Tema: Pancreatite alcoólica

INTRODUÇÃO

O pâncreas é uma glândula mista, sua porção exócrina secreta enzimas

digestivas e bicarbonato de sódio que são importantes para a digestão de proteínas,
carboidratos e gorduras. Já sua porção endócrina secreta insulina, amilina, glucagon,
somatostatina e polipeptídeo pancreático (SILVERTORN DU, 2017).

Dentro das patologias pancreáticas podemos citar a pancreatite aguda (PA),

definida, de acordo com a classificação de Atlanta, como um processo inflamatório
agudo do pâncreas que pode envolver os tecidos peripancreáticos e/ou órgãos a
distância, podendo variar de formas leves a graves. A sua fisiopatologia engloba a
formação de edema intersticial, infiltração de células inflamatórias e diversos graus de
apoptose celular, hemorragias e necrose (ÁLVARES LGGS, et al., 2014).

Essa doença apresenta como principais fatores etiológicos a litíase biliar, o

álcool e a hipertrigliceridemia. Menos frequentemente pode ser causada pela
hipercalemia e por uso de medicamentos (ZATERKA S e EISIG JN, 2011). No Brasil, a
causa principal é a doença biliar calculosa; álcool e litíase biliar respondem por 80% dos
casos de pancreatite aguda (BRASILEIRO FILHO G, 2016). Com relação à
epidemiologia, esta moléstia apresenta incidência de, aproximadamente, 13-45 casos
para cada grupo de 100.000 indivíduos ao ano, com existência de variações geográficas
(YADAV, 2013).

É importante considerar que o álcool é responsável por 30% das pancreatites

agudas, afetando predominantemente homens jovens com história de consumo alcoólico
abusivo (ZATERKA S e EISIG JN, 2011). No Brasil, cerca de 17,9% da população
adulta faz uso abusivo de bebida alcoólica, de acordo com dados da Organização
Mundial de Saúde (OMS). Esse consumo expressivo apresenta implicações importantes
na saúde pública, tanto a nível nacional quanto mundial. Há uma estimativa, a nível
mundial, de cerca de 237 milhões de homens e 46 milhões de mulheres que sofrem com
patologias relacionados ao consumo do álcool, com prevalência na população Europeia
(14,8% nos homens, 3,5% nas mulheres) e Americana (11,5% nos homens e 5,1% nas
mulheres) (OMS, 2018).
 A PA ocorre, muitas vezes, após consumo abusivo de álcool, uma vez que o
etanol e seus metabólitos têm ação lesiva direta sobre as células acinares, possivelmente
pela geração de radicais livres. Essa lesão celular libera citocinas e induz inflamação.
Além disso, o álcool estimula a secreção pancreática e promove contração do esfíncter
de Oddi, o que aumenta a pressão intraductal. Assim, como o álcool é em parte
metabolizado no pâncreas, é aventado que seus metabólitos podem ativar a tripsina
dentro das células acinares (SINGH P, GARG P, 2016)

A patogênese da PA baseia-se na autodigestão enzimática do parênquima

pancreático, causada pelo extravasamento ou ativação excessiva das enzimas. O
extravasamento está relacionado à obstrução dos ductos pancreáticos, principalmente
por cálculos biliares na papila de Vater, que promovem acúmulo de secreção e
consequente aumento da pressão intraductal. Com isso, há comprometimento do fluxo
sanguíneo e isquemia capaz de lesar células do parênquima. Com a destruição de células
acinares ocorre extravasamento de enzimas, às quais provocam lesões parenquimatosas
e iniciam o processo inflamatório. Agressão às células acinares também pode iniciar a
pancreatite. Tal agressão é causada sobretudo pelo álcool, mas também por agentes
infecciosos, medicamentos, traumatismos e isquemia (AGUILAR A, et al., 2019).

A metabolização do álcool, apesar de conhecidamente ser realizada no fígado,

também ocorre no pâncreas, no qual o etanol é submetido a reações oxidativas e não
oxidativas. A oxidação por meio das enzimas do complexo citocromo P450, dentre as
quais a CYP2E1, é inibida pela reação não oxidativa de metabolização do álcool
ingerido, já que a atividade da “Carboxyl ester lipase” (CEL) cresce proporcionalmente
à quantidade de álcool presente no organismo e paralelamente a via oxidativa tem sua
atividade reduzida. A CEL é responsável pela produção de éster etílico de ácido graxo
(FAEE) a partir de etanol e ácido graxo, de forma que o incremento na concentração do
FAEE é acompanhado da manutenção de níveis aumentados de cálcio intracelular e de
proteínas da matriz extracelular, aspectos relacionados ao dano gerado pelo álcool ao
pâncreas.

