INFECÇÕES

HOSPITALARES
• As infecções hospitalares ou nosocomiais
são atualmente denominadas infecções
relacionadas à assistência à saúde (IRAS)

CONCEITOS
• Infecção hospitalar
➢ aquela adquirida após a admissão do
paciente e que se manifeste durante a
internação ou após a alta, devendo ser
relacionada com a internação ou
procedimentos hospitalares
➢ quando, na mesma internação, foi
diagnosticada infecção comunitária,
for isolado um germe diferente
seguido do agravamento das
condições clínicas do paciente
➢ quando se desconhecer o período de
incubação do microrganismo e não
houver evidência clínica e/ou dado
laboratorial de infecção no momento da
internação, convenciona-se infecção
hospitalar toda manifestação clínica
de infecção que se apresentar a partir
de 48 horas após a admissão
➢ são também convencionadas infecções
hospitalares aquelas manifestadas antes
de 48 horas da internação, quando
associadas a procedimentos
diagnósticos e/ou terapêuticos,
realizados durante este período;
➢ as infecções no recém-nascido são
hospitalares, com exceção das
transmitidas de forma
transplacentária e aquelas associadas à
bolsa rota superior a 24 horas
• Na maior parte das vezes, não apresentam
maior virulência → letalidade relacionada
com o estado clínico do paciente e
resistência aos antimicrobianos
JANELA DE INFECÇÃO
• Período de 7 dias durante os quais são
identificados todos os elementos necessários
para atender ao critério diagnóstico
epidemiológico de uma IRAS específica
• Para a identificação do período de janela da
infecção deve-se considerar 3 (três) dias
antes e 3 (três) dias depois da:
➢ data da coleta do primeiro exame
laboratorial com resultado positivo
OU
➢ realização do primeiro exame de
imagem com resultado
positivo/alterado OU,
➢ na ausência de exames, a data do
primeiro sinal OU
➢ sintoma específico presente no critério
diagnóstico daquela IRAS.

AGENTES PREVALENTES
• Data da infecção → data em que ocorreu o
• Os microrganismos que causam infecções
primeiro elemento (sinal, sintoma ou
hospitalares são, na maioria das vezes,
realização de exames de imagens ou
diferentes daqueles que causam infecções
laboratoriais com resultado
adquiridas na comunidade
positivo/alterado) necessário para a
• Staphylococcus aureus, Pseudomonas definição da infecção, dentro do período
aeruginosa e outros bacilos gram-negativos de janela da infecção.
resistentes são os agentes mais preocupantes
• Infecção presente na admissão → data da
➢ Mas a microbiota infectante varia muito infecção ocorrer até o 2º dia de internação
entre as instituições
IRAS ASSOCIADA AO USO DE
DISPOSITIVOS INVASIVOS
• Para ser considerada uma IRAS associada a
dispositivo invasivo, pcte deve ter utilizado
o dispositivo invasivo por um período
maior que 2 (dois) dias consecutivos
➢ na data da infecção o paciente deve
estar em uso do dispositivo OU este
deve ter sido removido no dia anterior.
