Apresenta

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Volume 10

por Leonel Alves de Oliveira, Marco Antônio Brandão Pontual,

Eduardo Rêgo Barros e Moira Pedroso Leão

Do L-PRF ao Stick Bone™ – opções terapêuticas na

Implantodontia usando concentrados plaquetários
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APRESENTAÇÃO

Esta é uma história de evolução: muitas vezes, a ideia é boa, mas o seu desenvolvimento não fornece os resultados esperados.
Então, parece que estamos navegando em águas misteriosas, embora com farol perto para conduzir o barco em segurança.

Nós sabemos que durante o processo de reparo, o organismo humano se vale dos fatores de crescimento. Então, por
que não colocar toda a pólvora no mesmo canhão e fazer a bala voar mais longe? Por que não concentrar esses fatores
e propiciar um “boost”? Ah, sim, o segredo estava em manter os efeitos da bala pelo maior tempo possível, mas poucos
se deram conta ou não sabiam como fazer. Muitos quase chegaram lá, mas os protocolos de obtenção eram demorados.

Até agora.

Começamos com o PRP, e, depois de 20 anos, evoluímos para o PRF. Um concentrado rico em plaquetas e leucócitos,
no qual a malha de fibrina funciona como arcabouço para liberação lenta dos fatores de crescimento e inflamatórios
contidos nesses elementos.

Os primeiros resultados já são visíveis: a qualidade do tecido mole realmente pode mudar, quer seja no reparo das
feridas periodontais ou da pele!

E nessas águas, nossos autores não são marinheiros de primeira viagem: o convés do barco PRF conta com a experiência
dos Professores Leonel de Oliveira, Marco Pontual e Eduardo Rego Barros, amantes da natureza marinha e exímios
cartógrafos da navegação cirúrgica, sempre supervisionados pela experiente capitã, Professora Moira Leão, uma grande
cientista das células-tronco e participante da companhia marítima odontológica nacional.
Brincadeiras à parte, neste e-book, o leitor terá uma ideia do que se pode fazer com o PRF de A a Z, chegando ao seu
desenvolvimento mais recente: a combinação com osso particulado.

Enfim, o sonho do material injetável 100% autólogo toma vida para beneficiar nossos pacientes.

Portanto, vamos içar nossas suas velas para alcançar mares nunca antes navegados!

Boa leitura!

Paulo Rossetti Antonio W. Sallum

Editor científico de Implantodontia Editor científico de Periodontia
da ImplantNewsPerio da ImplantNewsPerio

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Autores
Marco Antônio Brandão Pontual
Graduado em Odontologia – Universidade
Federal do Espírito Santo (Ufes); Mestre em
Reabilitação Oral – Faculdade de Odontologia
de Bauru da Universidade de São Paulo (USP);
Doutor em Implantodontia – Universidade Federal
de Santa Catarina (UFSC); Pós-doutorando em
Odontologia – Universidade Federal Fluminense
(UFF); Master in Esthetic Implant Dentistry,
University of Bern, Switzerland; International
Member of the American Academy of
Periodontology, Chicago, IL, EUA; Membro da
Academia Brasileira de Odontologia; Professor
associado IV e coordenador de Implantodontia
– Universidade Federal do Espírito Santo.
Leonel Alves de Oliveira
Graduado em Biologia – Centro Universitário de
Brasília (UniCEUB); Graduado em Odontologia
– Faculdades Integradas do Planalto Central
(Faciplac); Especialista em Implantodontia –
Universidade do Norte de Minas (Funorte); Mestre
em Bioquímica – Universidade de Brasília (UnB);
Doutorando em Ciências Médicas – UnB; Professor
colaborador e pesquisador associado da Área
de Morfologia – Faculdade de Medicina – UnB;
Assessor técnico suplente do Conselho Federal
de Odontologia para assuntos relativos a sangue,
células-tronco, tecidos e derivados; Representante
do CFO junto à Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa) na comissão de Biovigilância.
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Moira Pedroso Leão
Graduada em Odontologia – Universidade
Estadual de Ponta Grossa (UEPG); Especialista
em Prótese Dentária – Associação Brasileira de
Odontologia (ABO/R); Especialista em Saúde
Coletiva – Universidade Positivo (UP/PR); Mestre
e doutora em Implantodontia – Universidade
Federal de Santa Catarina (UFSC); Professora titular
e pesquisadora – Universidade Positivo; Diretora
administrativa do Centro de Tecnologia Celular
Curityba Biotech; Assessora técnica do Conselho
Federal de Odontologia para assuntos relativos
a sangue, células-tronco, tecidos e derivados;
Membro da Câmara de Assessoramento Técnico
em Terapia Celular junto à Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (Anvisa); Representante do
CFO junto à Anvisa na comissão de Biovigilância.
Eduardo Rego Barros
Graduado em Odontologia – Universidade
Gama Filho (UGF); Especialista em Periodontia –
Universidade de Nova Iguaçú (Unig); Especialista
em Implantodontia – Fundação Técnico-
Educacional Souza Marques; Especialista em
Radiologia – Universidade Grande Rio (Unigranrio).
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capítulo

