FACULDADE ENSIN.

E
ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA

A CONTRIBUIÇÃO DA ORTODONTIA NO DIAGNÓSTICO E

TRATAMENTO DA APNÉIA DO SONO

Alessandra Rodrigues de Souza

Juiz de Fora, 2023.

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FACULDADE ENSIN.E

ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA

A CONTRIBUIÇÃO DA ORTODONTIA NO DIAGNÓSTICO E

TRATAMENTO DA APNÉIA DO SONO

Artigo Científico apresentado para a

conclusão do Curso de Especialização em
Ortodontia, da Faculdade Ensin.e, Juiz de
Fora para obtenção do Título de
Especialista.

Alessandra Rodrigues de Souza

Juiz de Fora, 2023.

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A contribuição da ortodontia no diagnóstico e tratamento da apnéia do

sono

Alessandra Rodrigues de Souza

Cirurgião Dentista, Universidade do Grande Rio - UNIGRANRIO
Especialista em Prótese Dentária – Universidade Redentor
Mestre em Saúde Pública – Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca – ENSP/FIOCRUZ
Avenida Leopoldo Bulhões, N.º 1.480 – Manguinhos, Rio de Janeiro/RJ
Tel. (021) 2598-2834
posgrad@ensp.fiocruz.br
Leonardo Medeiros Allan
Orientador
Cirurgião-dentista - UGF
Especialista em Dentística - UERJ
Mestre em Ortodontia - UNICID
Avenida Rio Branco, 124 / 15º andar Centro – Rio de Janeiro / RJ
Tel. (21) 2242-0549
cursos@inco25,com.br

RESUMO
O transtorno do sono considerado mais comum e potencialmente grave é a síndrome da apneia
obstrutiva do sono (SAOS). O indivíduo com SAOS apresenta ronco intenso com pausas respiratórias
de 20 a 40 segundos. Sua causa é multifatorial decorrente de alterações anatômicas das vias aéreas
superiores (VAS), esqueleto craniofacial associados a alterações neuromusculares da faringe. O
objetivo deste trabalho consistiu em perceber as contribuições da ortodontia no diagnóstico e no
tratamento da SAOS. A ortodontia possui um papel importante no diagnóstico cefalométrico de casos
de SAOS associados à atresia maxilar, retrusão mandibular e maxilar, auxiliando no diagnóstico em
equipe multidisciplinar. A cefalometria oferece visualização das estruturas anatômicas, auxilia na
identificação de sítios obstrutivos faríngeos, avalia o espaço posterior das VAS, comprimento do
palato mole, posição do osso hioide e padrão de crescimento e posicionamento espacial da maxila e
da mandíbula. Alterações na postura da língua também pode estar associadas à atresia maxilar
resultando em estreitamento das vias aéreas retroglossais. A ortodontia pode contribuir de forma
significativa no tratamento da SAOS, tanto na análise cefalométrica para diagnóstico mais completo
dos fatores etiológicos envolvidos na SAOS, quanto na abordagem terapêutica ortopédica para
aumento da capacidade respiratória com melhora do fluxo aéreo através do tratamento de atresias
maxilares por meio da ERM – que amplia o espaço nasofaringeano e orofaringeano pela correção da
constricção da maxila e do arco dentário -, quanto pelo tratamento de retrusão mandibular através de
MAD, ou mesmo na preparação ortodôntica para cirurgia ortognática para avanço mandibular ou
maxilar combinados.

Palavras-chave: apneia do sono; cefalometria; cirurgia ortognática; ERM; ortodontia.

ABSTRACT
The most common and potentially serious sleep disorder is obstructive sleep apnea syndrome
(OSAS). The individual with OSAS presents intense snoring with respiratory pauses of 20 to 40
seconds. Its cause is multifactorial due to anatomical alterations of the upper airways (UAS),
craniofacial skeleton associated with neuromuscular alterations of the pharynx. The aim of this study
was to understand the contributions of orthodontics in the diagnosis and treatment of OSAS.
Orthodontics plays an important role in the cephalometric diagnosis of cases of OSAS associated with
maxillary atresia, mandibular and maxillary retrusion, aiding in the diagnosis in a multidisciplinary
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team. Cephalometry provides visualization of anatomical structures, assists in the identification of

pharyngeal obstructive sites, evaluates the posterior space of the upper airways, length of the soft
palate, position of the hyoid bone and growth pattern and spatial positioning of the maxilla and
mandible. Changes in tongue posture may also be associated with maxillary atresia resulting in
narrowing of the retroglossal airways. Orthodontics can make a significant contribution to the
treatment of OSAS, both in the cephalometric analysis for a more complete diagnosis of the etiological
factors involved in OSAS, and in the orthopedic therapeutic approach to increase respiratory capacity
with improved airflow through the treatment of maxillary atresias through of RME – which expands the
nasopharyngeal and oropharyngeal space by correcting the constriction of the maxilla and the dental
arch -, as well as the treatment of mandibular retrusion through MAD, or even in orthodontic
preparation for orthognathic surgery for combined mandibular or maxillary advancement.

Key-words: sleep apnea; cephalometry; orthognathic surgery; RME; orthodontics.

INTRODUÇÃO

O sono apresenta uma função essencial de restauração da saúde geral dos

indivíduos, sendo objeto de estudo há muitos anos. Em 400 a.C., Aristóteles já refletia sobre
o assunto afirmando que a função do sono era tornar possível a percepção sensorial e a
vigília. Mas, o surgimento dos primeiros estudos sobre o sono e os distúrbios a ele
associados ocorreram em meados do século XX, dando início ao desenvolvimento do
conhecimento nesta área. (CAPELA, 2020).