Outros fatores que provêm da ação do álcool e impactam a integridade

pancreática são a ativação de enzimas lisossomais e digestivas, como o tripsinogênio,
quando ainda imaturas no interior dos ácinos pancreáticos, causando digestão tecidual, e
a ativação do fator de transcrição nuclear kappa B (NF-kB) que gera inflamação no
órgão (AGUILAR A, et al., 2019).
PROBLEMAS

A pancreatite alcoólica afeta em sua maioria o sexo masculino, sua etiologia

predominante está relacionada ao uso abusivo de substancias alcoólicas, o que impacta
diretamente aspectos comportamentais e socioeconômicos do indivíduo que está em
vicio quanto as pessoas que está a sua volta.

O alcoolismo, se comparado os outros problemas de saúde, é responsável por

gerar três vezes mais licenças médicas, aumentar em cinco vezes as chances de
acidentes de trabalho, aumentar em oito vezes a utilização de diárias hospitalares e levar
as famílias recorrerem três vezes mais as assistências médica e social. Visto que o
aumento de consumo de álcool eleva também a gravidade dos problemas decorrentes,
consequentemente o custo social será maior. Os investimentos realizados não estão
conseguindo reduzir os problemas decorrentes tais como criminalidade, acidentes,
violência doméstica, absenteísmo, desemprego. Tornando assim um grande problema de
saúde mundial.

OBJETIVOS

OBJETIVO GERAL

Descrever a pancreatite alcoólica, sua fisiopatologia e complicações relacionada

a esta gravidade

OBJETIVO ESPECIFICO

Descrever as diferentes etiologias da pancreatite alcoólica;

Apresentar os tipos de tratamento para pancreatite alcoólica;

Relacionar o impacto dessa patologia no individuo diante da família e sociedade.

JUSTIFICATIVA

A pancreatite crônica, apesar de não ter, na maioria dos países, uma elevada
incidência, é uma patologia incapacitante, causando impacto no sistema de saúde e na
qualidade de vida dos indivíduos acometidos, principalmente pelo quadro doloroso a ela
associado. Assim sendo, a doença pancreática induzida pelo álcool representa uma
importante causa de morbidade e mortalidade nos países ocidentais e, neste contexto, os
pacientes iniciam o quadro com dor abdominal aguda, níveis séricos elevados de
enzimas pancreáticas e em estudos de imagem há evidência de lesão pancreática, sendo
que, nos casos mais graves, uma apresentação aguda de pancreatite alcoólica pode ter
uma evolução desfavorável.

Neste contexto um levantamento bibliográfico a respeito desta narrativa,

justifica a importância do conhecimento relacionado a esta patologia, assim como suas
complicações fisiológicas e sociais.

METODOLÓGIA

Trata-se de uma revisão de literatura, onde os dados foram coletados na

Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) e Sistema Online de Busca e Análise de Literatura
Médica (MEDLINE). Ambas bibliotecas virtuais compostas por diversas bases de dados
voltadas para pesquisa em saúde e fornecem produções científicas realizadas em
diversos países e em diferentes idiomas. Para a coleta de dados, após delimitação da
pergunta norteadora, foram definidos os Descritores em Ciências da Saúde (DECs)
utilizados durante a busca, que são eles: Pancreatite e pancreatite alcoólica.

FUNDAMETAÇÃO TEORICA

ETIOLOGIA DA PANCREATITE ALCOÓLICA

Nos últimos 20 anos, tem sido feito um esforço para identificar os potenciais
fatores de suscetibilidade responsáveis por iniciar a pancreatite alcoólica (PA) (Apte et
al., 2008).