Do L-PRF ao Stick Bone™ – opções terapêuticas na

Implantodontia usando concentrados plaquetários

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Introdução
Sticky Bone™ é uma marca registrada e refere-se a um compósito
obtido pela mistura de osso particulado com uma matriz polimerizável
de fibrina autóloga ainda em fase líquida. O termo em inglês significa
“osso pegajoso”, ou em melhor adaptação à nossa vernácula, “osso
em matriz pegajosa”1.
Esta matriz de fibrina em fase líquida pode ser obtida sem inter-
venção química na cascata de coagulação, apenas promovendo seu
retardamento por não ativação2-3, o que torna sua metodologia muito
distinta do plasma rico em plaquetas (PRP)4. Sua obtenção deriva do
método de preparo da fibrina rica em plaquetas (FRP)5, que é uma
matriz leucoplaquetária por também adicionar alta concentração de
leucócitos mononucleares em sua composição6.
Este agregado sanguíneo – baseado na fisiologia da hemostasia
e seu emprego como adjuvante nos mecanismos de reparo tecidual7
– tem conquistado adeptos no campo da Implantodontia e da Reabili-
tação oral, cujos resultados clínicos são fortalecidos por uma grande
casuística de sucesso e crescente produção científica6,8-9.
Como o coágulo sanguíneo natural é o adjuvante da neoformação
óssea, existem evidências de uma resposta angiogênica e reparadora
otimizada10 com o uso de um coágulo potencializado por concentrar
uma rede de fibrina mais densa, enriquecida por glicoproteínas
adesivas, alta concentração de plaquetas, micropartículas circulantes
e leucócitos mononucleares11-12 (Figura 1).
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Os processos reconstrutivos por meio de enxertias ósseas torna-
ram-se procedimentos muito comuns na prática odontológica por
proverem um arcabouço rígido, mineralizado e de lenta reabsorção13
que em sinergismo com os elementos sanguíneos criam um microam-
biente ideal para a neovasculogênese e a acomodação de células
indiferenciadas14 orquestrantes da neoformação óssea15.
É comum utilizar-se na prática cirúrgica a técnica da descorticali-
zação para aumentar a irrigação sanguínea do enxerto e a exposição,
por contato, com o endósteo e o sítio base de células-tronco, a medula
óssea14.
Considerando que as reconstruções ósseas são importantes
artifícios reabilitadores estéticos e funcionais do complexo bucomaxi-
lofacial16, conhecer a ultraestrutura da relação dos substitutos ósseos
com o sangue humano pode auxiliar a compreensão das relações
celulares e biomoleculares da neoformação tecidual17-18.
Este capítulo apresenta, à luz da microscopia eletrônica de
varredura (MEV), a caracterização da malha de fibrina19 leucoplaque-
tária autóloga em sua associação com substituto ósseo particulado
configurando uma potencial aplicação terapêutica em reconstruções
ósseas1.
Fundamentos biológicos
A fibrina é uma proteína que se forma pela clivagem do fibrinogênio,
convertendo-o em monômeros de fibrina e posterior rearranjo molecular
em polímeros por ligações peptídicas específicas e funcionais dando
origem a fibrilas de fibrina17-19.
Figura 1 – Micrografia obtida
por microscopia eletrônica de
varredura (MEV) da fração do
pelet leucoplaquetário (faixa de
transição entre o sobrenadante
e o hemossedimento). Aumento
de 3.000 vezes. Evidência da
alta concentração leucocitária e
plaquetária, bem como de sua
preservação estrutural. A imagem
ilustra ainda a íntima associação
das plaquetas com a superfície
dos leucócitos por forte adesão.
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Várias outras proteínas plasmáticas como glicoproteínas, albumina e
imunoglobulinas se ligam especificamente à rede de fibrina conferindo-lhe
maior resistência mecânica, elasticidade e intensa atividade adesiva17,20.
Ela atua no leito dos tecidos lesados como um arcabouço tridi-
mensional constituinte do coágulo sanguíneo, cuja ação é prover a
hemostasia21, bem como a migração e a adesão celular18-19. Deste modo,
forma um microambiente favorável e funcional à acomodação celular
para reorganização tissular22-24 (Figuras 2).
Há uma grande importância na estrutura da malha de fibrina e sua
interação com glicoproteínas adesivas do plasma, como fibronectina
e vitronectina, que dando suporte estrutural à rede confere-lhe uma
arquitetura mimética a uma autêntica matriz extracelular de tecido
conectivo25. Nesta, células migratórias como fibroblastos, células-tronco
mesenquimais e outras mononucleares migram e modulam favoravel-
mente os eventos reconstrutivos e angiogênicos nos leitos lesados pela
ação conjunta dos fatores de crescimento (FsC) presentes na malha24,26-27.
A angiogênese, fundamental nos processos reparadores, é
especialmente dependente dos FsC oriundos da degranulação
dos α-grânulos plaquetários28-30. Os FsC dependem da matriz
de fibrina, como arcabouço de suporte e proteção proteolítica24.
Eles se desprendem da malha de fibrina de forma lenta e gradual,
acompanhando a fibrinólise6,18,24.
O contato da matriz de fibrina com a superfície das células
endoteliais representa o principal sítio iniciador da fibrinólise. Por
isto, a neoformação vascular em área lesada tem seu início no leito
da própria matriz de fibrina10. Também está associada à migração de
fibroblastos, síntese de colágeno e reconstrução de nova matriz por
substituição. Ou seja, a fibrinólise gera o espaço para a ocupação
da nova matriz de colágeno e a angiogênese31.
Além dos FsC, oriundos dos grânulos alfa, as plaquetas possuem
também os grânulos densos cujo conteúdo exocitado corrobora com
sua diversidade biológica funcional32-33 (Tabela 1).

A B

Figura 2a – Coágulo de fibrina

em dimensão macroscópica.
Figura 2b – Membrana de fibrina leucoplaquetária autóloga com ampliação por
microscopia eletrônica de varredura (MEV) em distintas porções. Fração superior
(densa rede de fibrina). Meio do coágulo (leucócitos e plaquetas capturados) e
pelet leucoplaquetário (alta concentração de plaquetas ativadas e mononucleares).