Recuperar as energias dispendidas pelo ser humano ao longo do dia é função

primordial do sono, que possui alternância de dois componentes: o sono sincronizado e o
sono dessincronizado. O primeiro caracteriza-se pela ausência de movimento ocular rápido
acompanhado de relaxamento muscular com predominância do sistema nervoso autônomo
parassimpático. Já o segundo apresenta-se com movimento ocular rápido (REM). O sono
REM ocorre cerca de 90 minutos após o início do sono, onde há ativação do sistema
simpático, causando oscilações da pressão arterial e da frequência cardíaca, com redução
do tônus muscular. Essa redução gera obstáculo no trânsito das correntes aéreas
respiratórias pelas fossas nasais e pela orofaringe e em consequência à resistência oposta
a passagem do ar inspirado pela orofaringe, as partes moles que constituem o véu palatino
e úvula entram em vibração. Esse estágio, no período de maior relaxamento muscular é o
ronco. O ronco é muito comum na população em geral e está presente em praticamente
todas as faixas etárias, com maior incidência com a progressão da idade. Estima-se que de
15% a 54% dos adultos de meia-idade roncam. Fatores como o consumo de álcool,
tabagismo, obesidade e histórico familiar estão associados à presença do ronco
(BARRETO; LOPES, 2020).
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Dentre os distúrbios associados ao sono, o que é considerado o transtorno do sono

mais comum e potencialmente grave é a síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS).
Podem ser compreendidas como interrupções respiratórias no ronco, que causam
problemas cardíacos, pulmonares e comportamentais. O indivíduo com SAOS apresenta
ronco intenso com pausas respiratórias de 20 a 40 segundos. O despertar é a única forma
que o mesmo tem para voltar a respirar. Esses despertares ocorrer em média de 5 ou mais
vezes durante a noite, diminuindo muito a qualidade do sono (BARRETO; LOPES, 2020). A
SAOS foi relatada pela primeira vez em 1976 em um estudo que envolvia oito crianças com
a apneia obstrutiva do sono. Apesar da importância e das consequências que a SAOS traz
ao seu portador, a falta de informação à população ainda é bastante grande (ROCHA,
2017).
Estudos apontam o aumento da mortalidade na SAOS por infarto agudo do
miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico e morte súbita (BARRETO;
LOPES, 2020). Os principais sinais e sintomas mais observados são: ronco alto com
períodos de silêncio, comportamento anormal durante o sono, movimentação noturna,
sonambulismo, cefaleia matinal, cansaço excessivo, sensação de sufocamento ao
despertar, impotência sexual, irritabilidade, depressão e ansiedade. Suas consequências
envolvem sonolência diurna excessiva, risco de acidentes de trabalho e de trânsito, além de
déficits cognitivos e doenças cardiovasculares (POLUHA, 2015). Dessa forma, compreender
a SAOS é de suma importância, dada a sua prevalência e consequências, bem como as
opções de tratamento e seus resultados na saúde dos indivíduos.
A SAOS pode ser definida como uma doença de causa multifatorial decorrente de
alterações anatômicas das vias aéreas superiores (VAS) e/ou do esqueleto craniofacial
associados a alterações neuromusculares da faringe. Os fatores predisponentes associados
podem ser: obesidade, anormalidades craniofaciais - como hipoplasia maxilo-mandibular -,
aumento do tecido linfoide da faringe, obstrução nasal, anormalidades endócrinas - como
hipotireoidismo - e história familiar. Dentre os fatores etiológicos que também podem ser
citados, destacam-se: a hipotonicidade da musculatura (causada por uso de álcool, drogas
relaxantes, sedentarismo, envelhecimento e respiração bucal), hipertrofia de tonsilas e úvula
(devido à alergia, infecção ou traumatismo), posição de decúbito dorsal, macroglossia e
retrognatia, hipotonia lingual e palato ogival (POLUHA, 2015).
As desordens respiratórias mais graves como a SAOS exigem diagnóstico completo,
multidisciplinar, com diálogo e acompanhamento por médico e cirurgião-dentista, por se
tratar de um distúrbio respiratório crônico, progressivo, incapacitante e com graves
repercussões sistêmicas caracterizado por colapsos recorrentes da região faríngea devido
ao posicionamento posterior da língua e consequente redução substancial (hipopneia) ou
completa cessação (apneia) do fluxo de ar para os pulmões durante o sono. A condição se
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agrava com o passar da idade e o aumento do peso, sendo mais frequente no gênero
masculino (POLUHA, 2015).
Os médicos otorrinolaringologistas e os cirurgiões-dentistas, especificamente
ortodontistas e cirurgiões bucomaxilofaciais, são profissionais que tratam das áreas de
cabeça e pescoço. Dentro cada área existem profissionais mais ou menos habilitados e
preparados para o diagnóstico e tratamento da SAOS. Muitos cirurgiões-dentistas tratam a
SAOS em nível sintomático através da instalação de aparelhos orais, com um foco
mercadológico na maioria das vezes (BERTOZ, 2012). Porém, esta síndrome é mais
complexa, podendo apresentar vários graus e consequências irreversíveis para o organismo
do paciente. Por este motivo, seu diagnóstico e abordagem também são complexos e
abordagens simplistas devem ser evitadas.
A terapia com dispositivos intra-orais na odontologia começou a ser utilizado em
1980, porém, esta terapia é indicada para casos de SAHOS (síndrome da apneia e
hipopneia obstrutiva do sono) classificadas como leve à moderada em pacientes que
recusem a cirurgia (CATÃO, 2014). Cirurgiões-dentistas, em especial ortodontistas, utilizam
a análise cefalométrica para dimensionar as estruturas craniofaciais. (CASAGRANDE,
2004). A ortodontia tem contribuído em casos de pacientes em idade de crescimento com o
objetivo de direcionar o crescimento facial no sentido de buscar um desenvolvimento com
harmonia de forma e equilíbrio de função (NUNES JR, 2012).