Neste contexto, inúmeros fatores foram examinados até o momento, incluindo a

dieta, a quantidade e tipo de álcool consumido, o padrão de consumo de bebida, fatores
hereditários, intolerância às gorduras e o tabagismo. O papel do tabagismo como fator
desencadeador da pancreatite alcoólica tem sido um assunto particularmente
preocupante, em parte, porque uma proporção significativa dos alcoólicos são também
fumadores, o que torna difícil demonstrar de forma inequívoca o papel independente do
tabagismo no início da pancreatite. Enquanto o papel do tabagismo como fator inicial de
pancreatite alcoólica continua incerto, há algumas evidências que sugerem que pode
facilitar a progressão da doença, promovendo o desenvolvimento de calcificações
pancreáticas e de disfunção endócrina (Apte et al., 2010; Maisonneuve et al., 2005).

A pancreatite alcoólica é um processo dependente da ativação precoce dos

grânulos de zimogênio inertes em enzimas digestivas ativas, levando à autodigestão do
parênquima pancreático. Além da ação no parênquima pancreático, as enzimas ativadas
penetram na corrente sanguínea e são distribuídas aos outros tecidos (Zilio, 2018)

A obstrução do ducto pancreático, independente do mecanismo, leva ao bloqueio

das secreções pancreáticas, impedindo a exocitose dos grânulos de zimogênio que
coalescem com lisossomos intracelulares e formam vacúolos autofágicos contendo uma
mistura de enzimas lisossomais e digestivas. A primeira enzima a ser ativada é a tripsina
e, a partir dela, a quimotripsina, a elastase, a lipase e a fosfolipase. A ativação da
tripsina é consequência da ação da enzima lisossomal catepsina B que pode converter o
tripsinogênio em tripsina, iniciando a ativação da cascata de enzimas digestivas que
causa a autodigestão do parênquima pancreático e peripancreático. Estudos demonstram
uma disfunção lisossomal e desbalanço entre isoforma catepsina B ativadora de
tripsinogênio e a isoforma catepsina L degradadora de tripsina na PA. (Zilio, 2018)

O dano à célula acinar, secundário aos processos autodigestivos, estimula a

resposta inflamatória com infiltração de neutrófilos e macrófagos e liberação de fator de
necrose tumoral alfa, interleucinas 1, 6 e 8 no parênquima pancreático, provocando
alterações como edema e, conforme a extensão, hemorragia e necrose no parênquima e
na sua periferia. Em consequência ao dano tissular, as células acinares liberam
substâncias quimiotáxicas de leucócitos, formam radicais livres e ativam o sistema do
complemento (C3a e C5a). Paralelamente, a interleucina 1, 6 e 8 (IL1, IL6 e IL8 18 o
fator de necrose tumoral (TNFα), o óxido nítrico e o fator ativador de plaquetas (PAF)
causam citotoxicidade, instabilidade vascular, ativação de proteases sistêmicas e
amplificação da resposta imunoinflamatória (síndrome da resposta inflamatória
sistêmica), que pode resultar em falências orgânicas. (Sampaio, 2014)

O álcool exerce um efeito direto nos ductos pancreáticos menores e nas próprias
células acinares. Ele predispõe a precipitação das secreções pancreáticas e a formação
de plugs proteicos dentro dos ductos pancreáticos, aumenta a quantidade de enzimas
digestivas e lisossomais dentro da célula acinar e desestabiliza as organelas que contém
essas enzimas, facilitando a ativação intracelular prematura das enzimas digestivas.
Álcool também exerce efeito tóxico nas células estreladas pancreáticas que são ativadas,
seus metabólitos e o estresse oxidativo gerado sintetizam citocinas que contribuem para
o processo inflamatório (Gomes, et al, 2020)
 A etapa final da patogênese é a ativação de moléculas e caminhos sinalizadores
na célula acinar pelos agentes estressores sendo a sinalização do cálcio intracelular o
mecanismo final comum da injúria à célula acinar (Gomes, et al, 2020)

TRATAMENTO PARA PANCREATITE ALCOÓLICA

Considerando as manifestações clínicas, a principal medida na pancreatite

alcoólica aguda consiste na analgesia, visto que a dor é o principal sintoma. Além disso
impõe-se o repouso alimentar, hidratação venosa, entubação nasogástrica (se as náuseas
e os vómitos forem intensos) e fluidos intravenosos (Apte & Wilson, 2003).

