Assistência pré-natal

Professora Silvana Tasso

Disciplina de Saúde da Mulher no Ciclo Gravídico-puerperal
Acho que estou grávida.
Diagnóstico de Gravidez
🞂 CLÍNICO

Sinais de presunção Sinais de probabilidade

Sinais de certeza

🞂 LABORATORIAL

Ecografia Teste de Urina

Exame de sangue
Sinais de presunção
🞂 Atraso menstrual
🞂 Manifestações clínicas
(náuseas, vômitos, tonturas, salivação excessiva,
mudança de apetite, aumento da freqüência urinária,
sonolência e aumento da sensibilidade álgica mamária);
🞂 Alterações cutâneas:
🞂 Estrias
🞂 Cloasma gravídico (hiperpigmentação da face),
🞂 Linha nigra (pigmentação da linha alba)
🞂 Sinal de Halban(aumento da lanugem nos limites do couro cabeludo).
🞂 Sinal de Hunter: aumento da pigmentação dos mamilos, que torna seus limites imprecisos
(como se fosse um alvo)

🞂 Tubérculos de Montgomery: glândulas sebáceas hipertrofiadas

nas aréolas;
🞂 Rede de Haller: aumento da vascularização venosa na mama;
Sinais de probabilidade

🞂 Sinal de Jacquemier (ou Chadwick): coloração violácea

do meato urinário e da vulva;
🞂 Sinal de Kluge: coloração violácea da vagina;

🞂 Alterações do muco cervical: torna-se viscoso, mais

espesso e não se cristaliza;

🞂 Atraso menstrual (se > 14 dias, é considerado sinal de

probabilidade);
Sinais de certeza
🞂 Ausculta dos batimentos cardiofetais
Pinard (a partir de 18-20 semanas) ou do Sonar (a partri de 10-12 semanas);

🞂 Percepção de partes e movimentos fetais PELO EXAMINADOR;

🞂 Sinal de Puzos: descreve o chamado rechaço fetal

intrauterino.
Ecografia
Exame de sangue – Beta HCG

É suficiente para dar indicação positiva de gravidez cerca de três semanas após
a concepção, aproximadamente 5 semanas após a DUM.
Teste de Urina – Beta HCG
Abordar falso-positivos
 BCF
DUM maior do presente
que 12 Sim
semanas? BCF ausente

Atraso
menstrual
maior do que Sim βHCG urinário, teste rápido
15 dias?

Negativo Positivo

Repetir HCG β Gravidez confirmada

em 15 dias Captação da gestante para o pré-natal

Se Negativo, investigar
outras causas de
irregularidade menstrual
1ª consulta

Solicitação de exames
Anamnese e exame do 1º trimestre Teste rápido de
físico completo e ecografia transvaginal Sífilis e HIV
(sn)

Avaliação Preenchimento do
do estado SISPRÉNATAL, Cartão da Avaliação de risco
vacinal Gestante e Prontuário gestacional

Suplementação com Sulfato

ferroso e Ácido fólico
Cálculo de DPP
Cálculo da idade gestacional
🞂 Some o número de dias do intervalo entre a DUM e a data
da consulta, dividindo o total por sete (resultado em
semanas);
Cálculo da idade gestacional
❖DUM incerta
🞂 Se o período foi no início, meio ou fim do mês, considere
como data da última menstruação os dias 5, 15 e 25,
respectivamente;
🞂 Medida de AFU;
A partir da 20ª semana, existe relação direta entre as semanas da gestação e a
medida da altura uterina. Porém, este parâmetro torna-se menos fiel a partir da
30ª semana de idade gestacional.
🞂 Ecografia precoce.