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TABELA 1 – CONTEÚDO DOS α-GRÂNULOS PLAQUETÁRIOS
CLASSIFICAÇÃO
Agentes fibrinolíticos
Fatores da coagulação
Fatores de crescimento e angiogênicos
Imunomoduladores
Moléculas de adesão
Outras proteínas
Quimiocinas
Adaptado de Platelets 2nd Edition 2007. Academic Press. Alan D Michelson.
Os principais fatores de crescimento angiogênicos são: fator
de crescimento do endotélio vascular (VEGF), fator de crescimento
derivado de plaquetas (PDGF) e fator de crescimento fibroblástico
básico (FGFb)29,34.
Cada tipo de fator de crescimento, na verdade, representa um
grupo com vários peptídeos que atuam de modo sinérgico sobre
determinada resposta celular33,35-36. Deste modo, a sinalização celular
não ocorre em única via estimuladora proliferativa, mas em vias
moduladoras, onde há controle estimulador e inibidor na neoformação
vascular e tecidual36-37.
Como as plaquetas são as responsáveis diretas pela liberação
das famílias VEGF, PDGF e FGFb, existem evidências de precocidade
angiogênica nos leitos cirúrgicos enxertados e de sua viabilidade pela
aplicação concomitante de agregados plaquetários não transfusionais,
cujas concentrações superam a concentração natural de um coágulo
de sangue total32,37-38.
Agregados plaquetários e leucoplaquetários
Os principais tipos de agregados plaquetários não transfusionais
que apresentam índices significativos de sucesso terapêutico são
o PRP39 e a FRP40. São produtos sanguíneos autólogos obtidos por
sedimentação sanguínea com fracionamento seletivo5,41.
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Metabólitos
α2-macroglobulina e plasminogênio
Fator V, Fator VIII e multimerina
FGFa, FGFb, EGF, HGF, IGF1, TGFß1, VEGF-A, VEGF-C, PDGF
ß1H Globulina, Fator D, IgG e C1 inibidor
P-Selectina - CD62, Fator de von Willebrand, Trombospondina, Fibrinogênio, Integrina allbß3,
integrina avß3 e Fibronectina
Albumina, α1-antitripsina, Gas6, Glicoproteína rica em histidina, Quininogênio de alto peso
molecular, osteonectina, protease nexina-ll
Proteínas plaquetárias básicas, Fator4 e ß-tromboglobulina , IL-8, EVA-78, CCL-3, CCL-5, CCL-7, CCL-
17, CXCL1, CXCL5.
Plasma rico em plaquetas (PRP)
O PRP tornou-se bastante popular no Brasil nos anos 2000, especial-
mente devido às publicações de Robert Marx42 e Eduardo Anitua4. Entre-
tanto, os primeiros trabalhos sobre o uso não transfusional do sangue em
agregados de plaquetas e adesivos de fibrina datam da década de 1970
pelos estudos de Matras e colaboradores43. Antes mesmo das considerações
sobre seu potencial terapêutico, era utilizado em experimentação laboratorial
para estudos de coagulação e função plaquetária. Os estudos de Chao
et al., 1976, descreveram a composição microtubular plaquetária e sua
influência na retração do coágulo44. Deste modo, sua evolução alcançou
seu ápice terapêutico com os trabalhos de Marx42.
O PRP é obtido por bloqueio à coagulação, em geral pelo sequestro
do cálcio, por meio da ação quelante do citrato de sódio, ou mesmo
por uma ação de inibição enzimática, como é o caso da heparina.
Quando do uso de substâncias quelantes, uma vez devolvido o cálcio,
adicionando-se substâncias como o cloreto de cálcio ou gluconato de
cálcio, pode-se viabilizar a polimerização da fibrina que resultará em
um produto na forma de gel. Substâncias como a trombina humana ou
bovina também são comumente adicionadas para promover a ativação
do coágulo de forma mais rápida e previsível6,39,45-46.
Entretanto, a interrupção/aceleração no processo de coagulação/
polimerização da fibrina favorece as ligações poliméricas do tipo laterais
e bilaterais que são mais fracas do que as ligações equilaterais obtidas
quando o processo ocorre de forma mais lenta e fisiológica11,18,47. As
junções equilaterais ligam três fibrilas de cadeia dupla e conferem
mais resistência mecânica à rede de fibrina18,48.