A ortodontia também possui um papel muito importante no diagnóstico cefalométrico

de casos de retrusão mandibular e maxilar, que indicam a cirurgia ortognática como terapia
de eleição, auxiliando no diagnóstico em equipe multidisciplinar, assim como, no tratamento
ortodôntico pré e pós-cirúrgico. Assim sendo, o objetivo deste trabalho consistiu em
perceber as possíveis contribuições da ortodontia no diagnóstico e no tratamento da SAOS.

REVISÃO DE LITERATURA

A Síndrome da Apnéia-Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) é definida como uma

combinação de sinais e sintomas resultantes de repetidas oclusões parciais (hipopnéias) ou
totais (apnéias) das vias aéreas superiores (VAS), que ocorrem durante o sono. Cansaço e
sonolência constituem queixas diurnas comuns na SAHOS (MELLO-FILHO, 2004). Pode
afetar indivíduos de ambos os sexos, com prevalência de 4% nos homens e 2% em
mulheres (ALMEIDA, 2020). A fragmentação do sono pelos pequenos despertares e as
alterações hemodinâmicas cerebrais em decorrência da apneia podem levar a alterações
nas pressões arteriais sistêmica e pulmonar. A pressão aumenta a cada episódio,
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retornando aos níveis basais com o reinício da ventilação; quando os episódios de apnéia
ocorrem numa sucessão rápida, os valores aumentam gradativamente. As repercussões
sistêmicas das apneias favorecem o risco de hipertensão arterial sistêmica, arritmia
cardíaca, hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio e acidentes
vasculares cerebrais (MELLO-FILHO, 2004).
A Classificação da SAOS é de acordo com os tipos de apneia, que pode ser central,
obstrutiva ou mista. A SAOS central caracteriza-se pela interrupção do fluxo respiratório por
no mínimo 10 segundos sem movimentos tóraco-abdominais com ausência de comando
neurológico central para que a respiração ocorra. Já na SAOS obstrutiva ocorre a cessação
do fluxo respiratório, também por no mínimo 10 segundos, com movimentos tóraco-
abdominais presentes, que recebem comando respiratório central, mas sem fluxo de ar
devido a obstrução das VAS. Enquanto que na SAOS mista ocorre uma combinação entre a
central e a obstrutiva, sendo o componente inicial central seguido de um obstrutivo. Os três
tipos, a apneia obstrutiva é a de maior prevalência. A SAOS também pode ser classificada
de acordo com a quantidade de episódios durante o sono em: leve (de 5 a 15 eventos por
hora), moderada (de 15 a 30 eventos por hora) e grave (acima de 30 eventos por hora)
(POLUHA, 2015).
Os mecanismos da SAHOS estão relacionados com características anatómicas e
funcionais dos músculos da faringe e com o estado do sistema nervoso central (SNC)
durante o sono. A faringe é o principal órgão responsável pela atividade respiratória, sendo
dividida em 4 partes: nasofaringe, velofaringe, orofaringe e a hipofaringe. A nasofaringe
localiza-se entre as narinas e o palato duro. As narinas são responsáveis pelo aquecimento
e umidificação do fluxo de ar que entra no sistema respiratório. Elas servem para guiar o
fluxo de ar até as válvulas, sendo considerada a região mais estreita do nariz. Os cornetos
são responsáveis pela dinâmica do fluxo de ar, não deixando que as narinas fiquem ao
mesmo tempo totalmente congestionadas. A velofaringe ou orofaringe retropalatal está entre
o palato duro e o final do palato mole. A anatomia do palato mole pode diminuir a passagem
do ar, como nos casos mais espesso ou longo. A orofaringe estende-se do palato mole até a
base da língua. A hipofaringe corresponde à região da base da língua até a epiglote, onde
começa a laringe. Esta última região da faringe é influenciada pela posição da mandíbula e
da língua. Em casos onde a mandíbula está retruída, durante o sono, tende a diminuir o
espaço para o fluxo de ar, já que as estruturas faciais estão relaxadas e a língua apresenta
uma posição ainda mais posterior. As obstruções ocorrem com maior frequência nas regiões
da velofaringe e orofaringe (BERTOZ, 2012).
Diagnosticar este distúrbio implica uma abordagem multidisciplinar. Quanto ao
exame clínico, este deve incluir uma minuciosa anamnese direcionada para as queixas
de ronco, relato de paradas respiratórias e sonolência excessiva durante o dia. O exame
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físico deve abranger medidas antropométricas como a circunferência do pescoço, o