ASSOCIAR
MÉTODOS!
 ANAMNESE
1. Investigar DUM (Considerar: uso de contraceptivo, irregularidade menstrual e sangramento de implantação)
2. Realizar/fazer leitura do método diagnóstico de escolha
3. Calcular DPP e IG

4. Dados de identificação - (Endereço, Ocupação, Idade, Situação conjugal, Grau de instrução)

5.Vinculação com a maternidade de referência
6. Definir Paridade (GPCA/ nulípara/ primípara- primigesta/ secundípara-secundigesta/ multípara)
7. Antecedentes familiares
8. Antecedentes pessoais e obstétricos e ginecológicos (rastreamento de fatores de risco e patologias pregressas)
9. Gestação atual e exposição a fatores de risco

10.Avaliar estado vacinal, estado nutricional e PA da gestante

11. Realização e solicitação de exames de rotina
12.Classificar gestante de acordo com o risco gestacional
13. Prescrição de Sulfato Ferroso e Ácido Fólico
14.Orientações Gerais
Roteiro das consultas subsequentes
🞂 Anamnese: enfatizar as queixas mais comuns na gestação e os
sinais de intercorrências clínicas e obstétricas;
🞂 Reavaliar o risco gestacional;
🞂 Exame físico direcionado;
🞂 Verificação do calendário de vacinação;
🞂 Resultado dos exames complementares;
🞂 Orientação nutricional e o acompanhamento do ganho de peso
gestacional;
🞂 Revisão e atualização do Cartão da Gestante
Calendário de consultas – Risco Habitual
🞂 No mínimo 6 consultas
🞂 Acompanhamento intercalado entre médico e enfermeiro.
🞂 Sempre que possível, as consultas devem ser realizadas
conforme o seguinte cronograma:
🞂 Até 28ª semana – mensalmente;
🞂 Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente;
🞂 Da 36ª até a 41ª semana – semanalmente
 Teste de gravidez

Toxoplasmose
TR de sífilis e HIV
Hepatite B e C
HTLV
Rubéola
Testes em papel filtro Citomegalovírus
Entrada da Testes em papel filtro TSH
mulher no Hemoglobina S
Pré-natal Chagas

Hemograma completo
Glicemia em jejum
Análises clínicas convencionais EAS
Urocultura e antibiograma

Tipagem sanguínea
Análises imunohematológicas Fator Rh
Coombs indireto nas Rh (-)
> 24s
EPF – se anemia ou outras manisfestações sugestivas em qualquer momento.
TESTE RÁPIDO
 TR de sífilis

Análises clínicas convencionais Toxoplasmose nas

TTOG 75g (24-28ªs)
susceptíveis
2° TRI Gestantes sem DM
(24-26s)

Análises imunohematológicas Coombs indireto nas Rh

– (4-4semanas)
 TR de sífilis (28s)
e HIV
Toxoplasmose nas
Testes em papel filtro susceptíveis
3° TRI Teste em papel filtro*
(34-36s)

Hemograma completo
Glicemia em jejum
EAS
Análises clínicas convencionais Urocultura
HBSAg

Análises imunohematológicas Coombs indireto nas Rh

– (4-4 semanas)
Teste rápido
 Interpretação de exames
Toxoplasmose 🞂 Suscetível? Rastreamento e orientações
Hepatite B e C
🞂 IgG +? / Anti Hbs
HTLV
Rubéola 🞂 Positivo? Orientações amamentação
Citomegalovírus 🞂 IgG +?
TSH
Hemoglobina S 🞂 Encaminhamento

Hemograma completo 🞂 Anemia? < 11g/dl

Glicemia em jejum
🞂 DMG? >85mg/dl / TTOG: > 95-180-155
Se necessário: TTOG 75g
EAS 🞂 Contaminado? Infeccioso? Orientações
para coleta de amostra

Tipagem sanguínea
Fator Rh 🞂 Verificar Rh neg
Coombs indireto nas 🞂 Verificar coombs indireto (anticorpos)
🞂 Citomegalovírus
🞂 Vírus da família herpesviridae frequente em seres humanos
🞂 Infecção primária geralmente assintomática
🞂 Causa mais comum de infecção congênita viral (1%)
🞂 Latência e reativação (infecção materna primária ou secundária)
🞂 Transmissão: Fluidos coporais
🞂 Infecção congênita gera: icterícia, hepatoesplenomegalia, anomalias no sistema nervoso
central e crescimento intrauterino restrito
🞂 Tratamento ainda ineficaz