No que diz respeito à pancreatite crónica, o tratamento é principalmente

sintomático e direciona-se também para a dor, já que também consiste na principal
caraterística, envolvendo ainda as complicações comuns, que são, a insuficiência
exócrina, diabetes, alterações nutricionais e desenvolvimento de pseudocistos.
Geralmente as estratégias terapêuticas para a pancreatite crónica alcoólica incluem, a
abstinência de álcool e tabaco, alívio da dor, correção da insuficiência exócrina e
endócrina, suporte nutricional e, caso haja indicação, intervenção endoscópica ou
cirúrgica (Witt et al., 2007). A dor abdominal representa um problema clínico que
compromete nitidamente a qualidade de vida.

O tratamento da dor inicia comumente com analgésicos convencionais, como

paracetamol e caso não haja resposta terapêutica satisfatória, recorre-se à utilização de
opiáceos, como tramadol. Cabe ressaltar os conhecidos efeitos secundários desses
medicamentos, visto que podem desencadear depressão do SNC, alteração na
motilidade gastrointestinal e dependência (Witt et al., 2007).

No entanto, apesar das estratégias analgésicas, a dor pode persistir e levar a

intervenção cirúrgica, que acontece em 11% dos pacientes, ou tratamento endoscópico,
que é indicado em aproximadamente 29% dos casos e, como tem sido referenciado na
literatura, após o tratamento cirúrgico, o desaparecimento da dor, ou, pelo menos, a sua
redução substancial, podem ser observados em 67-94% dos doentes, a curto prazo, visto
que os bons resultados são obtidos em 50-88% dos indivíduos, a longo prazo. Dessa
forma, a abordagem médica tradicional, baseia-se na administração de octreotide de
longa duração, antidepressivos tricíclicos, narcóticos ou bloqueio do nervo plexo celíaco
por meio de CT ou ecoendoscopia (Pezzilli & Morselli-Labat, 2009).
 Neste contexto, existem situações em que, apesar da abordagem terapêutica
mencionada, a dor pode assumir um caráter de possível intratabilidade, impondo a
necessidade de novas perspetivas terapêuticas e, neste sentido, uma possibilidade
terapêutica, reside na chamada bomba intratecal de narcóticos, que tem mostrado
eficácia em alguns doentes, muito embora, o risco que esta acarreta seja bastante
elevado, tendo como principais complicações, infeção do sistema nervoso central, fuga
de líquido cerebrospinal, exigindo laminectomia e abcesso perispinal com meningite
bacteriana, que exigem a remoção da bomba (Kongkam et al., 2009).

Outras possíveis estratégias no alívio da dor, mas ainda em estudo, incluem a

inibição das enzimas pancreáticas, o uso de antioxidantes e também de abordagens
invasivas, como o bloqueio do nervo plexo celíaco, não tendo sido nenhum destes
procedimentos objeto de ensaios clínicos (Apte & Wilson, 2003).

No que se refere à dietoterapia, segundo os relatos de Witt et al. (2007), não

existe uma dieta pancreática específica, sendo recomendada abstinência alcoólica e
ingestão de refeições menores mas mais frequentes. Se a insuficiência pancreática
exócrina for amplamente compensada com a terapia de substituição enzimática, não se
aconselha a restrição de ingestão de gorduras e, esta restrição e a da administração de
triglicéridos de cadeia média (MCTs) estão indicadas apenas nos casos graves de má
digestão, podendo os MTCs agravar a diarreia em muitos doentes. Por outro lado, os
suplementos vitamínicos são recomendados nos casos de deficiência em vitaminas
solúveis em gordura, que acontece principalmente com os doentes que continuam o
consumo de álcool (Witt et al., 2007).

