ESTADO DE SANTA CATARINA

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE- SES/SC

HOSPITAL E MATERNIDADE TEREZA RAMOS (HMTR)
AMBULATÓRIO DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA EM GESTANTES E CRIANÇAS DE RISCO

ENTREVISTA INICIAL COM A GESTANTE

Dados pessoais
Prontuário________________________________ ( ) 1ª vez ( ed) retorno Dia:
____/____/______
Nome___________________________________________________________________________
Data de nascimento ___/___/____ Idade:________ Escolaridade:___________________________
Onde mora, com quem, casa própria?__________________________________________________
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Trabalha?________________________________________________________________________
Vai a UBS? E como é? Antes da gestação ia a UBS? ______________________________________
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Religião?________________________________________________________________________

Família e relacionamentos
Filhos? Idade dos filhos? ___________________________________________________________
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Mantém relacionamento afetivo? _____________________________________________________
Há quanto Tempo e como é? ________________________________________________________
Como é a relação com a família? _____________________________________________________
Tem amigos? Relacionamento com a comunidade, grupo ou vizinhos? _______________________
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Dados de saúde
Estratificação ____________________________________________________________________
Toma alguma medicação? Quais?_____________________________________________________
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Como se sente mental e emocionalmente?______________________________________________
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Fez tratamento psiquiátrico e/ou psicológico?__________________________________________
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Faz ou fez uso de bebida alcoólica, cigarro ou outras drogas? _____________________________
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Presenciou ou sofreu alguma violência? _______________________________________________
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O que mais lhe incomoda desse momento?______________________________________________
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Formulário elaborado pelo Psicólogo Do AAE Carlos Augusto Antunes CRP 12/15532
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Gestação
Tempo de gestação? ______ semanas
Quantas gestações? ______________________ Já sofreu aborto?____________________________
Foi planejada, como se sentiu ao saber?________________________________________________
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Como é estar grávida? (Qual o significado atribuído a gestação)_____________________________
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Dificuldades da gestação? __________________________________________________________

Parto e pós-parto
Preparação e expectativa para o parto? _________________________________________________
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Já amentou? Dúvidas sobre a amamentação? ____________________________________________
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Quem vai lhe auxiliar após o parto (rede de apoio) _______________________________________
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Pretende ter mais filhos ____________________________________________________________
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Métodos contraceptivos antes e depois do parto? ________________________________________
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tem interesse em procedimento de esterilização (laqueadura)? ______________________________
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Avaliação e encaminhamento
Capacidade de autocuidado e conhecimento sobre a saúde gestacional _______________________
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Encaminhamento para APS__________________________________________________________
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Evolução________________________________________________________________________
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Formulário elaborado pelo Psicólogo Do AAE Carlos Augusto Antunes CRP 12/15532