índice de massa corporal (IMC), pressão arterial e avaliação sistemática das vias aéreas
superiores. Avalia-se, também, o tamanho das tonsilas palatinas, da úvula e do palato
mole, que podem contribuir com a diminuição do espaço retropalatal, principalmente se
forem alongados e espessos (POLUHA, 2015).
Entre os exames radiográficos, temos a cefalometria que oferece uma
visualização bidimensional das estruturas anatômicas e auxilia na identificação de sítios
obstrutivos faríngeos, além de contribuir para a avaliação do espaço posterior das VAS,
do comprimento do palato mole, posição do osso hioide. Outro ponto avaliado na análise
cefalométrica é a verificação do padrão de crescimento e posicionamento espacial da
maxila e da mandíbula, sendo fundamental nos casos que envolvem cirurgia ortognática
(POLUHA, 2015).
O exame polissonográfico realizado em clínicas de estudos dos distúrbios do
sono, constitui o método diagnóstico padrão ouro para a avaliação dos distúrbios
respiratórios do sono. Permite quantificar os eventos respiratórios por hora de sono, na
forma do índice de apneia e hipopneia (IAH). Permite diagnosticar a gravidade, o tipo de
apneia, alterações cardíacas, respiratórias e cerebrais (POLUHA, 2015).
A polissonografia (PSG) possibilita o registro do eletroencefalograma,
eletrocardiograma, eletro-oculograma, eletromiografia do mento e membros, oximetria de
pulso, movimento tóraco-abdominal, medidas do fluxo oronasal, posição corpórea,
medidas de pressão esofágica e, ronco e derivações suplementares do
eletroencefalograma (POLUHA, 2015).
A ortodontia tem um papel importante no diagnóstico e no tratamento da SAOS. Uma
das principais causas da SAOS é a hipertrofia das amigdalas e das adenoides. Essa
hipertrofia acarreta na redução do espaço da rinofaringe ocasionado a respiração bucal.
Através da cefalometria, pode-se observar um aumento significativo dos ângulos
intermaxilar e craniomandibular, indicando uma rotação posterior da mandíbula e
retroposição do plano mandibular que pode gerar um futuro crescimento vertical da face,
característico do respirador bucal (ROCHA, 2017).
A literatura mostra que cerca de 58% dos pacientes portadores de apneia do sono
apresentam micrognatismo ou retrognatismo mandibular em relação a maxila Outro ponto
relevante no que concerne à estrutura maxilar mandibular esquelética e a sua análise
cefalométrica, os pacientes afetados pela SAOS são, principalmente, classe II de Angle,
com aumento do ângulo ANB relacionado juntamente à diminuição do ângulo SNB. Há
diferenças significativas entre as larguras superior e orofaríngea e o padrão esquelético
facial. Os indivíduos com padrão esquelético vertical têm vias aéreas superiores
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significativamente mais estreitas do que aqueles com padrão esquelético horizontal

(ROCHA, 2017).
A nasofaringolaringoscopia e a cefalometria são exames complementares para a
avaliação das VAS, e são também recomendadas (CAPELA, 2020), mesmo que o
diagnóstico mais preciso seja por meio da polissonografia. A PSG demonstra a presença ou
ausência e a gravidade, sendo possível identificar se a criança ou adulto tem um potencial
para SAOS e encaminhar para profissionais da área de distúrbios do sono e dentistas,
realizando uma análise intra-oral. A PSG permite avaliar o IAH, que é o índice de distúrbio
respiratório que mede o número dos episódios de apneia-hipopneia por hora do sono.
Pessoas com índices maiores do que 5 já são consideradas portadoras de apneia do sono
(ALMEIDA, 2020).
Os critérios polissonográficos pediátricos tem medição da gravidade de modo
diferente do que é aplicado ao indivíduo adulto, sendo uma ferramenta imprescindível para o
diagnóstico da SAOS na infância. Considera-se apneicas as crianças que apresentam o
índice de apneia hipopneia (IAH) ≥ 1 evento por hora (SANTANA, 2021).
Distúrbios respiratórios durante o sono assumem particular importância quando na
infância. A SAOS tem-se tornado motivo de grande interesse em estudos nos últimos
tempos devido ao aumento de casos diagnosticados em pacientes pediátricos (NUNES,
2018).
A hipertrofia adenoamigdaliana é indicada como principal fator de risco para
SAHOS em crianças não obesas e sem doenças associadas. A avaliação do tamanho
das amígdalas utiliza-se a classificação de BRODSKY de 1987, que estabelece como
Grau I os casos com tonsilas situadas levemente fora da fossa tonsilar, ocupando menos
de 25% da área entre pilares das fossas tonsilares; Grau II as tonsilas prontamente
visíveis, ocupando 25% a 50% da área entre os pilares das fossas tonsilares; Grau III as
tonsilas ocupando de 50% a 75% da área entre os pilares; e Grau IV quando as tonsilas
ocupam mais de 75% da área entre os pilares (HASHIZUME, 2015).
Várias estudos sugerem que as atresias maxilares também podem desempenhar um
papel na fisiopatologia da SAOS, com resistência nasal aumentada e respiração bucal como
consequência. Alterações na postura da língua também pode estar associadas à atresia
maxilar resultando em estreitamento das vias aéreas retroglossais, outra característica da
SAOS (ALMEIDA, 2020).
As crianças com SAOS podem apresentar vias aéreas estreitas, derivadas de faces
estreitas e longas, como também constrição maxilar e/ou algum grau de retrusão
mandibular. Com o movimento avançado da mandíbula pelo avanço maxilomandibular
cirúrgico ou o uso de aparelhos orais de avanço mandibular espera-se que a obstrução
faríngea das vias aéreas melhore. O aumento na via aérea melhora a função respiratória e
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pode exercer um efeito secundário sobre o metabolismo basal. O reconhecimento e

tratamento precoces da SAOS pode prevenir complicações como distúrbios neurocognitivos
e comportamentais, inflamação sistêmica e disfunção cardiovascular e metabólica (ROCHA,
2017).
Recentemente, disjunção maxilar tem sido utilizada também em pacientes em fase
de crescimento com SAOS (NUNES JR, 2012). O grau da SAOS tem correlação com as
medidas maxilares. Com o aprofundamento de estudos e reconhecimento de que há uma
predominância de constrição maxilar em pacientes com SAOS, a expansão rápida da maxila
(ERM) tem um grande potencial de tratamento em casos leves a moderados (ALMEIDA,
2020).
Atualmente existem poucos tratamentos disponíveis comprovados, sendo a maioria
dos pacientes tratados por tonsilectomia e adenoidectomia, que não demonstraram abolir a
apneia em todos os pacientes, não apresentando uma recuperação funcional adequada.
Estudos sugerem que tratamentos ortodônticos, tais como avanço ortopédico mandibular,
avanço cirúrgico mandibular ou expansão rápida da maxila podem ser excelentes
alternativas de tratamentos (ROCHA, 2017).
A ERM não deve ser considerada como tratamento para a Síndrome da Apneia
Obstrutiva do Sono (SAOS). O ortodontista realiza o tratamento da expansão maxilar com a
finalidade de aumentar a largura do espaço nasofaringeano e orofaringeano, através da
correção da constrição da maxila e do arco dentário maxilar (BERTOZ, 2012).

