Sepse

neonatal
Discente: Rayane Mayara Costa Santos
Orientadora: Verônica Cheles

Rodízio de pediatria - Internato Medicina UFBA/IMS

 Definições
★ Sepse neonatal é uma síndrome clínica, com alterações hemodinâmicas e outras
manifestações clínicas multissistêmica, podendo ter origem bacteriana, viral ou
fúngica, com contaminação de fluidos previamente estéreis nos primeiros 28 dias de
vida.

★ Importante causa de morbimortalidade, principalmente entre RNPT.

 Classificação
Sepse neonatal precoce
● CDC e ANVISA: até 48h
completas de vida
● AAP: até 72h de vida
● Provável origem materna
● 60% a 80% apresentarão
manifestações clínicas nas
primeiras 24h
Sepse neonatal tardia
● Após 48h/72h completas de
vida
● Relacionada a fatores pós-
natais e a procedimentos
invasivos realizados em UTI-
NEO
SBP, 2022
 Sepse neonatal
precoce
● Relacionada diretamente a fatores gestacionais
e/ou período periparto.
● IG é o principal preditor.
 Epidemiologia

Incidência Morbimortalidade
● Incidência aumenta à ● Internamento em UCI-Neo por
medida que a IG diminui. dificuldade respiratória e/ou
● Antibioticoprofilaxia necessidade de suporte
periparto para EGB e hemodinâmico
redução da incidência de ○ 60% dos RNT
○ 95% dos RNPT
sepse entre RNT
● Inversamente proporcional à IG:
50% em 22 a 24 sem
● Aumenta com redução do peso ao
nascer: 35% < 1500g
Vias de transmissão
Via ascendente
RPMO | microorganismos GU e
intestinais maternos | principal via
entre os RNT

Corioamnionite
Principal causa de sepse precoce entre os
RNPT | óbito fetal no 2º e 3º trimestre de
gestação

Via hematogênica
Óbito fetal no 3º tri gestacional

Passagem pelo canal de parto

 Agentes causadores

Estreptococos 𝛃 hemolítico
RNT do grupo B
0,29 / 1000 NV entre os RNT
E. coli
RNPT 8,68 / 1000 NV entre os
RNPT de muito baixo peso
Outros agentes:
● L. monocytogenes
● Ureaplasma
● Neisseria meningitides
● Mycoplasma hominis
 Fatores de risco
MATERNOS FETAIS | NEONATAIS

● Trabalho de parto prematuro ● Prematuridade

● RM > 18h
● Colonização pelo EGB em gestantes
sem quimioprofilaxia intraparto,
quando indicada
● Corioamnionite
● Febre materna nas últimas 48h
● Cerclagem ou pessário vaginal
● Procedimento de medicina fetal nas
últimas 72h
● ITU materna sem tratamento ou em
tratamento a menos de 24h.
● Baixo peso ao nascer
● Sexo masculino
● Óbito fetal ou natimorto sem causa
aparente em gestação anterior
● 1º gemelar
● APGAR 5º min < 7
● Desconforto respiratório iniciado > 4h
após o nascimento
● Necessidade de ventilação em um
RNT
 Manifestações clínicas
➔ Hipoatividade, hipotonia,
➔ Dificuldade respiratória: convulsões, irritabilidade e
principal sinal clínico
letargia
➔ Apneia
➔ Icterícia às custas de BD,
sobretudo nas infecções por gram-
➔ Instabilidade térmica:
hipotermia entre os RNPT negativos.
e hipertermia entre os RNT ➔ Instabilidade hemodinâmica:
taquicardia, hipotensão, palidez
cutânea, extremidades frias,
➔ Manifestações gastrointestinais: recusa oligúria, hiperglicemia
alimentar, vômitos, resíduos gástricos, distensão ➔ Sinais de sangramento: choque
abdominal, hepatomegalia e diarreia séptico e frequentemente cursa
com CIVD
 Diagnóstico

● É necessário investigar fatores de risco maternos e neonatais

para considerar o diagnóstico de sepse precoce e investigá-lo.