O PRP apresenta-se como um gel de fibrina impregnado de fatores
de crescimento49. Estes são intensamente liberados após sua aplicação
em leito cirúrgico50. Este agregado é isento da presença de leucócitos,
devido à metodologia empregada para sua obtenção.
Algumas características marcam este produto: a) a intervenção
de um anticoagulante, interrompendo o processo natural da coagu-
lação sanguínea; b) o duplo processo de centrifugação, submetendo
o sangue a uma dupla agressão; c) a extração plasmática seletiva faz
do PRP um processo de sensível metodologia51-52.
As muitas variáveis dos protocolos de obtenção do PRP, princi-
palmente em relação à força centrífuga relativa aplicada sobre as
amostras, levaram à obtenção de resultados também muito variados.
Muito embora ainda existam possibilidades clínicas de utilização
do PRP, estas ficaram bastante reduzidas em função do domínio de
técnicas mais seguras, além do fato da técnica necessitar da adição
de anticoagulantes e pró-coagulantes que atuam como interferentes
químicos na coagulação39,53.
Do ponto de vista sanitário, há uma preocupação quanto à metodo-
logia de obtenção do PRP. O protocolo clássico de obtenção deste
agregado plaquetário recomenda a realização de duas centrifugações,
porém, quando da separação entre a porção do sobrenadante (plasma
+ plaquetas) e a porção eritrocitária é importante ater-se à forma como
a coleta está sendo realizada, pois a escolha do recipiente determinará
se o processamento poderá ser feito integralmente em consultório ou
deverá ser realizado em um Centro de Tecnologia Celular (CTC). Se o
sangue total for coletado em bolsas ou kits especiais para esta função,
esta separação se dará em “ambiente” fechado, pois as bolsas ou partes
do kit se comunicam internamente, portanto, não há contato com o
ar. Já quando a coleta é feita em tubos de coleta sanguínea, haverá
a necessidade de transferência da porção sobrenadante para outro
tubo seco antes de se fazer a segunda centrifugação. No momento da
transferência de um tubo para outro poderá haver a contaminação do
agregado plaquetário, constituindo-se um risco biológico/sanitário.
Por esta razão, a orientação da Anvisa nesta situação, ratificada pela
resolução CFO-158/2015, recomenda que o processamento do sangue
para obtenção do PRP, quando da adoção de metodologias em que a
manipulação seja feita pela técnica aberta (coleta em tubos e realização de
dupla centrifugação), o processamento deve ser realizado exclusivamente
em Centros de Tecnologia Celular. Entretanto, se o processamento do
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sangue não utilizar a técnica aberta (coleta em bolsas + centrifugação
única ou dupla ou coleta em tubos + centrifugação única) poderá ser
realizado em consultório ou em centro cirúrgico54. É importante não
confundir processamento do sangue com a ativação da coagulação.
Mesmo o processamento sendo realizado em um Centro de Tecnologia
Celular, onde há cabines de segurança biológica que garantem um ar
ultrafiltrado durante o processo de transferência das porções sanguíneas
de um tubo para outro, a ativação da coagulação (devolução do cálcio
ou utilização de trombina) pode ser feita no momento do ato cirúrgico,
em consultório ou em centro cirúrgico55.
Fibrina rica em plaquetas (FRP)
A FRP tornou-se, conceitualmente, um substituto natural ao PRP,
aumentando sua utilização em cirurgias do complexo bucomaxilo-
facial nos últimos anos6,56. Os principais aspectos que lhe confere tal
superioridade biológica são a organização estrutural mais densa da
rede de fibrina, a liberação lenta dos FsC7,11,57, a presença de leucócitos
mononucleares41, o maior aproveitamento do volume sobrenadante e a
incorporação de micropartículas circulantes e glicoproteínas adesivas11.
A fração de mononucleares agrega um vasto arsenal biológico à
FRP. Conta com células-tronco circulantes em baixa concentração (<
0,01%)58-60, bem como FsC leucocitários como o fator de crescimento
transformante beta (TGFß)35,61 em sua composição.
O termo fibrina rica em plaquetas (FRP) é a tradução literal do
inglês platelet-rich fibrin (PRF). Neste agregado, após a formação
do coágulo, o resíduo líquido residual é o soro sanguíneo. No PRP,
o líquido sobrenadante contém as frações de plasma rico e plasma
pobre em plaquetas (PPP)62.
O plasma sanguíneo é a fração líquida do sangue em seu estado
funcional. Ou seja, líquido, anticoagulado e circulante. Para obter
plasma em fração sanguínea extravascular é imperativo o uso de
anticoagulantes2,63.
O sangue total uma vez coagulado, sua fração líquida residual
chama-se soro, pois é desprovida dos fatores da coagulação em
quiescência64. Deste modo, ao obtermos FRP (agregado plaquetário
coletado em recipiente sem anticoagulantes), o líquido residual obtido
após a retração do coágulo não deve ser denominado de plasma pobre
em plaquetas (PPP)5-6,65, mas de soro sanguíneo.
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A FRP é concebida como uma matriz de fibrina leucoplaquetária, e não
meramente plaquetária66. Trata-se de um coágulo natural e potencializado
formado por sedimentação sob força centrífuga relativa (FCR), ou força g, de
baixa magnitude, em sistema fechado e única etapa de centrifugação5,56,67.
Sua obtenção por venopunção a vácuo5, sem adição química e
em meio estéril serviu para caracterizar o método como exequível,
reprodutível, com baixo custo e mínima complexidade técnica68.
Choukroun et al, 2001, propuseram o método PRF Choukroun
Process™5,69 para obtenção de FRP baseado no uso de tubos à vácuo
secos estéreis destinados para diagnóstico in vitro e em centrífuga
de bancada com rotor de ângulo fixo. Neste método, inicialmente, os
autores utilizaram tubo de vidro que posteriormente foi substituído
por tubo plástico com óxido de silício (SiO2) pulverizado no interior
com ativador de coágulo70-71.
Dohan et al, 200948, propuseram uma classificação nominal dos
agregados sanguíneos definindo-os de acordo com sua composição
e organização molecular da rede de fibrina. Isto gerou a popularização
de acrônimos denominativos. Especialmente PRF e L-PRF (Tabela 2).
Na evolução dos métodos de obtenção de agregados plaquetários,
novos conceitos metodológicos autorais foram sendo consolidados a
partir do PRF Choukroun Process™. O método Intraspin L-PRF™ “Leukocyte –
platelet rich fibrin” pela composição leucoplaquetária, o A-PRF™ “Advanced
– platelet rich fibrin” pelo conceito da aplicação de força centrífuga
reduzida gerada pela baixa rotação50, o i-PRF™ “Injectable – platelet rich
fibrin” pela obtenção de uma forma injetável do agregado sanguíneo3,
o CGF™ “Concentrated growth factors”48,72 pela variação de velocidades
durante a centrifugação e conteúdo de células indiferenciadas CD34+ e
o método Fibrin System® pela obtenção conjunta de coágulos de fibrina
e fibrina em fase líquida73. Todos estes métodos apresentam variações e
especificidades metodológicas. Entretanto, todos apresentam aspectos
clínicos favoráveis ao reparo tecidual.
Os principais pontos de distinção entre estes métodos são os
intervalos de tempo, a FRC, os tipos de tubos utilizados e até mesmo o
equipamento para centrifugação69,72. Apesar de suas particularidades
técnicas, todos os métodos se destinam à obtenção de uma matriz
de fibrina isenta de hemácias, com concentração aumentada de
leucócitos e plaquetas por volume de coágulo e para aplicação em
caráter exclusivamente autólogo e não transfusional40,48.

TABELA 2 – PROPOSIÇÃO NOMINATIVA DOS AGREGADOS PLAQUETÁRIOS E LEUCOPLAQUETÁRIOS

AGREGADO CONCENTRAÇÃO DENSIDADE DA PRESERVAÇÃO
NOMENCLATURA PROTOCOLOS MÉTODO
PLAQUETÁRIO PLAQUETÁRIA FIBRINA PLAQUETÁRIA
Plasma rico em
P-PRP Cell Separator Automatizado Excelente Baixa Danificada
plaquetas puro
Vivostat-PRF Automatizado Baixa Baixa Danificada
Anitua´s-PRGF Manual Baixa Baixa -
Nahita PRP Manual Baixa Baixa -
Plasma rico em
L-PRP PCCS PRP Automatizado Boa Baixa -
plaquetas e leucócitos
SmartPreP PRP Automatizado Boa Baixa -
Margellan PRP Automatizado Boa Baixa -
GPS PRP Automatizado Boa Baixa -
Friadent Manual Boa Baixa -
Curasan Manual Boa Baixa -
Regen Manual Boa Baixa -
Plateltex Manual Boa Baixa -
ACE PRP Manual Boa Baixa -
Fibrina rica em Íntegra e
P-PRF Fibrinet PRFM Manual Boa Alta
plaquetas pura ativada
Fibrin System
Fibrina rica em Íntegra e
L-PRF* PRF Choukroun Process Manual Excelente Alta
plaquetas e leucócitos ativada
Intraspin L-PRF
Adaptado de Dohan Ehrenfest et al, 2006. (*) Único produto sem intervenção anticoagulante.

