URGÊNCIAS EM COLOPROCTOLOGIA: 

URGÊNCIAS INFLAMATÓRIAS:
Causas:
- Colorretais: ​diverticulite aguda​, megacolo tóxico;
- Anoperineais: cisto pilonidal, abscesso perianal, hidrosadenite, Fournier;

MEGACOLO TÓXICO:
É um processo inflamatório agudo do colo em paciente com DII, principalmente a RCUI, que já estão em
tratamento! Em pacientes que chegam no PA com distensão abdominal e são sabidamente portadores de DII,
o Megacolo tóxico deve ser uma das principais hipóteses diagnósticas. Costuma ocorrer após procedimentos
como colonoscopia nesses pacientes.

Quadro clínico:
Dor abdominal, distensão, diarreia, aumento de sangramento, quadro séptico associado.

*A distensão leva à necrose de parede intestinal caso não seja tratada.

Conduta no PA:
- Rx simples de abdome: na suspeita de megacolo tóxico; presença de dilatação de ​>6cm no colo
transverso faz diagnóstico!
- Descompressão imediata:
1) Colonoscopia: 1º procedimento a ser tentado;
2) Cecostomia: caso a colono não seja bem sucessida;
3) Ressecção de colo: se a parede colônica estiver necrosada;

CISTO PILONIDAL:
Quadro clínico:
Dor intensa em região sacrococcígea, presença de abaulamento na região, que é visível ou palpável.

Conduta no PA:
- Drenagem com anestesia local: fornece alívio imediato!

*Não se encaminha esse paciente para consulta ambulatorial, se faz a drenagem já na emergência!

HIDROSADENITE:
Quadro de infecção crônica de glândulas sudoríparas, cursando com a formação de pequenos abscessos
perineais. O diagnóstico dessa condição nem sempre é possível de ser feito na fase aguda.

Conduta no PA:
- Drenagem com anestesia local.

ABSCESSO PERIANAL:
É um quadro mais comum que os citados, geralmente causado por alterações nas criptas anais ou por
Doença de Crohn.

Quadro clínico:
Dor que piora progressivamente ao longo de 4-5 dias, atingindo um ápice de dor, fazendo com que o paciente
procure atendimento. Há abaulamento da região perianal, eritema local (se o abscesso for mais profundo,
pode não ter eritema), nodulação palpável.

Geralmente causado do alteração de criptas ou por DII. TTO: drenagem, mesmo que não esteja flutuando!!!

Conduta no PA:
- Drenagem com anestesia local: realizar a drenagem mesmo com abscesso não flutuante, pois a
postergação desse procedimento pode levar a um quadro de Fournier (?).
* Compressas quentes: só devem ser colocadas na dúvida de ser abscesso ou não, caso contrário, a conduta
é DRENAR!!!

FOURNIER:
Processo muito grave de necrose, com destruição de pele, gordura. Presente mais comumente em pacientes
imunossuprimidos.

Quadro clínico:
Necrose intensa em região perianal, com comprometimento do estado geral (paciente pode chegar séptico),
evolução para choque séptico e risco de óbito.

* A infecção tende a migrar para região inguinal (em sentido anterior).

Conduta:
- Drenagem; +
- Antibioticoterapia potente; +
- Internação em UTI: pelo risco de o paciente fazer choque séptico. +
- Revisão da necrose pelo cx após 24-48h: a necrose pode ter se expandido, requerendo novo
debridamento.

DRENAGEM DE ABSCESSO:
- Material: xilocaína, seringa de 5 ou 10ml, agulha de insulina, bisturi lâmina 11, pinça.
- Procedimento: fazer infiltração da pele com a xilocaína, penetrar com o bisturi na pele até chegar ao
abscesso (o pus começa a sair). Após drenar, abrir um pouco mais a pele para evitar que se feche e
forme novo abscesso. Deve-se fazer um “caminho” com a pinça para chegar no abscesso e divulsionar os
tecidos para liberar mais pus. Após, coloca-se um dreno de penrose nesse “túnel” criado e orienta o
paciente a fazer banhos quentes (colocar água quente em um bacia e sentar nela).
- ATB profilático: só se imunossuprimido ou se houver muita celulite, senão é só analgésico!

DIVERTICULITE AGUDA:
É uma inflamação de um divertículo.

Quadro clínico:
Dor em FIE ou hipogástrio, piora progressiva, febre, leucocitose, formação de tumoração na FIE.

*Geralmente ocorre no sigmóide (90%) e, muito raramente, em outra região do colo (transverso, ascendente).
*Quanto mais hígido o paciente, menos florido será o quadro.
*O exame abdominal é muito importante → iniciar pela região que dói menos para evitar contração voluntária
do abdome!