● Condições do nascimento e a evolução clínica nas primeiras 12 a

24 h de vida são importantes fatores preditores de sepse precoce.
 Diagnóstico laboratorial
Hemocultura
➢ 2 amostras de hemoculturas, de
sítios diferentes, antes do início da
antibioticoterapia.
➢ Teste de sensibilidade aos
antibióticos junto à hemocultura.
Cultura e análise de LCR
➢ O líquor deve ser coletado antes
do início do ATB se condições
clínicas adequadas ou logo que
possível, principalmente se
evidência de alteração do SNC.
 Teste hematológico
● Hemograma e PCR > 10 mg/L (VPN = 98%)

Escore de Rodwell

Leucocitose ou leucopenia: considerar leucocitose ≥ 25.000 ao nascimento ou ≥ 30.000 entre 12 e

24 horas ou acima de 21.000 ≥ 48 horas. Considerar leucopenia ≤ 5.000

Neutrofilia ou neutropenia

Neutrófilos imaturos

I/S

Vacuolização ou granulação tóxica

Plaquetopenia < 150.000

Diagnóstico laboratorial

Radiografia de tórax
➢ Se sinais
respiratórios
➢ Excluir PNM
 Critérios para diagnóstico clínico

Pelo menos 1 dos seguintes sinais sem outra causa reconhecida

● Instabilidade térmica | Apneia | Bradicardia | Piora do desconforto respiratório |

intolerância alimentar | Intolerância à glicose | Instabilidade hemodinâmica |
Hipoatividade/letargia

E todos os seguintes critérios

● Escore de Rodwell ≥ 3 (I/S > 0,2 é mais sensível que o Escore) e PCR
quantitativo seriado elevado

● Hemocultura não realizada ou negativa | Ausência de evidência de infecção em

outro sítio | Terapia antimicrobiana instituída e mantida pelo médico assistente
Tratamento
 Tratamento empírico
● Estabelecida a suspeita clínica, segue-se com a triagem infecciosa (hemocultura) e
iniciando antibiótico de amplo espectro direcionado para as principais causas de sepse
precoce.
● EGB e E. coli como principais agentes: ampicilina ou penicilina G associado a
gentamicina ou amicacina.
○ Ampicilina + gentamicina: eficaz contra gram – entéricos e contra L.
monocytogenes.
○ No Brasil, a penicilina G associada a aminoglicosídeo é mais usado: EGB e E.
coli
● Os antibióticos devem ser suspensos 36 a 48h, quando descartado o diagnóstico de
infecção.
○ Uso prolongado de ATB em RN sem infecção está associado à maior risco de
sepse tardia, enterocolite necrosante e morte.
 Tratamento específico

● Sepse precoce confirmada: antibioticoterapia direcionada

● Suspeita ou confirmação de meningite: cefalosporina de 3ª geração → cefotaxima ou
cefepime.
● Duração do tratamento:
○ IPCS: 5 a 7 dias
○ IPCS com agente isolado: 10 a 14 dias
○ Pneumonia: 14 dias
○ Meningite por gram +: 14 dias
○ Meningite por gram - : 21 dias
○ Infecção osteoarticular: 3 a 4 semanas
○ Ventriculite: 4 semanas
 Terapia geral e adjuvante

● Controle térmico
● Suporte hemodinâmico e respiratório
● Manutenção da homeostase hidroeletrolítica e metabólica
● Correção dos distúrbios de coagulação
● Suporte nutricional
● Correção da anemia
● Monitorização rigorosa.
 Manejo do RN com suspeita clínica de sepse neonatal
Suspeita clínica de
infecção: realizar triagem
infecciosa e iniciar ATB Reavaliação em 36h-48h

HMC - | RN bem | HMC - | clínica sugestiva |

triagem alterada: sepse HMC +
triagem -
clínica

suspender ATB em até

36h - 48h

Completar TTO | adequar ATB se

necessário

Adaptado de OPAS, 2016; AAP, 2018

 Conduta no RN com risco de sepse precoce

RN com IG < 35 sem RN com IG ≥ 35 sem

● Cesárea eletiva com bolsa íntegra: não ● RN bem: avaliação clínica,

iniciar antibiótico investigação completa e início de
● Sinais de corioamnionite ou TPP sem antibiótico se sintomas sugestivos
causa: antibiótico precedido de de infecção.
hemocultura e reavaliar em 36 a 48h ● Reavaliar em 36 a 48h
● Sintomático ou fatores de risco
presentes: iniciar antibiótico e reavaliar
evolução clínica e resultado de cultura
em 36 a 48h. suspender antibiótico se
cultura negativa
RN assintomático e < 35 sem com corioamnionite
Coleta HMC ao
nascimento e iniciar ATB Aguardar 12h para coletar
hemograma e PCR

HMC + (72h): manter
ATB e coletar LQR
HMC - e exames
HMC - e exames normais:
alterados: coletar HG e
HG e PCR com 24h
PCR com 24h

Assintomáticos e
Exames normais: exames normais:
Exames alterados:
suspender ATB em até coletar com 48h
coletar HG e PCR com
72h e descartar
48h
infecção

