Caso clínico I

Grupo G4

Alunos: Gabriel
Pinto, Lucas
Bragagnolo,
Pedro Ivo, Tarcílio
Leite

Data:
28 de agosto de 2024
Caso clínico
Dia 17/01/2024
Identificação: J.B.C, 76 anos, morador do município
de João Lisboa-MA

QP: “Pelo encravado no testículo”

HDA: Aparecimento de pelo encravado em testículo

direito há dois dias. Relata dor, que vem
aumentando nos últimos dias. Leve edema, prurido
e eritema em folículo piloso no testículo direito. Fez
uso de anti-inflamatório, com melhora parcial.
Descarga de coleção purulenta durante o banho
após identificar o pelo encravado.
Caso clínico
Dia 17/01/2024

HPP: Diabético tipo 2 há 24 anos, em utilização de

metformina 500mg 2x ao dia e glibenclamida
5mg 1x ao dia. Laparotomia por trauma
automobilístico há 12 anos. Nega DM2 e demais
patologias. Nega alergias a medicações

HPF: Mãe falecida quando o paciente ainda era

criança, pai falecido por doença coronariana aos
58 anos.

HV: Etilismo desde os 17 anos de idade. Nega

tabagismo
Caso clínico
Exame físico

Paciente em BEG, LOTE, febre (38,2ºC), acianótico

e anictérico. Sem edemas em extremidades.

Demais aparelhos com exame físico normal.

Caso clínico

Imagem do testículo direito no dia 17/02/24

Caso clínico
Hipótese diagnóstica do médico(a) da UBS no dia do atendimento:
Caso clínico
Hipótese diagnóstica do médico(a) da UBS no dia do atendimento
(17/02/24):
Foliculite?
Furúnculo?
Baseado na hipótese diagnóstica de um “furúnculo”, a conduta tomada foi:
Nitrofurantoina 100mg de 12/12 horas, por 5 dias;
Dipirona 1g de 6/6h, se dor ou febre;
Loratadina 10mg 1x ao dia, se prurido;
Compressa morna, aplicar por 10 minutos 4x/dia.
Caso clínico
6 dias após a primeira consulta, paciente retorna, agora no
pronto socorro (23/01/2024)
Hipótese diagnóstica inicial: Furúnculo? foliculite?
Medicações utilizadas:
Nitrofurantoina 100mg de 12/12 horas, por 5 dias;
Dipirona 1g de 6/6h, se dor ou febre;
Loratadina 10mg 1x ao dia, se prurido;
Compressa morna, aplicar por 10 minutos 4x/dia.
Evolução:
Aumento da dor, desprorpocional ao exame físico e a inspeção. Aumento do edema
e eritema, assim como ardência severa em face medial do testículo.
Paciente em REG, Localizado, orientado em tempo e espaço. Febril (38.5ºC),
anictérico e acianótico. Demais aparelhos com exame físico normal.
Caso clínico
Inspeção do testículo no momento da consulta:
Caso clínico
Hipóteses diagnósticas:
Orquite?
Epididimite?
Furúnculo causado por MRSA?
Abcesso escrotal?
Caso clínico
Hipóteses diagnósticas:
Orquite?
Epididimite?
Furúnculo causado por MRSA?
Abcesso escrotal?
Fasceíte Necrozante?
Caso clínico
Hipóteses diagnósticas:
Orquite?
Epididimite?
Furúnculo causado por MRSA?
Abcesso escrotal?
Fasceíte Necrozante?
Conduta:
Internação hospitalar
Ceftriaxona 1G EV 12/12h
Clindamicina 150mg/mL EV 8/8h
Dipirona 500mg/mL, 1 ampola de 6/6h se dor ou febre
Plasil 5mg/mL, 8/8h EV se necessário.
Dexametasona 4mg/mL 1x ao dia.
Transferência para o HMI (Hospital Municipal de Imperatriz)
Caso clínico
Após debridamento no HMI, optou-se pela cicatrização por segunda
intenção, com a seguinte lesão:
Caso clínico
Evolução da ferida

7º Dia PO
Caso clínico
Evolução da ferida

18º Dia PO.

Caso clínico
Evolução da ferida

27º Dia PO.

Gangrena de Fournier
Definição:
Infecção grave do períneo (também com acometimento genital e anal/perianal), de caráter
polimicrobiano. O trabalho “em conjunto” de bactérias anaeróbias e aeróbicas resultam em
necrose da região acometida, com elevado índice de mortalidade. Descrita pela primeira
vez em 1764 por Baunniere, até ser ricamente detalhada por Jean Alfred Fournier em dois
trabalhos publicados em 1863 e 1864, onde recebeu o nome de Gangrena de Fournier (GF)