Quando se trata do avanço mandibular cirúrgico, alguns estudos têm relatado uma
maior recidiva devido a adaptação neuromuscular após a cirurgia. Entretanto, a tendência
de recidiva seria reduzida significantemente em avanços mandibulares menores que 8 mm,
e o avanço mandibular máximo entre 8mm e 10mm parece ser consenso (ROCHA, 2017).
As terapias cirúrgicas são imperativas para a resolução de casos severos. A cirurgia
ortognática por meio do avanço maxilomandibular está indicada para pacientes com SAOS
severa, com obesidade mórbida, apresentando deficiência mandibular severa e saturação
de oxigênio abaixo de 70%, além de fracasso após tentativa de outros tratamentos
(POLUHA, 2005). Sabe-se que a cirurgia de avanço mandibular provoca um avanço da
musculatura lingual e supra-hióidea inseridas na mandíbula, e que o avanço cirúrgico da
maxila leva ao reposicionamento do véu palatino e dos músculos velofaríngeos. Esse fato
acarreta um aumento do espaço aéreo retrolingual e retropalatal, melhorando a
permeabilidade da via aérea (MELLO-FILHO, 2004).
A terapêutica da SAOS é multidisciplinar e a gravidade do transtorno determina a
escolha do tratamento, que pode incluir medidas de higiene do sono (modificar hábitos
inadequados como uso de cafeína, álcool, tabagismo, atividade física longe do horário de
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dormir), injetores de ar comprimido, tratamento farmacológico, utilização de aparelhos

intrabucais, cirurgias, bem como a combinação de terapias (POLUHA, 2015).
Existem várias opções terapêuticas disponíveis como abordagem terapêutica
complementar da SAOS. O tratamento farmacológico atua sobre a SAOS através de dois
mecanismos: alterando a distribuição dos estados do sono ou ativando os músculos
inspiratórios das vias aéreas superiores, que são os antidepressivos tricíclicos (ADT) e os
agentes serotoninérgicos, e atuam diminuindo a etapa REM do sono e o IAH durante o sono
não REM. Outra opção são os aparelhos de CPAP (Continuous positive airway pressure) e
BIPAP (Bilevel positive pressure airway) são injetores de ar comprimido, com pressão aérea
contínua ou seletiva, usados com máscara nasal para dormir, com o objetivo de vencer o
colapso das vias aéreas superiores. O BIPAP tem a vantagem de possibilitar o ajuste do
nível pressórico menor durante a expiração, isso ajuda a reduzir o desconforto nos seios da
face, no tórax e a dificuldade em dormir. São altamente eficazes em curto prazo, indicados
para todos os casos de apneia. Apesar da eficiência, os injetores apresentam baixa adesão
por ser relativamente desconfortável, dispendioso e exigir alto grau de cooperação do
paciente (POLUHA, 2015).
Para facilitar a compreensão da abordagem terapêutica multidisciplinar da SAOS
pode-se classificar os tipos de tratamentos propostos por profissional e método de
tratamento. Na abordagem comportamental, propõe-se a modificação do estilo de vida
através da redução de peso, evitar consumo de álcool e sedativos e alteração postural
durante o sono, sendo realizada por todos profissionais de saúde. No método cirúrgico,
atua-se nas vias aéreas sendo realizado pelo médico e cirurgião bucomaxilofacial. No
método em que se utiliza os dispositivos orais, elaboram-se aparelhos intra-orais que
reposicionam a língua e a mandíbula e o tratamento do ronco, realizados cor cirurgiões-
dentistas. O método de pressão aérea superior positiva contínua se utiliza de CPAP,
acompanhado por fisioterapeuta. Na abordagem farmacológica, o uso de fármacos é pouco
recomendado, sendo de responsabilidade do médico. E no método de terapia miofuncional,
realizam-se exercícios fonoaudiológicos para correção de alterações motoras e sensoriais,
de responsabilidade do fonoaudiólogo (CATÃO, 2014).

DISCUSSÃO

Na literatura, Nunes (2012) correlaciona fatores morfológicos e fatores funcionais que

juntos influenciariam o crescimento craniofacial e as anomalias do padrão respiratório. O
mesmo autor afirma que apenas uma parcela das crianças submetidas a adenotonsilectomia
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apresentou complete resolução dos distúrbios respiratórios do sono após a intervenção.

Estes achados teriam relevância considerando-sea eficácia da adenotonsilectomia como
intervenção única para SAOS pediátrica, recomendando a utilização de analises
cefalométricas e métodos de avaliação da colapsibilidade das VAS para delinear as
características relacionadas às falhas de resposta total as adenotonsilectomias.

Resultados obtidos por Casagrande e col. (2004) ratificaram que a análise

cefalométrica é altamente recomendada em pacientes com SAOS, sendo uma das mais
importantes ferramentas no diagnóstico e planejamento do tratamento, uma vez que várias
estruturas craniofaciais estão diretamente associadas a SAOS e sua gravidade.

Rocha (2017) levantou a questão em sua análises se o tratamento ortodôntico não

deveria ser a primeira abordagem quando tanto a avaliação clínica quanto o teste indicam a
presença de ambos os problemas. Os aparelhos ortodônticos tratariam não só a estética,
mas também, problemas funcionais associados à desordem respiratória do sono.