🞂 Como não há iimunidade nem existe tratamento efetivo

disponível, não há evidências de melhora do prognóstico
perinatal com o rastreamento, estando atualmente as orien-
tações voltadas à prevenção da contaminação
🞂 Rubeola
🞂 Doença benigna - Rubivirus
🞂 Transmissão – via aérea, urina, líquido amniótico e placenta
Não existe tratamento disponível e o rastreamento é caro
🞂 IMPORTÂNCIA - defciência auditiva severa infantil
🞂 Campanhas de vacinação
🞂 Contra-indicação da imunização da rubéola em gestantes
🞂 HTLV
🞂 Vírus infecta os linfócitos T (família do HIV)
🞂 Em 90% é assintomática
🞂 Transmissão: Sexual, sanguínea e amamentação
🞂 Teste do pezinho: positivo (anticorpos presentes no RN)
🞂 Amamentação contraindicada
Avaliação nutricional
Avaliação nutricional
Avaliação do estado vacinal
Imunobiológicos Recomendação Esquema
dT (Difiteria e tétano) Em qualquer período da gestação, ❖ Não vacinada/desconhecido:
até 20 dias antes da DPP. 2 doses de dT
1 dose de dTPa
❖ Esquema incompleto:

A partir da 20 semana de Somente 1 dose

gestação. 1 dose dT
dTPa – Pertusses acelular Ou vacinação no puerpério até 45 1 dose dTPa
Somente 2 doses
(Difiteria, tétano e dias após o parto
1 dose dTPa
coqueluche)
❖ Registro de 3 doses (DTP, dT e DT)
Dtpa deve ser repetida a cada
Reforço de dT após 5 anos
gestação
Realizar dTPa
Em qualquer idade gestacional. Dose única durante a Campanha Anual
Influenza
contra Influenza.
Hep B ❖ Não vacinada/anti-HBs neg.

Após o primeiro trimestre de ❖ Esquema incompleto

gestação. 1 ou 2 doses – completar ( 30-180
dias)

❖ Esquema completo
Não vacinar
 ANAMNESE
1. Investigar DUM (Considerar: uso de contraceptivo, irregularidade menstrual e sangramento de implantação)
2. Realizar/fazer leitura do método diagnóstico de escolha
3. Calcular DPP e IG

4. Dados de identificação - (Endereço, Ocupação, Idade, Situação conjugal, Grau de instrução)

5.Vinculação com a maternidade de referência
6. Definir Paridade (GPCA/ nulípara/ primípara- primigesta/ secundípara-secundigesta/ multípara)
7. Antecedentes familiares
8. Antecedentes pessoais e obstétricos e ginecológicos (rastreamento de fatores de risco e patologias pregressas)
9. Gestação atual e exposição a fatores de risco

10.Avaliar estado vacinal, estado nutricional e PA da gestante

11. Realização e solicitação de exames de rotina
12.Classificar gestante de acordo com o risco gestacional
13. Prescrição de Sulfato Ferroso e Ácido Fólico
14.Orientações Gerais
AVALIAÇÃO DO RISCO
GESTACIONAL Avaliação de
Gravidez confirmada risco
gestacional

Encaminhe a gestante para

o serviço de pré-natal de
alto risco

Avaliação do risco
gestacional pelo
Afastado o risco
médico

Confirmado o risco

Pré-natal de baixo
risco
Pré-natal de alto
risco
Avaliação de risco gestacional

Cardiopatias; Neuropatias
Pneumopatias graves Psicopatias
Nefropatias graves Doenças autoimunes
Endocrinopatias Alterações genéticas maternas; Antecedente de
Ginecopatias TVP ou embolia
Doenças hematológicas Câncer
Mal passado obstétrico (DHEG, abortamento habitual) ITU de repetição ou dois ou mais episódios de
pielonefrite
Hipertensão arterial crônica (PA>140/90mmHg antes de Anemia grave (ou não responsiva a 30-60 dias de tratamento com
20 semanas de IG); ou Proteinúria sulfato ferroso;)