• Se o dispositivo invasivo for retirado e
inserido um novo dispositivo no mesmo
dia ou no dia seguinte, a contagem de
tempo de uso de dispositivo invasivo
segue normalmente, portanto, não se inicia
uma nova contagem
NOTIFICAÇÃO DE IPCS
• As IRAS associadas aos dispositivos
invasivos são de notificação obrigatória:
➢ Infecção primária da corrente
sanguínea associada ao cateter central
➢ Pneumonia associada a ventilação
mecânica (PAV)
➢ Infecção do trato urinário (UTI)
associada ao CVD
INFECÇÃO PRIMÁRIA DE
CORRENTE SANGUÍNEA (IPCS)
• Presença de um ou mais microrganismos na
corrente sanguínea, cuja origem dos
mesmos não está relacionada a nenhum
outro foco de infecção (foco primário)
• Infecção primária da corrente sanguínea
laboratorialmente confirmada associada a
cateter central →pcte com CVC por > 2 dias
consecutivos (a partir de D3)
➢ Na data da infecção o paciente estava
usando o cateter ou o tirou no dia
anterior
• No Brasil, ICS possui mortalidade de 40%
• Cerca de 40% das Klebsiella spp.no Brasil já
são resistentes a carbapenêmicos
➢ No Acinetobacter spp., cerca de 80%
• Critério 1
➢ Paciente acima de 28 dias de idade com
agente patogênico identificado em
uma ou mais hemoculturas E
➢ O microrganismo identificado não
está relacionado a outro foco
infeccioso
• Critério 2
➢ Paciente apresenta pelo menos um dos
seguintes sinais ou sintomas: febre
(>38°C), calafrios, hipotensão (pressão
sistólica ≤ 90 mmHg)
➢ E
➢ O microrganismo identificado não está
relacionado a outro foco infeccioso
➢ E
➢ Duas ou mais hemoculturas, coletadas
em momentos distintos no mesmo dia
ou no máximo no dia seguinte, positivas
para agentes contaminantes de pele:
Corynebacterium spp. (exclui C.
diphtheriae), Bacillus spp. (exclui B.
anthracis), Propionibacterium spp.,
Staphylococcus coagulase negativa,
Streptococcus do grupo viridans,
Aerococcus spp. e Micrococcus spp
 • Critério 3 INFECÇÃO X COLONIZAÇÃO
➢ Para crianças > 28 dias e < 1ano; pelo
menos um dos seguintes sinais ou • Colonização de cateter
sintomas: febre (>38°C), hipotermia ➢ Ponta de cateter com presença de >
(<36°C), apneia, bradicardia E 15 UFC por cultura semiquantitativa
➢ Duas ou mais hemoculturas, (técnica rolamento) ou > 100 UFC por
coletadas em momentos distintos no cultura quantitativa
mesmo dia ou no máximo no dia
seguinte, positivas para agentes • Infecção relacionada ao cateter
contaminantes de pele ➢ Infecção no sítio de saída: drenagem
purulenta do sítio de saída do cateter
INFECÇÃO DE CORRENTE ou eritema, edema até 2 cm do sítio de
SANGUÍNEA RELACIONADA AO saída do cateter
CATETER ➢ Infecção do reservatório (port-
pocket): eritema e necrose na pele
• Critério 1 acima do reservatório dos cateteres
totalmente implantáveis ou secreção
➢ Crescimento em ponta de cateter (em
purulenta subcutânea originária do
geral dos 5cm distais de um cateter
reservatório
removido de forma asséptica) acima
➢ Infecção do túnel: eritema, edema e
do ponto de corte para o método
induração no tecido que recobre o
empregado (>15 UFC/ placa para a
cateter, estendendo-se por mais de 2
técnica de rolagem ou “semi
cm do orifício de saída
quantitativa” e >100 UFC/ ml para as
técnicas “quantitativas”) E ETIOLOGIA E PATOGÊNESE
➢ Crescimento de patógeno verdadeiro
em 1 ou mais hemocultura coletada • A etiologia da infecção reflete a forma com
por venopunção periférica OU que o microrganismo atinge a corrente
crescimento de comensal de pele em sanguínea
2 ou mais hemoculturas coletadas por
venopunções periféricas distintas de • Migração de microrganismos da pele para
mesma espécie e perfil de o sítio de inserção e posterior colonização
antibiograma do isolado em ponta de do cateter é a forma mais comum de infecção
cateter
• A frequência dos microrganismos isolados
• Critério 2 tem mudado de acordo com os anos
➢ Crescimento de microrganismo em • Dentre as espécies microbianas mais
pelo menos 1 hemocultura coletada prevalentes temos:
por venopunção periférica E
➢ Staphylococcus coagulase negativo
➢ Crescimento do mesmo
(27%), S. aureus (16%), Enterococcus
microrganismo em sangue coletado
(8%), Gram-negativos (19%), E. coli
através de lúmen de AVC com
(6%), Enterobacter spp (5%), P.
