,9 INR 1,18
Albumina 4,0 PTT 1,02
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Caso clínico
23/08/2018
Teste rápido HIV Não reagente
Anti HIV 1-2 Não reagente
Anti HBC Não reagente
HbsAg Não reagente
Anti HCV Não reagente

27/08/2018
IgG 1700
IgM 310
IgA 229
C3 149
C4 20
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Caso clínico
• Endoscopia digestiva alta (27/08/2018):
O antro exibe enantema heterogêneo,
provavelmente correspondente a região de ulcerações e
vesículas prévias.

• Colonoscopia (27/08/2018):
Normal.

• Ultrassonografia de abdome (29/08/2018):

Normal.
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Infecção pelo CMV em imunocompetentes

• Como se apresenta?

• Maior parte dos casos:

• Assintomática
• Mononucleose-like
• Quadros autolimitados
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Infecção pelo CMV em imunocompetentes

• Casos graves reportados em 1,7-5,2%

• Mortalidade 6,2%

• Órgãos envolvidos (em casos graves):

• TGI (Cólon e reto)
• SNC (Meningite, encefalite)
• Hematológico (anemia hemolítica, trombocitopenia)
• Ocular (uveíte, retinite)
• Fígado
• Pulmão
• Vasos (trombose)
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Infecção pelo CMV em imunocompetentes

• Tratamento

• Não há indicação precisa na literatura

• Dificuldade de reproduzir estudos controlados em
imunocompetentes - maior parte são casos autolimitados

• Não existe dose estabelecida para esse grupo

• Avaliar benefício do tratamento

(e efeitos colaterais da droga)
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EM PACIENTE IMUNOCOMPETENTE

Mensagens finais
• A infecção pelo CMV se apresenta mais comumente em
pacientes imunocomprometidos.

• Em pacientes sem imunossupressão, pode se apresentar

como um quadro autolimitado que não exige tratamento.

• Embora raros, casos de complicações e quadros graves

são relatados em pacientes imunocompetentes.

• A decisão em relação ao tratamento deve ser

individualizada devido aos efeitos colaterais das drogas
disponíveis.
Referências
• UptoDate ® 2018

• T. G. Wreghitt, E. L. Teare, O. Sule, R. Devi, R. Pice. Cytomegalocirus Infection in

Immunocompetent Patients. Clinical Infectious Diseases 2003; 37: 1603-06.

• T. Himoto et al. Cytomegalovirus-associated Acute Gastric Mucosal Lesion in an

Immunocompetent Host. Internal Medicine 2009; 48: 1521-4.

• P. I Rafailidis, E. G. Mourtzoukou, I. C. Varbobitis, M. E. Falagas. Severe cytomegalovirus

infection in apparently immunocompetent patients: a systematic review. Virology Journal
2008; 5:47.

• C. Ebisutani et al. Gastric Ulcer Associated with Cytomegalovirus in an Immunocompetent

Patient: Method for Diagnosis. Case Reports in Gastroenterology. 2012; 6:365-8.

• P. Galiatsatos et al. Meta-analysis of Outcome of Cytomegalovirus Colitis in

Immunocompetent Hosts. Digestive Diseases and Sciences 2005; 50(4): 609-616.

• J. H. Park, H. S. Moon. Cytomegalovirus colitis in immunocompetent patients. Intestinal

Research 2018; 16(3): 504-5.