A atresia de maxila também pode estar diretamente relacionada a apnéia do sono de

acordo com Nunes Jr. (2012). E por meio de estudos utilizando imagens por ressonância
magnética, Rotta (2004) identificou que indivíduos apneicos apresentam língua e palato
mole com dimensões aumentadas, e que o espaço aéreo dos mesmos tem o seu maior eixo
no sentido ântero-posterior, isto é, apresentam estreitamento lateral. Nessa linha de
raciocínio, Nunes Jr. (2012) afirma que a disjunção rápida da maxila é mais efetiva na
resposta respiratória após fase final de dentição mista e em dentição permanente jovem,
eque a ortodontia tem a possibilidade de atuar nos pacientes em idade de crescimento
direcionando o crescimento facial para alcançar um desenvolvimento com harmonia de
forma e equilíbrio de função.

A análise cefalométrica das relações maxilo-mandibulares foi recomendada por

Casagrande e col. (2004) como um procedimento de rotina na avaliação de pacientes com
SAOS para identificar fatores específicos como tamanho do palate mole, inclinação do plano
mandibular, posição do osso hióide, tipo e altura facial e relação das bases ósseas, mas não
indicaria de forma precisa a apneia, pois estas estruturas se modificam com a alteração do
tonus muscular durante o sono. Os autores recomendam que onde existir dúvida no
diagnostico, a confirmação da SAOS deve ser feita pela polissonografia.

O resultado dos fatores cefalométricos que podem ser encontrados em pacientes

com distúrbio respiratório do sono segundo Casagrande e col. (2004) incluem: base do
crânio e ângulos da nasofaringe óssea reduzidos; posição inferior do hióide; engrossamento
do velum associado a redução do espaço aéreo retrovelar posterior; engrossamento da
parede posterior da faringe; e estreitamento do lúmen da velofarÌnge.
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A retrusão mandibular foi relacionada como fator de redução da via respiratória na

orofaringe em avaliações cefalométricas das VAS de pacientes classe II de Angle
submetidos a tratamento ortopédico com avanço mandibular por Nunes Jr. (2012). Estes
pacientes com retrognatismo mandibular tratados com estes aparelhos tiveram aumento
significativo das dimensões orofaríngeas, principalmente naqueles com complexo maxilo-
mandibular mais estreito sagitalmente e mais retrognatas.

Artese (2020) orienta que deve-se fortalecer ainda mais o olhar da odontologia
voltado para a respiração, principalmente no diagnóstico, pois, utilizando um
procedimento rotineiro como a expansão rápida da maxila (ERM), haveria a capacidade
de corrigir um problema muito grave, a SAOS.

Contribuições trazidas por Rocha (2017) menciona que alguns estudos relatam que a
diminuição dos valores de resistência nasal após a ERM resulta de um padrão respiratório
mais nasal, reduzindo a respiração oral. Na respiração oral, a língua assumiria uma posição
anteroinferior, deixando de realizar sua função de modelação no palato. Para criar uma via
orofaríngea para o fluxo de ar, o ramo da mandíbula rodaria no sentido horário,
influenciando o padrão de crescimento do côndilo. Estes mecanismos estariam relacionados
com o retrognatistmo mandibular e micrognatia, que pioram, por sua vez, a abertura estreita
já existente na região da faringe, aumentando o risco para o desenvolvimento de apneia.

Prado (2022) concluiu em seu estudo que, independente do grau da SAOS

pediátrica, a abordagem ortopédica de ERM resulta no aumento volumétrico das vias
aéreas, e consequentemente na queda da SAOS. Rocha (2017), concordando com Prado
(2022), ratificou que se o osso basal puder ser expandido na maxila, o espaço na via aérea
orofaríngea poderia aumentar, aumentando igualmente o volume do fluxo de ar. A melhora
do fluxo de ar melhorar poderia diminuir os períodos de apneias que, menos episódios
obstrutivos, a condição da SAOS seria minimizada ou potencialmente resolvida, levando a
um aumento da vigília diurna e uma diminuição da morbidade da SAOS.

De acordo com Hashizume (2015), a ERM permite que o crescimento continue se

desenvolvendo normalmente, sem grandes alterações esqueletais anteroposteriores e
cefalométricas, e conclui que promovem um grande impacto positivo no tratamento da
SAHOS na criança. Mas o autor chama a atenção para o fato de que embora haja estudos
que mostrem a efetividade da ERM em crianças, a maioria é de baixo rigor metodológico e,
sugere que o tratamento combinado de expansão da maxila e da mandíbula não deve ser
utilizado em substituição à adenotonsilectomia, e sim associado a ela, quando a criança
apresentar má oclusão dentária, palato alto e estreito.
 14

Rocha (2017) lembra que há dois tipos de tratamentos ortodônticos de eleição

quando se fala da apneia obstrutiva do sono, a ERM e o avanço ortopédico (AOM) ou
cirúrgico da mandíbula que objetiva corrigir a retro posição mandibular esquelética
provocando um aumento das VAS.

Em seu relato de caso de tratamento da SAHOS através de cirurgia ortognática de

avanço mandibular, Mello Filho (2004) elucidam que várias estruturas ósseas que circundam
a faringe podem estar envolvidas na desarmonia anatômica que predispõe à apnéia. A
retroposição mandibular e do posicionamento do osso hióide podem estar associados com a
constrição do espaço aéreo posterior retrolingual. A presença de retrognatia em associação
ao estreitamento do espaço aéreo posterior na região da base da língua e posicionamento
rebaixado do osso hióide, tem sido relacionados a resultados insatisfatórios da
uvulopalatofaringoplastia, realizada com o objetivo de eliminar a obstrução somente no nível
do palato mole. Com base no conceito de estreitamento difuso das VAS, a cirurgia
ortognática de avanço maxilo-mandibular tem sido indicada em casos específicos de
SAHOS.