Exame alterado: Dx de infecção, manter

ATB e investigar foco
 RN assintomático, < 35 sem com fator de risco
HC, HMG e PCR com HMC - e exames normais:
RPM ≥ 18h | ITU s/ TTO ou com 12h de vida manter s/ ATB, HG e
TTO < 72h | indicação p/ PCR com 24h
profilaxia para o EGB não
realizado ou inadequado
HMC - e exames
HMC - e exames normais: descartar
HMC -, RN assintomático e alterados: suspeitar de infecção
exames alterados: suspeita infecção, iniciar ATB,
de infecção: iniciar ATB. coletar HG e PCR com
coletar HMG e PCR com 48h
24h HMC + (72h): iniciar
ATB e coletar LQR
Exames normais:
manter ATB e Exames normais:
coletar HG e PCR suspender ATB em até
com 48h de vida 72h e descartar
infecção
Exames normais:
suspender ATB em
até 72h e descartar
infecção
Exame alterado: Dx de infecção,
manter ATB e investigar foco
 RN assintomático, ≥ 35 sem com corioamnionite

Coletar HMC ao nascimento e

iniciar ATB
Aguardar 12h para coletar
hemograma e PCR

HMC + (48h): manter
ATB e coletar LQR
HMC - e exames
HMC - e exames normais:
alterados: coletar HG e
HG e PCR com 24h
PCR com 24h

Assintomáticos e
Exames normais: exames normais:
Exames alterados:
suspender ATB em até coletar com 48h
coletar HG e PCR com
48h e descartar
48h
infecção

Exame alterado: Dx de infecção, manter

ATB e investigar foco
 RN assintomático, ≥ 35 sem com fator de risco
RPM ≥ 18h | ITU s/ TTO ou com
TTO < 72h | indicação p/
profilaxia para o EGB não
realizado ou inadequado

HMG e PCR com 12h de Exames normais obs

vida e não iniciar ATB. clínica por 24h e alta se
manter em obs clínica permanecer sem
alteração

Exames alterados: não

iniciar ATB e coletar
HMG e PCR com 24h
de vida

Exames normais:
Exame alterado: Dx de infecção, iniciar excluir infecção
ATB, coletar HMG e PCR e investigar foco
Sepse neonatal tardia
 Epidemiologia
● A incidência de sepse neonatal tardia varia de acordo com características como:
○ Idade gestacional | peso a nascer | assistência ao nascer | cuidados pós-natais.
● Inversamente proporcional à prematuridade.
● Redução da incidência em cada faixa etária:
○ 54% para 40%, às 24 semanas;
○ 37% para 27%, às 26 semanas
○ 20% para 8%, às 28 semanas.
● Estudo de coorte realizado pela Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais com 1507 RN
de muito baixo peso:
○ 23,7% de sepse confirmada (hemocultura positiva) com mortalidade de 26,6%
○ 22,9% de sepse clínica com mortalidade de 34,2%.
 Etiologia
● Gram positivos costumam responder por 70%
dos casos de infecção
○ Estafilococos coagulase negativos (ECN):
mais frequente (48%)
○ Staphylococcus aureus: segundo principal
agente
○ Fungos: Candida albicans como principal
causador entre os prematuros e com alta
mortalidade
● Gram negativos: maior mortalidade,
especialmente nos casos de multirresistência:
○ E. coli | Klebisiella | Pseudomonas sp. |
Enterobacter sp. | Serratia sp
 Fatores de risco
● Relaciona-se às características do RN, às práticas assistenciais | à distribuição/
composição dos recursos humanos e estruturais
● Neonatais:
○ Prematuridade | baixo peso ao nascer | sexo masculino | comprometimento
imunológico | barreiras naturais imaturas | infecções prévias
● Práticas assistenciais:
○ Procedimentos invasivos | exposição precoce e prolongada ao ATB | uso
pós-natal de corticóides e bloqueadores de H2 | jejum prolongado |
higienização inadequada das mãos
● Infraestrutura:
○ Superlotação das unidades | Recursos humanos insuficientes | Manuseio
inadequado de equipamentos | Falta de insumos
 Diagnóstico

● Diagnóstico inicial baseia-se na suspeita clínica

associada aos fatores de risco existentes.
● Diagnóstico definitivo é desafiador:
○ Ausência de marcador ideal de infecção
○ Manifestações inespecíficas
○ Culturas negativas mesmo na existência de
sepse
○ Ausência de testes moleculares (PCR)
 Diagnóstico clínico
● Sinais e sintomas são inespecíficos, mesmo na evidência de meningite
● Mais comuns: apneia | distermia | dificuldade respiratória | aumento do
suporte ventilatório
● Manifestações gastrointestinais: intolerância alimentar | distensão
abdominal | sangue nas fezes
● Podem ser sinais precoces da sepse: redução da variabilidade da FC e
desacelerações observadas na monitorização contínua.
● Sinais de má perfusão tecidual (alertam para choque): alteração do estado
de consciência (irritabilidade, choro incontrolável, hiporreatividade,
sonolência) | hipotensão arterial | TEC > 3s | oligúria | débito urinário < 1
mL/kg/h
 Diagnóstico laboratorial

● Não existe um marcador específico que permita o diagnóstico.