DMG Portadoras de doenças infecciosas (ex. Sífilis

terciária);
Desnutrição materna severa Rubéola ou citomegalovirus adquiridas na
gestação
Obesidade mórbida e baixo peso Dependência de drogas lícitas ou ilícitas;
CIUR Oligo/polidrâmnio
Malformações fetais Gemelaridade
Avaliação de risco gestacional

PATOLOGIAS
Cardiopatias; Neuropatias
Pneumopatias graves Psicopatias
Nefropatias graves Doenças autoimunes
Endocrinopatias Alterações genéticas maternas; Antecedente de
Ginecopatias
Doenças hematológicas CRÔNICAS TVP ou embolia
Câncer
Mal passado obstétrico (DHEG, abortamento habitual) ITU de repetição ou dois ou mais episódios de
pielonefrite

20 semanas de IG); ou Proteinúria AGRAVAMENT

Hipertensão arterial crônica (PA>140/90mmHg antes de Anemia grave (ou não responsiva a 30-60 dias de tratamento com
sulfato ferroso;)

DMG Oinfecciosas
Portadoras de doenças DE (ex. Sífilis
terciária);
Desnutrição materna severa Rubéola ouPATOLOGIAS
citomegalovirus adquiridas na
gestação
Obesidade mórbida e baixo peso CONDIÇÕES
Dependência de drogas lícitas ou ilícitas;
CIUR PATOLÓGICAS
Oligo/polidrâmnio
Malformações fetais Gemelaridade
DA GESTAÇÃO
Suplementação
Profilaxia da anemia

🞂 Sulfato ferroso 200mg/dia (Contém 40mg de ferro elementar)

A partir do conhecimento da gravidez até o 3 mês pós parto
🞂 Orientações

Formação do tubo neural

🞂 Ácido fólico (0,4mg/dia)
Período pré-concepcional (30 dias) até o final da gestação
Prescrição de Suplementação
 Orientações

Direitos da Alterações
gestante Atividade encontradas
física

Desenvolvimento
Alimentação da gestação

Amamentação

Relações
Sinais de trabalho de
Sexuais parto e
Queixas Sinais de risco
comuns
 EXAME
Exame físico direcionado
FÍSICO
🞂 Controles maternos:
🞂 Determinação do peso e cálculo do IMC: anote no gráfico e
realize a avaliação nutricional;
🞂 Medida da PA;
🞂 SSVV e Ausculta cardiopulmonar
🞂 Avaliação de pele, mucosas e palpação da tireoide;
🞂 Exame das mamas, observação do mamilo;
🞂 Palpação obstétrica e medida da AFU (gráfico);
🞂 Exame ginecológico, sn;
🞂 Pesquisa de edema.
🞂 Controles fetais:
🞂 Ausculta do BCF;
🞂 Avaliação dos MF e registro;
Exame das mamas – inspeção e orientação
Palpação obstétrica: Manobra de Leopold
🞂 1º 2º 3º 4º

Delimitação do fundo Palpar o dorso Explorar a Reconhecer o

do útero fetal e os mobilidade do pólo pólo cefálico ou
membros. fetal o pélvico
🞂 Situação (Longitudinal, Transversa, Oblíqua)

🞂 Posição (esquerda ou direita)

🞂 Apresentação (cefálica, pélvica e córmica)

🞂
Medida de Fundo Uterino
🞂 Acompanhamento do crescimento fetal
🞂 Detecção precoce de alterações. Entre os dedos indicador e médio

Borda cubital da mão

Decúbito dorsal
Mede-se da borda superior da sínfise púbica até o fundo uterino (determinado por palpação com a
gestante em decúbito dorsal)

•Medido a partir da 12º semana de IG

•Use como indicador a medida da altura uterina e sua relação com o número de
semanas de gestação
Ausculta de BCF
Pesquisa de edema