ANAMNESE TDAH ADULTO

Nome: ____________________________________________________________________________

Idade: _______ Estado civil: __________ N° Filhos: _______ Transtornos/Filhos: _______________

Familiares com transtornos: __________________________________

Filiação:
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E-mail: _________________________________

Endereço: _________________________________________________________________________

Quem encaminhou: _____________________________________

Queixa: _______________________________________________

Sintomas:
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Faz ou fez terapia: ____________________________________________________

Faz uso de medicação:________________________________________________________________

Já teve depressão ou ansiedade:

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Doença crônica: _____________________________________________________________________

Hábitos alimentares restritos: _________________________________________________________

Composição familiar:
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Atribui Divórcio ou problemas de relacionamento por causa dos sintomas do possível transtorno:

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Eventos significativos com relação a queixa:

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Na infância teve reprovação escolar: ___________________________________________________

Disciplinas que mais teve dificuldade: ___________________________________________________

SINTOMA SIM NÃO OBS.

Rigidez cognitiva
Insegurança
Memória visual
Hiperfoco
TOC
Prejuízos na
comunicação
Hipersensibilidade
sensorial
Seletividade
alimentar
Sono normal
Extremo apego a
rotina
Hipersensibilidade
ao som
Manias/Tiques
Hábitos
Prejuízos na
interação social
Prejuízos na
memória
Pratica esportes

Observações:_______________________________________________________________________
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Assinatura do Paciente: ________________________________________________________

Psicopedagogo: ________________________________________________________________

Data: ___/___/_____.

Cidade: ________________________