crescimento ocorrendo no mínimo
aeruginosa (4%), K. pneumoniae (4%)
120 mais rápido na amostra central do
e Candida spp (8%).
que na periférica
• Os mecanismos de colonização do cateter
• Critério 3
podem ocorrer de duas formas:
➢ Crescimento em pelo menos 1
hemocultura de venopunção • 1 - colonizados através da microbiota
periférica E própria da pele, das mãos dos
➢ Crescimento do mesmo profissionais e dos anti-sépticos
microrganismo em sangue de lúmen contaminados
de AVC com crescimento no mínimo
• 2 - Superfície interna: a propagação de
3x maior na amostra central do que na
bactérias pela superfície interna do cateter
periférica
pode ocorrer por dois mecanismos
principais:
 ➢ Manipulação inadequada do canhão
do cateter, também chamado de hub
➢ Contaminação das soluções de
infusão por manipulação direta da
substância administrada ou durante o
processo de fabricação industrial da
solução
PREVENÇÃO DE
INFECÇÕES
MEDIDAS DE PRECAUÇÃO
• são um conjunto de ações que visam
prevenir/controlar a transmissão de
microrganismos nos ambientes
assistência à saúde, podendo
classificadas em:
➢ medidas de precaução padrão
➢ precaução baseada na forma de
transmissão de microrganismos
(gotículas, aerossóis e de contato)
• As medidas de precauções padrão devem
ser aplicadas a todos os pacientes
independentemente de serem portadores de
MDR ou não
• Medidas de precaução padrão:
➢ Higiene das mãos
➢ Uso de luvas
➢ Uso de aventais
➢ Etc
• Precaução baseada na forma de
transmissão é adicional à precaução
padrão sendo aplicada em situações como:
➢ Contato: pacientes com
infecção/colonização causada por
microrganismos epidemiologicamente
importantes, transmitidos através do
contato com mãos, superfícies e
equipamentos
➢ Gotículas: pacientes com infecção (ou
suspeita) causada por microrganismo
que é transmitido através de gotículas
respiratórias
➢ Aerossóis: pacientes com infecção (ou
suspeita) causada por microrganismo
transmitido pelas vias aéreas tais
como tuberculose, sarampo
• Uso de luva: indicado, sempre que houver
contato com o paciente, seus objetos e
superfícies próximas ao leito.
• Uso de avental: A utilização de aventais e
luvas é restrita ao quarto do paciente de
forma que não haja circulação de
profissionais paramentados nos corredores
• Quarto Privativo: O paciente
preferencialmente deve ser alocado em um
quarto privativo ou sistema de coorte, que
deve receber uma sinalização clara e visível
• 5 momentos da HIGIENE DAS MÃOS:
➢ Antes de tocar o paciente
➢ Antes de realizar procedimento
limpo/asséptico
➢ Após risco de exposição a fluidos
corporais
➢ Após tocar no paciente
➢ Após tocar superfícies próximas ao
de paciente
ser
QUARTO PRIVATIVO/COORTE
• O paciente infectado/colonizado por MDR
deve preferencialmente ser alocado em um
quarto individual.
• Na ausência desta possibilidade, é indicado
então o sistema de coorte, ou seja, alocação
de pacientes portadores do mesmo
microrganismo em um quarto, ala, unidade,
com profissionais exclusivos para esse grupo
LIMPEZA E DESINFECÇÃO DOS
AMBIENTES
• São considerados como fontes de
disseminação, as superfícies e os
equipamentos que entram e/ou estão em
contato com o paciente tais como:
➢ grades da cama, mesa de alimentação,
régua de gases, sofá, janela, maçanetas;
➢ no banheiro, o vaso sanitário, chuveiro,
pia
➢ Os equipamentos envolvem:
estetoscópio, esfigmomanômetro,
termômetro
• Há a limpeza concorrente e a limpeza
terminal
➢ Limpeza Concorrente → inclui a
limpeza do piso, mobílias acessórias,
equipamentos, maçanetas,
instalações sanitárias
➢ Limpeza Terminal → paredes, pisos,
teto, equipamentos, camas, colchões,
macas, armários, janelas, vidros, portas,
filtros e grades de ar condicionado.