O uso de um dispositivo de protrusão mandibular é um método para estabelecer um

espaço aéreo mais amplo na faringe e também melhorar a respiração durante o sono. Por
isso, segundo Rocha (2017) os aparelhos de avanço mandibular orais demonstraram ser
eficazes no tratamento da SAOS leve a moderada, e podem ser usados em casos graves de
SAOS onde o paciente não responde à terapia e não quer tratamento cirúrgico.

Maahs e col. (2020) em seu relato de caso de tratamento ortocirúrgico e seus

benefícios respiratórios em uma paciente adulta com diagnóstico de má oclusão de classe II
de Angle, mordida aberta anterior esquelética, desvio mandibular para esquerda, respiração
bucal e SAOS moderada. Foi realizado tratamento ortocirúrgico com avanço maxilar e
impactação anterior mais pronunciada, permitindo uma rotação anti-horária do complexo
maxilomandibular. No período pós-operatório houve um aumento do espaço aéreo faríngeo
nos níveis de orofaringe e hipofaringe, e a houve melhora na respiração, obtendo-se classe I
de Angle e de caninos, sobremordida e sobressaliência adequadas e correção do desvio
mandibular. Um ano e nove meses após a intervenção, a polissonografia não apresentava
mais sinais de SAOS, resultando em benefícios respiratórios contundentes.

Rocha (2017) após levantamento da literatura, afirmou que concernente a um

protocolo de avanço ortopédico, a quantidade do avanço inicial não é consensual. Há
referência na literatura de avanço entre 50% e 80% da protrusão máxima. No entanto,
clinicamente já se observa resultados esperados em pacientes com um mínimo de avanço,
com menos que 50% da protrusão máxima, em média. O avanço mandibular preconizado é
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a partir de 3 mm no sentido anteroposterior e 6 mm verticais medidos na região de primeiros

pré-molares, o que já garantiria um conforto inicial. A utilização do aparelho é geralmente no
período noturno. A fase de avanço mandibular do aparelho ortopédico mandibular (AOM)
dura de 6 a 9 meses, aproximadamente, seguido por aproximadamente 6 meses de
retenção. O avanço resultante que se espera é de meia cúspide até a cúspide completa.

Este mesmo autor também traz contribuições da literatura sobre aparelhos orais
como opção dentária disponível para tratamento da SAOS. Esses dispositivos intra-orais
são usados apenas durante o sono, e avançam a mandíbula ou a língua, aumentando o
tamanho da via aérea superior. O autor realizou uma revisão Cochrane que constatou que,
em adultos, aparelhos orais podem causar uma diminuição da IAH (Índice de Apneia e
Hipopneia), embora não sejam curativos naqueles com SAOS mais grave.

Segundo Capela (2020) a Academia Americana de Medicina do Sono Odontológica

preconiza o uso de aparelhos intra-orais (AO) em pacientes com SAOS leve a moderada e
recomendam o uso do MAD (Dispositivo de Avanço Mandibular) em casos graves, quando
paciente não tolerem CPAP ou prefiram uma terapia alternativa. O objetivo da terapia com
AO é reduzir ou eliminar o ronco, normalizar do IAH e da saturação de oxihemoglobina.
Aconselha-se que antes do fabrico do AO, realize-se vários registos: fotografias, moldes
dentários e imagem cefalométrica, ortopantomografia e radiografia periapical.

Kawauchi e col. (2020) esclarecem que a utilização de aparelhos para avanço

mandibular no tratamento da apneia obstrutiva do sono não promove alterações
dentoesqueléticas significativas. Mas, Barreto e Lopes (2020) afirmam que pacientes
geralmente reclamam de dor na Articulação Temporo-mandibular (ATM) após usarem
dispositivos rígidos e fixos para o ronco. Estes dispositivos são rígidos e seguram a
mandíbula em uma posição inferior e anterior, mantendo o côndilo da ATM em um estado de
compressão contra a eminência articular no crânio.

Capela (2020) ressalta que pressão positiva das vias aéreas é o tratamento
considerado mais eficaz na abordagem da SAOS em adultos, a chamada terapia com PAP,
que atua como uma tala pneumática que mantém a permeabilidade das VAS. É usada
através de uma interface de máscara como pressão positiva contínua nas vias aéreas
(CPAP), pressão positiva bi-nível nas vias aéreas (BPAP) ou autotitulação da pressão
positiva nas vias aéreas (APAP). O uso de CPAP é descrito como o tratamento padrão-ouro
pela AAMS, podendo diminuir o comprometimento cognitivo, além de melhorar a sonolência,
particularmente em pacientes com SAOS grave (IAH ³ 30/ h).

Rocha (2017) apresenta algumas desvantagens quanto ao uso do CPAP. No

mesmo, não existe ciclo respiratório, sendo mantido um aporte pressórico contínuo. O CPAP
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apresenta-se como um aparelho com custo elevado e rejeição considerável por parte dos
pacientes, com índice entre 29% e 83%, que queixam-se do desconforto do uso da
máscara, tais como sensações claustrofóbicas, aerofagia, rinorréia, congestão nasal,
vazamento de ar, entre outros fatores. Barreto e Lopes (2020) concordam que há diversos
relatos de dificuldade de adesão ao CPAP devido à claustrofobia, obstrução, irritação das
VAS e na face pela máscara e pressão do fluxo aéreo. O uso do CPAP é o tratamento
clínico mais indicado, porém a sua adesão seria insatisfatória.