Fisiopatologia:
Acreditava-se que o processo da diverticulite era decorrente da lesão de mucosa causada pela impactação de
um fecalito no óstio diverticular, que levaria a um processo inflamatório. Entretanto, estudos mais recentes
sugerem que poderia ser decorrente em uma mucosite na região diverticular, cursando com espasmos e
alterações inflamatórias, ou seja, seria por um processo inflamatório e não infeccioso.

Exames complementares:
Hemograma, EQU (ajuda a diferenciar de pielonefrite), exame de imagem, PCR (mais sensível que
leucograma).

Exame de imagem de escolha:

TOMOGRAFIA​!!! Pode ser pedida logo quando o paciente chega, não sendo necessário fazer rx de abdome
ou US antes, pois de qualquer forma será necessário fazer a TC. A TC nos da a classificação de Hinchey, útil
para decisão de conduta.
 CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY:

Grau 0/diverticulite não complicada: Espessamento de parede colônica, sem abscesso;

Grau I: Presença de pequeno abscesso na parede ou

junto a ela ou com <5cm;

Grau II: Presença de abscesso infra abdominal,

geralmente grande e acometendo toda a pelve;

Grau III: Ruptura de abscesso pélvico ou pericólico, com

peritonite purulenta generalizada;

Grau IV: Peritonite fecal por perfuração livre;

Tratamento​:
Grau 0 (diverticulite não complicada):
- Não seria necessário uso de ATB!
- Recomendação: se paciente afebril, hemograma normal, funcionamento adequado do intestino, não há
necessidade de de uso de ATB! Poderia ser prescrito somente AINES isolado.
- Sempre manejo clínico!

Caso se opte por utilizar ATB: usar ATB que cubra anaeróbios e gram negativos!
- Paciente internado:​ Ceftriaxone EV​ (gram -) + ​Metronidazol​ (anaeróbios);
- Paciente com provável boa evolução: optar por ​Ciprofloxacino + Metronidazol​;
optar por ​Amoxacilina + Clavulanato​;

* Ceftriaxona só é feito EV, não há como fazer transição para VO, por isso que para pacientes jovens, com
bom estado geral se opta pelo Ciprofloxacino, para passar para VO posteriormente e seguir o tratamento em
casa.

*Como alternativa às quinolonas pelo risco de ruptura de tendão poderíamos optar por Amox + Clavulanato.

Grau I:
- Internação, hidratação, ATB EV, observação por 48-72h, repetir TC;
- Se regressão de abscesso na TC → seguir observação;
- Se ausência de regressão de abscesso na TC → drenar;
- Abordagem de drenagem: ​drenagem​ ​percutânea guiada por US é a melhor​!
- Complicação de drenagem: formação de fístula colo cutânea; deve ser manejada somente após a
resolução do quadro de diverticulite e estabilização do paciente.

Grau II:
- Manejo clínico inicial + cirurgia;
- Drenagem não funciona nesse caso!
- Tipos de cirurgia: drenagem laparoscópica; cirurgia de Hartmann; retossigmoidectomia com anastomose
primária;
➔ Cirurgia de Hartmann: para pacientes chocados, sépticos, em péssimo estado geral!
➔ Retossigmoidectomia com anastomose primária: para pacientes em bom estado geral. Pode-se fazer
esse procedimento + ileostomia de proteção.
➔ Antes de escolher qual procedimento deve ser feito, levar em consideração idade e estado do paciente!

Grau III e IV:

- Cirurgia com laparotomia tradicional: incisão xifo-pubiana, lavagem da cavidade (remoção de pus e
fezes);

* No grau IV geralmente há comprometimento do estado geral do paciente - séptico!

URGÊNCIAS OBSTRUTIVAS:
Causas:
- Tumor obstrutivo;
- Volvo de colo (sigmoide, transverso e ceco);

Obstrução de colo em paciente com mais de 50 anos, sugere como 1ª hipótese diagnóstica TUMOR, pois é a
causa mais frequente!!!

* As causas mais frequentes de obstrução intestinal no geral são as hérnias e as aderências/bridas no pós
operatório, mas estas costumam ser no intestino delgado!

TUMOR OBSTRUTIVO:
Quadro clínico:
Quanto mais proximal a obstrução, menor será a distensão abdominal (tudo que estava abaixo da obstrução
foi eliminado). Quanto mais baixa a obstrução, maior a distensão (se acumulam proximal à obstrução).