Epidemiologia
Controversa na literatura. Até 1984 apenas 300 casos foram relatados, sendo descrita
como 1:10.000 ou 0,3-15:100.000 na população.
Incidência maior em idosos, principalmente naqueles com fatores de risco.
Predileção pelo sexo masculino na proporção de 10:1 (sexo feminino possui melhor
drenagem perineal)
Mortalidade entre 30-40%, a depender da literatura.
Gangrena de Fournier
Fatores de risco
DM1 e DM2 (60% dos casos) Doenças Pélvicas
Obesidade Câncer
Idade avançada Comportamento de risco (alcoolismo [25-
Imunossupressão 50%], uso de drogas injetáveis)
Uso de iSGLT2* Uso de AINE’s
Etiologia
Pode ser dividida conforme a origem: Digestório/anorretal; Cutâneo e genital. A
afecções cutâneas lideram entre todas
Gangrena de Fournier
Microbiologia
Normalmente, há a presença de uma bactéria anaeróbica + enterobacteria, podendo ou
não haver a presença de um streptococo aneróbico facultativo. Não raro é a presença de E.
coli/Klebsiella + Bacteroides/Clostridium.
Fisiopatologia
A infecção perineal leva a inflamação da túnica íntima das artérias, com subsequente
oclusão (endarterite obliterante). Em seguida, o processo oclusivo ocasiona necrose e
isquemia de diversos vasos, com necrose da pele. A necrose é um rico tecido para a
proliferação bacteriana, potencializando a proliferação bacteriana. Com a infecção da
fáscia muscular, a infecção e necrose se espalham através das diversas fácias presentes no
períneo (como a fácia de Dartos e buck no testículo), assim como ascenção para a parede
abdominal por meio da fáscia de Scarpa. A presença de infecção bacteriana ocasiona a
produção gasosa, gerando crepitação do tecido (presença de bolhas de ar).
Gangrena de Fournier
Quadro Clínico
Quadro tipicamente agudo, com a presença de:
Eritema sem margens nítidas (72% dos Bolha cutânea, necrose ou
casos); equimose (38% dos casos);
Edema que supera o eritema (75% dos Mais raramente, a doença
casos); assume caráter subagudo,
Dor severa, incompatível com o exame com evolução rápida durante
físico (72%); um curto espaço de dias.
Febre;
Crepitação;
Gangrena de Fournier
Gangrena de Fournier
Gangrena de Fournier
Achados laboratoriais
Apesar de não ser possível prever a ocorrência da GF, alguns exames laboratoriais podem
nos ajudar na sua identificação:
Leucocitose
Alterações na coagulação (↥ INR, ↥Ttpa)
Hiponatremia
↥PCR e VHS
↥ Creatinina, LDH, CK e AST

Diagnóstico
Suspeita-se em todo paciente que se apresenta com sinais flogísticos em região
genital/anorretal e perineal juntamente de sintomas e sinais sistêmicos (febre alta,
instabilidade hemodinâmica). O diagnóstico presumido precoce é essencial e crítico para a
sobrevivência do paciente, tendo em vista que é uma emergência CIRÚRGICA. O
diagnóstico definitivo é feito pela exploração cirúrgica do local, evidenciando tecido
necrótico acometendo a fáscia da região acometida.
Gangrena de Fournier
Considerações a respeito do diagnóstico:
Exames laboratoriais/radiológicos jamais devem retardar o diagnóstico e a
abordagem cirúrgica.
Duas amostras sanguíneas devem ser obtidas para hemocultura antes da
administração do antibiótico
A utilização de TC pode ser considerada, tendo em vista sua superioridade a RM. O
achado mais comum e específico é a presença de gás nos tecidos moles, que se
presente demanda intervenção cirúrgica com emergência.
Outros sinais incluem coleção de fluidos e sinais inflamatórios, como edema.
A USG do local pode ser tentada, entretanto, visualiza apenas abcessos e presença
de gases no tecido.
Gangrena de Fournier
Achados em uma Tomografia Computadorizada:
Gangrena de Fournier
Diagnósticos diferenciais:
Celulite
Gangrena gasosa
Trombose venosa profunda

Tratamento
Antibiótico
Intervenção cirúrgica
Suporte hemodinâmico
Cuidado pós-operatório
Gangrena de Fournier
Antibioticoterapia
Cobertura de anaeróbios, gram-negativos e gram- positivos e estreptococos:
Harrisson U2D

Ceftriaxona Carbapenêmico ou Tazocin

+ +
Clindamicina/Metronidazol OU Vancomicina/Daptomicina
+ +
Amoxicilina Clindamicina
Gangrena de Fournier
Intervenção Cirúrgica*
Debridamento completo do tecido desvitalizado, com limpeza e exposição do
tecido saudável, facilitando a cicatrização
Suporte hemodinâmico
Caso necessário, reanimação volêmica agressiva e infusão de vasopressores

Cuidado pós-operatório
Curativo diário, com utilização de soro fisiológico e limpeza mecânica. Pode ser
impregado agentes auxiliares na cicatrização, como Colagenase, carvão
ativado....
Gangrena de Fournier
Oxigenoterapia Hiperbárica

Combate a infecção bacteriana, melhora oxigenação tecidual e cicatrização.

Obrigado.