● Utilização em conjunto de testes rotineiros podem melhorar a
acurácia diagnóstica
● Hemograma | HMC | cultura de LCR | PCR | urocultura com
pesquisa de hifas (risco de infecção fúngica)*
● Escore de Rodwell (em desuso). I/S > 0,2 é mais sensível
● Reagentes de fase aguda: PCT e citocinas

*Principalmente se houver uma história de RN que não melhora mesmo após uso de ATB, com uso de
dispositivos invasivos
 Diagnóstico específico
● Isolamento em fluidos corporais: padrão-ouro
● Hemocultura: punção venosa ou arterial. Evitar coleta por cateter.
○ Duas amostras de sítios diferentes, antes do início da antibioticoterapia, com
volume da amostra > 1 mL.
● Diferenciar contaminação de infecção:
○ Tempo de crescimento < 48h e isolamento de um mesmo agente bacteriano
nas duas amostras, falam a favor de infecção.
● Urocultura também pode ser uma forma de identificação do agente.
○ Coletada preferencialmente por punção suprapúbica ou por sondagem vesical.
● Punção lombar: fundamental no diagnóstico de meningite.
○ Realizar coleta se ausência de instabilidade hemodinâmica ou condições que
predisponham ao sangramento.
Tratamento
Medidas de suporte
● Monitorização contínua dos SSVV: PA | diurese| Temperatura
● Controle da glicemia, da oferta hídrica, eletrolítica e do
suporte nutricional.
● Nutrição é importante pelo caráter hipercatabólico da sepse
○ Via enteral o mais precoce possível, dando preferência
sempre ao leite materno.
● Suporte ventilatório: pode ser não invasivo (CPAP nasal ou
cateter nasal com pressão positiva intermitente)
○ Meta de SpO2 entre 90 e 94%
 Antibioticoterapia

● Empírica o mais precoce possível, após coleta de amostra para cultura e direcionada
aos agentes mais comuns.
● Abranger gram negativos e positivos
● Oxacilina + amicacina (aminoglicosídeo): boa prática
● Em caso de meningite sem isolamento do agente: cefalosporina de 3ª ou 4ª geração a
depender do perfil microbiológico da unidade.
● Vancomicina em locais de alta prevalência de S. aureus resistente à
meticilina/oxacilina
● Descalonamento antimicrobiano após conhecimento do agente
 Antibioticoterapia

Tempo de tratamento:

● Deve ser o menor possível: 5 a 10 dias, dependendo da evolução clínica.

● Casos de meningite: 14 a 21 dias.
● Uso prolongado em prematuros: alteração da microbiota e resistência microbiana
 Particularidades do choque séptico

● Além das medidas de suporte, realizar reposição volêmica.

○ Preferir solução cristaloide isotônica: 10 mL/kg em 30 minutos no prematuro e em 5-
10 minutos no RN a termo.
● Interromper a expansão volêmica se hepatomegalia e aumento do esforço respiratório.
● Não realizar mais do que duas vezes em RN prematuros, exceto se permanência de
hipovolemia
● Após a expansão, se o RN ainda encontrar-se hipotenso, com tempo de enchimento capilar
prolongado, alteração do estado de consciência, oligúrico (< 1 mL/kg/hora), está indicado o
uso de drogas que aumentem a resistência vascular periférica.
○ Dopamina como primeira opção (5 mcg/kg/min)
○ Adrenalina em baixas dose na persistência do choque
Prevenção
Ações educativas
Lavagem das mãos | uso de álcool 70% | uso
de EPIs | prevenção de contato (S. aureus MRSA
ou Enterococcus vanco-resistente)

Uso racional de ATB

Uso indiscriminado associado a
desfechos ruins

Parto humanizado
Método canguru e aleitamento precoce:
colonização com microbiota materna
Referências

● SBP. Sepse neonatal precoce e a abordagem do recém-

nascido de risco: o que há de novo?. Documento
Científico. Departamento Científico de Neonatologia. n 11,
15 de jun de 2022.
● SBP. Tratado de Pediatria. 5ª ed, Manole, v 1, 2022
● EBSERH. Condutas médicas na sepse neonatal precoce e
tardia. Protocolo clínico. Divisão médica. Hospital de
clínicas UFMT - Uberaba, 2019, 23p
Thanks!
Dúvidas?
rayane.mayara@ufba.br

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