CONCLUSÃO

A SAOS tem aumentado em prevalência de forma importante nos últimos anos. Uma
vez que sua etiologia é reconhecidamente multifatorial, seu diagnóstico e abordagem devem
ser realizados em equipe multidisciplinar, aumentando a possibilidade de resultados mais
eficazes no tratamento. O diagnóstico da SAOS deve ser realizado utilizando-se da
polissonografia como padrão-ouro e realizando exames complementares para investigação
da anatomia das vias aéreas superiores. A cefalometria pode ser considerada uma
importante ferramenta para diagnóstico das estruturas craniofaciais e regiões das VAS com
regiões de obstrução ou estreitamento.

A ortodontia possui um papel muito importante no tratamento da SAOS, tanto na

análise cefalométrica para diagnóstico mais completo dos fatores etiológicos envolvidos na
SAOS investigada, quanto na abordagem terapêutica ortopédica para aumento da
capacidade respiratória com melhora do fluxo aéreo através do tratamento de atresias
maxilares por meio da ERM – que amplia o espaço nasofaringeano e orofaringeano pela
correção da constricção da maxila e do arco dentário -, quanto pelo tratamento de retrusão
mandibular através de MAD, ou mesmo na preparação ortodôntica para cirurgia ortognática
para avanço mandibular ou maxilar combinados.
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REFERÊNCIAS

ALMEIDA, C. B. Efeitos da terapia com a expansão rápida maxilar na síndrome da apneia

obstrutiva do sono. Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de Odontologia da
Universidade São Francisco como requisito parcial para a conclusão de curso de graduação em
Odontologia. Braçança Paulista, 2020.

ARTESE, F. Breathing: old and fresh breezes in Orthodontics. Dental Press J Orthod. 2020 Sept-
Oct;25(5):7-8.

BARRETO, D. K.; LOPES, W. J. B. Intervenção fonoaudiológica e ortodôntica em apneia do sono:

estudo de caso. Artigo apresentado ao Centro Universitário São Lucas de Porto Velho
(Rondônia), como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fonoaudiologia.
Porto Velho, 2020.

BERTOZ, A. P. M. et al. Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono: Diagnóstico e Tratamento . Arch

Health Invest (2012) 1(1): 3-10.

CAPELA, A. S. D. C. Q. Abordagem Ortodôntica da Apneia do Sono: Revisão Sistemática. Trabalho

apresentado à Universidade Fernando Pessoa como parte dos requisitos para obtenção do grau
de Mestre em Medicina Dentária. Porto, 2020.

HASHIZUME, W. P. Tratamento da atresia maxilar e sua influência na Síndrome da Apneia e

Hipopneia Obstrutiva do Sono: relato de caso. Trabalho de Conclusão de Curso como parte dos
requisitos para obtenção do título de graduado em Odontologia da Faculdade de Odontologia
de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”. Araçatuba, São Paulo,
2015.

KAWAUCHI, M. Y.; DAINESI, E. A. Há alterações dentoesqueléticas no tratamento a longo prazo

da apneia obstrutiva do sono com aparelho para avanço mandibular? J Multidiscipl Dent. 2020
Jan Apr;10 (1):74-80.

MAAHS, M. A. P. et al. Benefícios respiratórios da cirurgia ortognática na apneia obstrutiva do

sono: relato de caso. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 64 (3): 465-470, jul.-set. 2020.

MELLO-FILHO, F. V. et. al. Tratamento da síndrome da apnéia-hipopnéia obstrutiva do sono

(SAHOS) através de cirurgia ortognática de avanço maxilomandibular. J Bras Ortodon Ortop Facial
2004; 9(52):380-4.

NUNES JUNIOR, W. R. Evolução das dimensões da faringe, crescimento craniofacial e sintomas

respiratórios em crianças que roncam por aumento das tonsilas faríngea e palatinas tratadas
com aparelho ortodôntico Bioajusta X. Tese apresentada à Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências. São Paulo, 2012.

NUNES, C. R. C. N. Revisão sistemática da influência do tratamento ortodôntico intercetivo nos

sinais e sintomas clínicos da síndrome da apneia/hipopneia obstrutiva do sono. Dissertação
apresentada à Universidade Católica Portuguesa para a obtenção do grau de Mestre em
Medicina Dentária. Viseu, 2018.
POLUHA, R. L. et al. A Odontologia na síndrome da apneia obstrutiva do sono: diagnóstico e
tratamento. Rev. bras. odontol., Rio de Janeiro, v. 72, n. 1/2, p. 87-90, jan./jun. 2015.
 18

PRADO, M. R. Avaliação do Índice de Apneia Obstrutiva do Sono Por Polissonografia Portátil de

Pacientes com Atresia Maxilar: Relato De Caso. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à
Faculdade de Odontologia de Araçatuba da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita
Filho” – UNESP, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Cirurgiã-Dentista.
Araçatuba, 2022.

ROTTA, R. F. R. Técnicas tomográficas aplicadas à Ortodontia: a evolução do diagnóstico por

imagens. Maringá, v. 9, n. 5, p. 102-156, set./out. 2004.

CASAGRANDE, B. R. et. al. Utilização da cefalometria como meio auxiliar no diagnóstico da

síndrome da apnéia obstrutiva do sono. Stomatos, vol. 10, núm. 18, janeiro-junho, 2004, pp. 29-38
Universidade Luterana do Brasil Río Grande do Sul, Brasil.

SANTANA, A. C. C. Síndrome da apneia obstrutiva do sono na infância. Monografia apresentada

ao departamento de Odontologia como requisito parcial à conclusão do Curso de Odontologia
do Centro Universitário AGES para obtenção do grau de cirurgião-dentista. Papiranga, 2021.

CATÃO, M. H. C. V. et. al. Multidisciplinaridade na apneia do sono: uma revisão de literatura.

Rev. CEFAC. 2014 Set-Out; 16(5):1621-1626.