Em relação à insuficiência endócrina, nomeadamente a diabetes, o tratamento é

semelhante ao aplicado aos pacientes com diabetes tipo I, visto que, de acordo com a
American Diabetes Association, a diabetes é do tipo IIIc e caracteriza-se pela destruição
das células que produzem insulina e das células produtoras de glucagon, sendo que,
devido à deficiência na síntese de glucagon, os doentes com pancreatite crónica têm um
risco maior nas situações de hipoglicemia, o que representa um problema adicional nos
doentes com baixa adesão à terapia e/ou com consumo continuado de álcool ou
neuropatia autónoma, cujo objetivo terapêutico, nesses casos, é evitar a hipoglicemia
através de um regime de insulina simples, e com isso, o regime de insulina intensivo é
indicado apenas nos pacientes com uma boa adesão à terapia e nos que cessam o
consumo de álcool (Witt et al., 2007)
 Apesar da existência de diferentes estratégias terapêuticas, como o tratamento
endoscópico (transpapilar e transmural) e percutâneo, a cirurgia continua a ser o método
principal no tratamento do pseudocisto pancreático, que inclui, a drenagem interna
(cistogastroanastomose, cistojejunoanastomose e cistoduodenoanastomose), externa e a
resseção do pseudocisto (Lopes et al., 2013; Muraro et al., 1997; Aghdassi et al., 2006).

O tratamento endoscópico representa uma alternativa razoável à cirurgia,

principalmente nos pseudocistos crónicos, exibindo uma morbidade e mortalidade ainda
mais baixas. Contudo, falhas na drenagem endoscópica transpapilar e transmural, como
drenagem inadequada devido ao tamanho do orifício ou obstrução dos drenos, exigem o
re-tratamento, cirúrgico se necessário. No entanto, a drenagem endoscópica é o método
eleito nos pacientes com pancreatite crónica associada a pseudocistos grandes (Aghdassi
et al., 2006).

IMPACTO DA PANCREATITE ALCOÓLICA NO INDIVIDUO E FAMILIA

A pancreatite relacionada com o álcool é também dominante no sexo masculino.

Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), o abuso de álcool está
atribuído a mais de 5% da carga mundial de doenças e lesões. Ademais, compromete o
funcionamento do cérebro e afeta vários outros órgãos.

O abuso de álcool é uma das principais causas da pancreatite. A repetição de

quadros torna a doença mais grave e pode levar à forma crônica, com mau
funcionamento do pâncreas de forma irreversível. A taxa de mortalidade de pacientes
com a enfermidade é cerca de 36% maior do que a população geral.

O alcoolismo é uma doença que destrói vidas, tanto do indivíduo quanto de

quem está ao seu redor. Além da PA, o álcool afeta o psicológico. A autopiedade, o
remorso, a culpa pela ingestão, a perda de autoestima, a depressão, o isolamento, são
alguns dos sintomas que repercutem em todas as atmosferas da vida de uma pessoa,
inclusive no relacionamento com amigos e familiares.

A família é considerada um suporte em casos de recuperação do vício.

Geralmente, alguém próximo do alcoolista é quem percebe os primeiros sintomas e
oferece ajuda. O papel dos familiares é encontrar a melhor solução para todos e
considerar todas as adversidades e problemas que podem acarretar, sempre focando no
bem-estar do dependente.
 O alcoolismo é uma doença crônica, com aspectos comportamentais e
socioeconômicos, caracterizada pelo consumo compulsivo de álcool, na qual o usuário
se torna progressivamente tolerante à intoxicação produzida pela droga e desenvolve
sinais e sintomas de abstinência, quando a mesma é retirada. (Varella, 2011)

O alcoolismo, se comparado os outros problemas de saúde, é responsável por

gerar três vezes mais licenças médicas, aumentar em cinco vezes as chances de
acidentes de trabalho, aumentar em oito vezes a utilização de diárias hospitalares e levar
as famílias recorrerem três vezes mais as assistências médica e social. Visto que o
aumento de consumo de álcool eleva também a gravidade dos problemas decorrentes,
consequentemente o custo social será maior. Os investimentos realizados não estão
conseguindo reduzir os problemas decorrentes tais como criminalidade, acidentes,
violência doméstica, absenteísmo, desemprego (Moraes, Campos, Figlie, Laranjeira, &
Ferraz, 2006)

A investigação sobre a patogénese da PA tem se baseado em duas observações

clínicas fundamentais: a primeira é que apenas uma minoria dos alcoólicos desenvolve
pancreatite, o que indica a necessidade de um fator “gatilho” adicional para iniciar a
lesão pancreática (fatores de suscetibilidade individual), a segunda observação clínica é
que o risco de desenvolver pancreatite aumenta, com o aumento da dose e duração do
consumo de álcool, o que sugere a presença de efeitos persistentes no pâncreas
relacionados com a dose de álcool (Strate, et al, 2002)

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