 • Desinfecção → processo de destruir
microrganismos na forma vegetativa,
presentes em superfícies/equipamentos, por
meio de um processo físico, químico ou
físico- químico.
➢ A desinfecção das superfícies em
serviços de saúde, após limpeza com
água e sabão ou detergente neutro, é
indicada na presença de matéria
orgânica visível ou microrganismos
multirresistentes e em unidades de
isolamento
ASSEPSIA E ANTISEPSIA
• Deve-se usar degermantes químicos no
cuidado a pacientes críticos e antes da
realização de procedimentos invasivos
➢ Devem agir na microbiota da pele →
não depende da ação mecânica da
escovação, diminuindo a agressão à
pele dos profissionais de saúde
PREVENÇAO DE INFECCÇÃO
RELACIONAD A CATETER
GUIDELINES 2002
• Treinamento e educação continuada da
equipe de saúde
➢ Vistoria rotineira diária do local de
inserção durante os curativos
➢ questionar se o paciente sente
desconforto no local e anotar o tempo
de permanência do cateter
• Não realizar culturas rotineiras das pontas
dos cateteres sem que exista dúvida clínica
sugestiva de infecção;
• Remoção precoce dos cateteres, caso não
sejam mais necessários
• Se ocorrer mal funcionamento do cateter, a
troca do acesso central deverá ser
realizada com nova punção, não é
recomendada a troca por fio guia
• a antibioticoterapia empírica deverá sempre
levar em conta os germes mais prevalentes
da instituição
ESCOLHA DO LOCAL
• Ordem de preferência na escolha do local de
passagem:
➢ Punção venosa periférica (dar
preferência aos membros superiores,
evitando os locais de dobras cutâneas).
➢ Acesso venoso central de inserção
periférica percutânea (PICC), mais
utilizado em unidades de neonatologia
e pediatria.
➢ Acesso subclávio (preferência)
➢ Acesso jugular (deve ser evitado
quando houver traqueostomia).
➢ Femoral (maior risco de infecção)
➢ Em recém-nascidos, veia umbilical ou
supraumbilical.
➢ Dissecção venosa em membros
superiores (deve ser evitada pelo alto
risco de infecção).
INSTALAÇÃO DOS CATETERES
VENOSOS
• As mãos devem ser lavadas com
antisséptico (povidona-iodo – PVPI –
degermante ou clorexidina a 2%)
• A seguir: usar paramentação completa
(gorro, máscara, avental longo e luvas
estéreis);
• realizar a antissepsia com solução de
povidona-iodo ou clorexidina alcoólica,
mantendo o mesmo princípio ativo, em
campo ampliado
• usar campos estéreis
• Após a instalação do cateter, manter
curativo oclusivo com gaze seca ou
curativo transparente semipermeável.
CURATIVOS E TROCA DE CATETERES
• Nas 24 h iniciais após a punção central,
usar curativo oclusivo com gaze, porque
pode ocorrer sangramento ou solução de
continuidade
 ➢ Após 24h, é recomendado trocar o
curativo de gaze por curativo com filme
plástico, com troca programada para 5
a 7 dias;
• Curativos de gaze e esparadrapo devem ser
trocados a cada 24 horas.
• Realizar antissepsia preferencialmente com
clorexidina alcoólica em cada troca de
curativo, após inspeção do local de inserção.