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As siglas representam o produto biológico que é de domínio
público6,48. Entretanto, o método de obtenção e sua respectiva marca
comercial são de propriedade privada30,51.
Por tal razão, a fim de respeitar a coerência biológica na nomen-
clatura dos agregados sanguíneos e primar por sua autodefinição,
sugerimos o termo fibrina leucoplaquetária autóloga74-75. Esta nomen-
clatura visa enobrecer o domínio público, não se limita a metodologias
autorais específicas, se aplica a possíveis evoluções, insere uma
classificação generalista e traz em sua essência o princípio de uma
denominação autoexplicativa já muito comum nas ciências biológicas.
Deste modo, a fibrina leucoplaquetária autóloga não representa outro
tipo de produto e nem exclui nenhum dos métodos supracitados74-75.
Outros termos muito comuns associados a esta matriz de fibrina são:
agregados plaquetários, agregados leucoplaquetários, agregados
sanguíneos e biomateriais de fibrina.
A fibrina em fase líquida
A exequibilidade do método é completamente dependente dos
insumos utilizados, tais como tubos, agulhas e centrífuga75. A fibrina
em fase líquida pode assim ser denominada por tratar-se de um
sobrenadante sanguíneo pós-centrifugação que mantém-se em estado
líquido sem que tenha havido intervenção química anticoagulante42.
Trata-se, portanto, de um mero retardamento na formação do coágulo3.
Neste método, a coagulação depende essencialmente dos próprios
elementos intrínsecos do sangue53.
O arranjo molecular do vidro proporciona um material altamente
denso, o que favorece a eficiência e a durabilidade do vácuo2,53. Entre-
tanto, seu uso aumenta os riscos ocupacionais do laboratorista pela
fragilidade e vulnerabilidade à quebra76. Recentemente, nos Estados
Unidos da América, os tubos plásticos (polietileno, polipropileno e
poliestireno) substituíram os tubos de vidro por normatização da
Occupational Safety and Health Administration (OSHA). Entretanto, os
tubos plásticos não oferecem a superfície hidrofílica oxidante capaz de
ativar o fator XII da coagulação. Deste modo, foram inseridos silicatos
como ativadores de coágulo impregnados em sua superfície interna70,78,
gerando os conhecidos tubos com ativador de coágulo (Figuras 3).
Alguns tubos plásticos isentos de sílica destinam-se a aplicações
diagnósticas especiais, por exemplo, a triagem de elementos traço e
metais pesados. São tubos plásticos à vácuo, estéreis, secos e isentos
de anticoagulante ou pró-coagulante53. A isenção de SiO2 não bloqueia
a coagulação, mas a retarda sobremaneira, fornecendo ao final do
ciclo de centrifugação um agregado sanguíneo sobrenadante rico
em fibrinogênio ativado, mas ainda em fase líquida3,79.
A B

Tubos e ativação do coágulo

Na dinâmica do laboratório de análises clínicas, a precocidade na
formação do coágulo é fundamental para garantir a eficiência opera-
cional da demanda clínica. Por esta razão, os tubos utilizados para
obtenção de espécimes para sorologia devem promover aceleração
na formação do coágulo2,76.

Os tubos para coleta sanguínea à vácuo para sorologia foram

idealizados por Joseph Kleiner e Becton Dickinson em 1949. Inicial-
mente, eram apenas os tubos de vidro. A superfície do vidro acelera
a coagulação pela ativação do fator XII da coagulação77.

Figuras 3 – Tubos com e sem ativador

de coágulo. A. Tubo plástico sem
aditivo. B. Tubo com ativador de coágulo
pulverizado na parede interna do tubo.
Foto: Prof. Marcelo Gaspar.

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Como a fibrina é uma proteína insolúvel formada por polimerização
de monômeros, é inconcebível a existência e a denominação de fibrina
líquida. Por tal razão, é tecnicamente coerente denominá-la fibrina em
fase líquida, por tratar-se de um estágio precedente à forma polimerizada,
mas com lenta e irreversível ativação polimérica do fibrinogênio75,80.
Este princípio de retardamento na formação do coágulo provê
uma importante estratégia de manipulação deste agregado sanguíneo
para aplicações clínicas, tanto na aglutinação de biomateriais1, como
a forma injetável3,80.
Coleta sanguínea
A coleção sanguínea para obtenção de agregados leucoplaque-
tários autólogos para uso não transfusional no âmbito da Odontologia
pode ser realizada pelo cirurgião-dentista em território brasileiro. Tal
prática está regulamentada pela resolução 158/2015 do Conselho
Federal de Odontologia54,66.
A coleta sanguínea para a obtenção de fibrina leucoplaquetária
possui algumas particularidades que a difere da coleção sanguínea
comumente realizada para fins diagnósticos em laboratórios de
análises clínicas e hospitais81.
Figura 4 – Veias antecubitais. 1. Cefálica.
2. Intermédia cubital. 3. Basílica.
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O tempo demandado para realização da coleta é um ponto crítico
no método. Este deve ser minimizado por adequada eficiência e
manejo dos insumos69.
No laboratório de análises clínicas, a precocidade da formação do
coágulo é um ponto favorável para as análises sorológicas81. Para o uso
na Odontologia, a minimização do tempo que precede a centrifugação
é fundamental para que a malha de fibrina se forme apenas durante
a centrifugação e na ausência das hemácias75. Coágulos diminutos e
impregnados de hemácias denunciam este detalhe metodológico69.
Uma vez que o sangue entra em contato com a parede do tubo, o
fator XII já é ativado por oxidação. O fator XII, também conhecido como
fator de Hageman, é uma proteína plasmática que se torna ativada
pelo contato com estruturas aniônicas, carregadas negativamente,
como por exemplo o SiO2 dos tubos de coleção sanguínea76.
O impacto do fluxo sanguíneo gerado pela sucção à vácuo pode
provocar ruptura plaquetária e, consequentemente, maior concentração
de cálcio, ativando precocemente o fator II da coagulação82. Deste modo,
a coagulação inicia com a entrada do sangue no tubo. Quanto mais
intensa a FCR aplicada, maior o nível de ruptura plaquetária. Por tal
razão, os métodos de obtenção de PRP que primam pela integridade
plaquetária, utilizam, com exclusividade, centrífugas com rotor bascu-
lante para evitar o impacto plaquetário com a parede dos tubos55,83.
Outro aspecto que pode causar precocidade na formação do
coágulo e consequente comprometimento da técnica é a lesão endotelial
durante a coleta53. A pressão negativa do vácuo, na ponta da agulha,
pode agredir o endotélio expondo o colágeno subendotelial e demais
fatores extrínsecos como o colágeno, o fator de von Willebrand e o
fator tecidual (tromboplastina tecidual)53. Neste caso, a formação do
coágulo se torna muito precoce21,76. A execução da coleta deve ser
minimamente traumática por eleição de veia volumosa e superficial,
preferencialmente da fossa antecubital64 (Figura 4).
Centrífugas e centrifugação
A centrifugação é uma metodologia utilizada para acelerar a
sedimentação do sangue84-85. A própria ação gravitacional terrestre
é suficiente para sedimentar os elementos sanguíneos mais densos.
Entretanto, a formação do coágulo no interior dos tubos ocorre mais
precocemente do que a sedimentação espontânea21. Deste modo, a
formação da rede de fibrina ocorre na presença das hemáceas, formando
um coágulo de sangue total e não um coágulo de fibrina (Tabela 3).
Na obtenção dos coágulos de fibrina leucoplaquetária é imperioso
que a sedimentação das hemácias ocorra antes da formação do coágulo82.
 10