Válvula ileocecal competente: significa que tudo que passa para o colo (delgado → colo) não volta para
delgado;
- Distensão concentrada no colo;
- Ausência de vômitos fecalóides;
- Não sai quase nada de conteúdo na SNG;
- Risco de perfuração de ceco pelo excesso de distensão;

Válvula ileocecal incompetente:​ significa que o que passa para o colo (delgado → colo) volta para delgado;
- Vômitos fecalóides​ → só nesse caso;
- Conteúdo fecalóide na SNG;

Diagnóstico:​ exame de imagem → Rx, TC;

Obs: em pacientes hospitalizados, acamados, mais idosos é importante avaliar a possibilidade de ​PSEUDO
OBSTRUÇÃO - Síndrome de Ogilvie - nesse caso o intestino do pacientes fica atônico, cursando com intensa
distensão abdominal.

Dx diferencial: íleo paralítico - ocorre no pós operatório, geralmente por alterações

de K+ ou Ca++;

VOLVO:
Existem 3 tipos de volvos relatados na literatura: ceco, transverso e sigmóide. O
volvo de transverso ocorreria em pacientes que possuem o mesentério muito grande
(longilíneos), possibilitando uma mobilidade excessiva desse segmento, que se
estenderia até a pelve. O mesmo poderia ocorrer nos volvos de ceco, entretanto,
essas condições são extremamente raras. O que mais se vê na prática clínica é o
volvo de sigmóide.
Causas:
Megacolo Chagásico: desnervação do colo devido destruição de plexos mioentéricos (fibrose) pelo
Trypanosoma cruzii, gerando incapacidade de contração e relaxação na parede colônica. Isso leva a uma
distensão desse segmento, que pode rotar e causar uma obstrução. Na verdade, o conteúdo vindo das partes
mais proximais do colo continuam entrando nesse segmento distendido, mas não conseguem ser eliminados.

Diagnóstico/ tratamento:
- Colonoscopia: presença de torção no final do reto e esvaziamento imediato após passagem do
colonoscópio por essa região; analisar paredes do colo para verificar sua viabilidade;
- Colo viável: colocar sonda nasogástrica no sigmóide para evitar recorrência de torção;
- Colo chagásico: geralmente requer cirurgia;

​URGÊNCIAS VASCULARES:
Causas:
- Colite isquêmica;
- Hemorragia digestiva: doença diverticular, angiodisplasia, colite, trombose hemorroidária;

COLITE ISQUÊMICA:
Protótipo: paciente idoso e arteriopatia; ocorre uma obstrução de artérias terminais do colo, com consequente
necrose intestinal, principalmente em ​colo descendente​, pois é a região colônica menos vascularizada; a
isquemia ocorre sempre no sentido mucosa → serosa.

Quadro clínico:
Leve desconforto abdominal, diarreia com sangue.

Manejo:
- Exames de imagem: para avaliar se há necrose de parede intestinal;
- Se necrose: cirurgia;
- Se ausência de necrose: hidratação + ATB + observação (risco de perfuração);

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA:

TROMBOSE HEMORROIDÁRIA EXTERNA:

presença de escoriações, hematoma, coloração azulada, presença somente de pele (sem mucosa);

Manejo:
- Depende da intensidade da dor!
- Dor intensa: não consegue caminhar de tanta dor → anestesia local (seringa de 10ml com agulha de
insulina), incisão da pele ​para expor os hematomas, remoção dos hematomas com pinça, compressão
com gaze por cerca de 5 min, aplicação de pomada, repouso e analgésico;
- Dor leve: AINES;

TROMBOSE HEMORROIDÁRIA INTERNA:

Presença de mucosa exteriorizada → causa prurido, dermatite, secreção;

Manejo:
- Cirurgia: hemorroidectomia;

DOENÇA DIVERTICULAR:
Presença de diarreia sanguinolenta, cólicas, hipotensão. Geralmente em paciente idosos (pelos 60 anos);

* Sangramento volumoso em jovem: pensar em divertículo de Meckel sangrante!

Manejo:
- Reposição de volume com SF ou RL;
- Procurar a causa: uso de anticoagulantes (AAS);
- Exames: hemograma, coagulograma;

** Paciente em uso de AAS tem número de plaquetas ​NORMAL​, mas elas não funcionam!!!!
** EDA sempre deve ser feita, pois nos fornece informações caso seja necessário o paciente ir para cirurgia;
** Colono não deve ser feita no momento da HDB, pois não conseguirá visualizar nada! Primeiro administrar
Manitol para expulsar todo o sangue armazenado no colo para depois fazer a colono.