TABELA 3 – DENSIDADE DOS COMPONENTES SANGUÍNEOS

COMPOSTO SANGUÍNEO DENSIDADE (g/cm³)
Plasma 1,020
Plaquetas 1,040
Mononucleares 1,060
Polimorfonucleares 1,085
Eritrócitos 1,095
Adaptado de Platelets 2nd Edition 2007. Academic Press. Alan D Michelson.
O movimento angular em uma centrífuga amplifica a força gravi-
tacional, gerando uma FCR, que é uma unidade de aceleração definida
como 9,806 m/s², o que é aproximadamente igual à aceleração devida
à gravidade na superfície da Terra. Uma FCR de 300 significa dizer que
esta força é 300 vezes mais forte que a força gravitacional85.
A velocidade da força angular, medida em rotações por minutos
(RPM), é diretamente proporcional à força g, da mesma forma, o raio (r)
do rotor da centrífuga (distância do eixo de rotação até o ponto central
do tubo) também é diretamente proporcional à força g. Deste modo,
quanto maiores a velocidade e o raio, maior será a força empregada
sobre o espécime. A correlação entre RPM, raio e força g pode ser
obtida pela equação: FCR ou Força g = 1,12 x r x (RPM/1000)².
Para ser reprodutível, qualquer metodologia de obtenção dos
agregados plaquetários deve ser descrita em função de FCR por intervalo
de tempo. Pois quando em função de RPM limita-se a uma identidade
de raio e angulação do rotor, ou seja, cria-se uma especificidade quanto
ao modelo da centrífuga, gerando a equivocada conclusão de que o
equipamento é ponto fundamental do processo24,69.
A mesma FCR pode ser obtida em máquinas distintas com o devido
ajuste de cálculo85. Deste modo, apesar de não ser exclusivista, carac-
terísticas como nível de vibração e aquecimento são pontos críticos na
escolha do equipamento quando se visa a preservação das propriedades
biológicas dos agregados sanguíneos para aplicações clínicas69.
Angulações distintas do rotor da centrífuga influenciam nas
dimensões do coágulo de fibrina, e são determinantes na distribuição
celular do pelet leucoplaquetário69 (Figuras 5 e 6; Tabela 4).

Figura 5 – Centrífugas de
bancada. Fibrinfuge25® Montserrat.
Centrífuga com rotor de 25º
desenvolvida para obtenção de
fbrina leucoplaquetária autóloga.
EBA200 Hettich. Novo modelo da
EBA20 Hettich indicada originalmente
para obtenção da fibrina rica em
plaquetas pelos métodos PRF
Choukroun Process™ e Intraspin LPRF™.

B C

Figura 6 – Membranas de fibrina

obtidas por centrifugação em
rotores com diferentes angulações.
A. 25°. B. 33°. C. 45°.

13
 10

TABELA 4 – CARACTERÍSTICAS DAS CENTRÍFUGAS DE BANCADA UTILIZADAS NA OBTENÇÃO DE AGREGADOS PLAQUETÁRIOS

MARCA MODELO ORIGEM TIPO RAIO CENTRAL (mm) ÂNGULO MOTOR G A 2000 RPM
Centribio 80-2B China Analógica 60 45° Escovas 268.32
Daiki DT4000 China Digital 60 45° Indução 268.32
DragonLab Duo China Digital 105 45° Indução 469.56
DragonLab A-PRF12 China Digital 105 45° Indução 469.56
DigiLab DSC-200A-2 China Analógica 106 45° Escovas 474.03
Hettich EBA20 Alemanha Digital 50 33° Indução 223.60
Hettich EBA200 Alemanha Digital 50 33° Indução 223.60
Intra-Lock Intraspin Alemanha Digital 50 33° Indução 223.60
Kasvi K14-0815 China Digital 48 36° Indução 214.66
Montserrat 80-2B China Analógica 60 45° Escovas 268.32
Montserrat Fibrinfuge25 China Digital 65 25° Indução 290.68
Ortoalresa Microcen23 Espanha Digital 91 30° Indução 406.95
Silfradent Medifuge200 Itália Digital 85 35° Indução 380.12
Spinlab Spinplus China Digital 78 45° Indução 348.82
Cálculo de FRC obtido pela Calculadora da força G do Grupo de Estudos Avançados em Agregados Plaquetários (Geacop) – <www.fibrina.com.br>. Diferentes RCFs ou forças G
sendo geradas quando submetidas à mesma rotação.

Obtenção do compósito mineralizado em matriz de fibrina
A nomenclatura empregada neste manuscrito pretende valorizar
o seu aspecto morfofuncional e não meramente metodológico ou
autoral. Chamamos este aglutinado de compósito mineralizado em
matriz de fibrina. Entretanto, outras nomenclaturas autorais associadas
aos métodos de obtenção como Sticky Bone™, i-Bone, Steak Bone e
PRF-Block™ apresentam o mesmo objetivo.
Obtenção da fibrina em fase líquida
A centrifugação deve ser feita, preferencialmente, a 150 g/5min.
Tão logo complete a centrifugação, o sobrenadante líquido deve ser
aspirado e utilizado, pois o tempo de trabalho para emprego clínico
é de aproximadamente 20 minutos. Para viabilizar a aglutinação do
biomaterial utilizando-se a fibrina em fase líquida, é necessário retardar
a coagulação com o uso imperativo de tubo plástico isento de sílica.
Deste modo, obtém-se no final da centrifugação um sobrenadante
líquido e polimerizável com tempo de trabalho suficiente para ser
manipulado.
Variações metodológicas
Algumas variantes metodológicas podem afetar o tempo
de trabalho reduzindo-o consideravelmente, como a adição de
fragmentos de coágulo de fibrina. Esta estratégia além de aumentar
o volume do material de enxerto, enriquece-o com conteúdo de
fibrina mais densa.
A seguir seguem três possíveis variações e suas implicações:
1. Remove-se o sobrenadante imediatamente após a centrifugação
com auxílio de pipeta plástica estéril e aplica-se sobre o biomaterial
particulado para enxertia. Neste caso, como a polimerização se faz
lentamente, o tempo demandado pode ser superior a 15 minutos.
2. Aplica-se o sobrenadante sobre o biomaterial em um recipiente porta
enxerto de vidro. O contato com o vidro acelera a polimerização e o
tempo é reduzido significativamente para cerca de cinco minutos.
3. Obtém-se um coágulo de fibrina, produzido prévia ou concomi-
tantemente, fragmentando-o em diminutas porções misturadas
ao biomaterial. O soro drenado deste coágulo serve para hidratar
o material de enxerto e o condiciona para receber a fibrina em
fase líquida. Aplicando-a diretamente sobre este conjugado, a
polimerização se faz instantaneamente, podendo o compósito
ser completamente aglutinado em menos de um minuto.
Após o ciclo de centrifugação, o sobrenadante (fibrina em fase
líquida) deve ser removido do tubo até o nível inferior do pelet leucopla-
quetário com o auxílio de uma pipeta Pasteur estéril e aplicada sobre o
xenoenxerto, preferencialmente hidratado em soro sanguíneo (Figura 7).
Os fragmentos de fibrina – pelo seu alto potencial hemostático
em função das plaquetas ativadas, micropartículas circulantes e rede
rica em glicoproteínas adesivas – intensificam a polimerização do
conteúdo líquido aglutinando as partículas do biomaterial em uma
densa rede de fibrina.

14

A proposta metodológica do emprego de 150 g durante cinco
minutos além de prover o aproveitamento do volume sanguíneo,
aumenta a difusão sanguínea, ou seja, proteínas plasmáticas e células
mononucleares presentes no fundo do tubo permeiam-se por entre as
hemácias e direcionam-se para a região de interface entre hemácias e
plaquetas, enriquecendo-a com maior concentração proteica e celular.
É certo que uma força menor diminui a sedimentação, aumentando
a concentração celular em suspensão no sobrenadante. Contudo,
diminui o volume obtido.
Nota técnica
Metodologia para obtenção de fibrina em fase líquida
1. Previamente à coleta, identificar os tubos com o nome do paciente
e preparar todo material de coleta.
2. Importante observar que:
• Este procedimento dispõe de curto intervalo de tempo para
a realização, uma vez que a fibrina apresenta polimerização
rápida após a ativação plaquetária.
• A coleta deverá, preferencialmente, ser realizada ao final do
transoperatório.
3. Garrotear o braço e identificar a veia mais calibrosa para a
venopunção, preferencialmente a veia intermédia antecubital.
4. Realizar antissepsia no local com swab de álcool 70%, único
movimento ascendente. Não tocar o local após a antissepsia!
5. Introduzir a agulha do cateter agulhado com bizel voltado para
cima, em angulação de 15º a 30º.
6. Apoiando-se no adaptador de agulhas, introduzir os tubos de
plástico sem ativador de coágulo e aguardar o total preenchimento.
No último tubo, retirá-lo e só depois remover a agulha comprimindo
a veia puncionada com um rolete de algodão. Orientar o paciente
a não dobrar o braço!
7. Levar os tubos à centrífuga imediatamente e submetê-lo à centri-
fugação de 150 g/5 min.
• A obtenção da fibrina em fase líquida para preparação de
compósito mineralizado também pode ser feita anteriormente
à cirurgia e neste caso a força de 200 g/10 min pode ser
empregada sem prejuízos à concentração leucoplaquetária
e viabilidade biológica. Deste modo, em única centrifugação
obtém-se fibrina em fase líquida e os coágulos de fibrina. Este
é um importante princípio metodológico do protocolo Fibrin
System®. Neste caso, o preparo do biomaterial deve ser feito
previamente ao preparo cirúrgico do leito receptor.
10
8. Voltar ao paciente e aplicar o curativo.
9. Ao final da centrifugação, recolher os tubos e remover o sobrenadante
de imediato utilizando pipeta Pasteur ou seringa plástica ou de vidro.
• Indicações
–– Aplicar sobre o biomaterial.
–– Coletar o sobrenadante com pipeta Pasteur ou seringa com
agulha calibrosa e bizel voltado para o pelet leucoplaquetário.
–– Picotar um coágulo de fibrina e misturá-lo ao biomaterial.
–– Aplicar sobre o biomaterial, aguardar a polimerização e
levar ao leito cirúrgico receptor.
–– Levar o biomaterial hidratado ao leito receptor, e in loco,
aplicar a fibrina em fase líquida e aguardar a polimerização.
10. Ao final da etapa cirúrgica, aplicar a fibrina em fase líquida
recobrindo o sítio cirúrgico de acordo com a aplicação.
Obs.: descarte do conteúdo sanguíneo residual.
• Aplicar gotas de hipoclorito no interior do tubo para reduzir
a carga biológica e desprezar o material no esgoto comum.
Caracterização morfológica
As imagens seguintes ilustram os aspectos microscópicos por
microscopia óptica (MO) e eletrônica de varredura (MEV) do compósito
mineralizado em matriz de fibrina obtidos pelo proposto estudo.
As micrografias por MEV foram obtidas no Laboratório de Micros-
copia e Microanálise do Instituto de Biologia da Universidade de Brasília
e fazem parte do estudo de caracterização morfológica e bioquímica
da fibrina leucoplaquetária autóloga (Figuras 8 a 14).
As figuras, pelo alto nível de resolução da MEV, demonstram
a estrutura da matriz de fibrina obtida neste método associada à
superfície do biomaterial osteocondutor. As imagens evidenciam ainda
a manutenção da integridade celular e plaquetária e a significativa
caracterização da impregnação dos poros do biomaterial com fibrilas
de fibrina e micropartículas plaquetárias. Foi utilizada a centrífuga
80-2B Montserrat para obtenção destes espécimes.
Ilustrações clínicas
Neste tópico, segue uma sequência da obtenção e utilização da
fibrina em fase líquida na obtenção do Sticky Bone™ e acomodação
em leito cirúrgico em aplicação na elevação do seio maxilar e em
reconstrução de maxila atrófica (Figuras 15 a 17).
15
 10

Pipeta Estéril

Fibrina em Fase Líquida

Pelet Leucoplaquetário

Figura 7 – Fibrina em fase líquida. Pipeta e

captação do pelet leucoplaquetário.

Figura 8 – Sticky Bone. Aspecto macroscópico do

biomaterial mineralizado Lumina Porous (Critéria, Brasil)
impregnado com a matriz de fibrina. O compósito
apresenta-se bem compactado, onde suas partículas
estão completamente envoltas pela matriz de fibrina.

Figura 9 – Microscopia óptica do fragmento ósseo

não descalcificado envolto pela matriz de fibrina
leucoplaquetária autóloga. Método de coloração
HE com aumento de 100 vezes. 1. Rede de
fibrina leucoplaquetária. 2. Fragmento ósseo.

16

Figura 10 – Micrografia obtida por microscopia
eletrônica de varredura (MEV) com aumento de
750 vezes. Densa malha de fibrina com presença
de plaquetas, alguns leucócitos e hemácias
entremeadas na malha. Evidência de preservação
da estrutura celular. Ao centro, um pequeno
fragmento ósseo envolto pelas fibrilas de fibrina.
Rede de fibrina com evidentes junções equilaterais
revestindo a estrutura mineralizada neste campo.
Figura 12 – Micrografia obtida por microscopia
eletrônica de varredura (MEV) com aumento
de 1.700 vezes. Densa malha de fibrina nas
margens da imagem e ao centro a penetração
da fibrina nos poros do biomaterial. Plaquetas
ativadas e uma hemácia ao fundo com
integridade morfológica evidenciada.
10
Figura 11 – Micrografia obtida por microscopia
eletrônica de varredura (MEV) com aumento
de 1.100 vezes. Densa malha de fibrina
cobrindo parcialmente o fragmento ósseo.
A porosidade do material evidencia a
penetração de fibrina em sua estrutura.
Figura 13 – Micrografia obtida por microscopia
eletrônica de varredura (MEV) com aumento
de 3.500 vezes. Densa malha de fibrina ao
fundo e um pequeno fragmento de biomaterial
“capturado” pela rede de fibrina.
Figura 14 – Micrografia obtida
por microscopia eletrônica de
varredura (MEV) com aumento
de 1.600 vezes. Fragmento do
biomaterial com malha de fibrina
repousada sobre sua superfície.
Evidência da porosidade do
biomaterial impregnada de
micropartículas plaquetárias
e densa rede aderida.
17
 10

A B

C D

E F

Figuras 15 – Obtenção do Sticky Bone. A. Coágulo de fibrina. B/C. Fragmentos do coágulo misturados
ao biomaterial. D. Remoção da fibrina em fase líquida e do pelet leucoplaquetário. E. Aplicação
da FFL sobre o biomaterial. F. Compósito pronto para ser aplicado no leito cirúrgico.

18
 10

A B

C Figuras 16 – A. Aplicação de biomaterial apenas

com fragmentos de fibrina. B/C. Aplicação de
biomaterial particulado com fragmentos de fibrina e
aglutinado com fibrina em fase líquida, Sticky Bone.

A B

C D

Figuras 17 – A. Fixação de parafusos com cabeça de largo diâmetro para contenção da ação mecânica tecidual sobre o
enxerto. B. Sticky Bone. C. Enxerto acomodado. D. Pós-operatório com oito meses e evidência do ganho ósseo horizontal .

19
 10
Considerações finais
A associação da fibrina em fase líquida aos biomateriais particu-
lados para enxertia para a obtenção de um compósito mineralizado
em matriz de fibrina trata-se de um método reprodutível, de mínima
complexidade técnica, minimamente invasivo, que valoriza a biologia
sanguínea e que acrescenta estratégias para manuseio cirúrgico.
A produção científica internacional sobre estes agregados sanguíneos
e seus efeitos está em plena evolução. O número de estudos clínicos
prospectivos e revisões sistemáticas86-87 publicados tem sido crescente
e fortalecido a evidência clínica. Entretanto, vários estudos de base, como
estudos in vitro e in vivo88-90, têm enaltecido seu alto valor biológico e funda-
mentado seu emprego clínico com significativo nível de favorecimento na
resposta reparadora e angiogênica sobre os leitos tissulares afetados. As
formas mais simples e comuns de comunicação científica neste campo
têm sido os relatos de caso e série de casos que demonstram de modo
incisivo os efeitos benéficos do uso da FRP nas cirurgias odontológicas91.
No Brasil, vários grupos de pesquisadores, clínicos e educadores
têm desempenhado um importante papel na divulgação da técnica e
acessibilidade metodológica à classe odontológica. Vários trabalhos
já publicados no cenário nacional configuram a técnica como segura,
efetiva e funcional74-75,92.
20
Os benefícios clínicos, comparativamente ao seu baixo
custo de obtenção, poderão colocar os agregados plaquetários
autólogos não transfusionais no rol de procedimentos de rotina
na prática clínica odontológica, em especial na Implantodontia
e na Cirurgia bucomaxilofacial. A segurança legal do cirur-
gião-dentista brasileiro e, portanto, a autonomia em relação à
prática da venopunção amplia as possibilidades de resoluções
terapêuticas e traz para a Odontologia um importante marco
histórico em direção à ampliação de opções de tratamento
para os pacientes 54. Tal qual a descoberta da anestesia e as
próprias reabilitações usando-se implantes osseointegráveis
que se consolidaram primariamente na Odontologia, o uso do
sangue com objetivos não transfusionais segue de forma firme,
produzindo conhecimento científico que a Odontologia brasileira
orgulhosamente tem a honra e o prazer em contribuir.
Agradecimentos
Às equipes do Laboratório de Microscopia e Microanálise do Instituto
de Biologia e do Laboratório de Morfologia Médica da Faculdade de
Medicina, ambos da Universidade de Brasília.
À Critéria Biomateriais pela doação do material para estudo
morfológico por microscopia eletrônica.

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