• Fixar bem o cateter → para não ficar tendo
muito contato com a pele
• Usar técnica asséptica para manipulação dos
cateteres e conexões
• Não se recomenda a troca rotineira de
acessos centrais
➢ Sempre avaliar a necessidade da
manutenção do acesso central
➢ A retirada do cateter em pacientes
apenas com febre não é • As bactérias podem expressar resistência:
recomendada, pois pode acarretar
complicações mecânicas relacionadas
com novas punções
• Remover o cateter quando houver suspeita
de infecção local na pele, colonização ou
de infecção da corrente sanguínea
relacionada ao seu uso
• Nos pacientes com traqueostomia, ou
quando a cateterização for necessária por
período prolongado, é preferível a
utilização da veia subclávia (menor
incidência de contaminação do cateter)
• Álcool gel deve ser usado antes do contato
com os pacientes, previamente ao preparo
de medicações e como complemento, após
a higienização das mãos de procedimentos
invasivos de curta duração.
VIGILÂNCIA DAS INFECÇÕES
HOSPITALARES
• Sistema de vigilância epidemiológica →
observação contínua, ativa e sistemática
das infecções → define níveis endêmicos,
distribuição dentro do hospital, bem como
as condições que aumentam ou diminuem
seu risco de infecções.
• Permite conhecer os principais problemas
do hospital → permite instituir medidas de
controle mais lógicas e eficazes
Os principais objetivos de uma vigilância
epidemiológica são:
➢ Definir as taxas endêmicas de
infecção hospitalar.
➢ Identificar aumentos acima dos
limites endêmicos.
➢ Identificar fatores de risco das
infecções hospitalares.
➢ Informar os profissionais envolvidos
na assistência aos pacientes sobre os
riscos dos procedimentos aplicados aos
doentes.
➢ Produzir uma série histórica com
evidencias das ações implantadas para a
diminuição das taxas de infecção.
MECANISMOS DE
RESISTÊNCIA
➢ intrínseca (inerente) → mecanismos de
resistência naturais de um gênero ou
espécie bacteriana
➢ resistência adquirida → originada a
partir de mutações nos próprios genes
ou pela aquisição de resistência de
outras bactérias
• principais mecanismos de resistência
➢ produção de enzimas que degradam
ou modificam antibióticos;
➢ redução da permeabilidade da
membrana externa;
➢ sistemas de efluxo hiperexpressos;
➢ alteração do sítio alvo (de ligação) do
antibiótico;
➢ bloqueio ou proteção do sítio alvo do
antibiótico
PRODUÇÃO DE ENZIMAS QUE
DEGRADAM OU MODIFICAM ATB
ENZIMAS QUE DEGRADAM
ANTIBIÓTICOS
• As principais enzimas que degradam
antibióticos são denominadas beta-
lactamases
➢ Catalisam a hidrólise do anel beta-
lactâmico
 • Beta lactamases são divididas em: CARBAPENEMASES
➢ Serina beta-lactamases → possuem
aminoácido serina no sítio catalítico • Carbapenemases são as beta-lactamases
das enzimas com o maior espectro/potencial de
➢ Metalo-beta-lactamases ou MBL → degradação, e o termo deve-se à
necessitam de metal como co-fator capacidade de degradar carbapenêmicos
para atividade catalítica • São enzimas codificadas por genes
• Penicilinases, cefalosporinases, cromossômicos ou plasmideais.
cefamicinases, beta-lactamases de • Várias espécies podem causar infecção, mas
espectro estendido (ESBL) e Escherichia coli, Klebsiella spp. e
carbapenemases → principais Enterobacter spp. são os principais agentes
➢ Geralmente as beta-lactamases com associados às Infecções Relacionadas à
maior espectro/potencial de Assistência à Saúde
degradação (ex.: carbapenemases) têm
também potencial para degradar as • causam infecções graves como infecções de
de menor espectro/potencial de corrente sanguínea, e foram associadas com
atividade (ex.: penicilinas naturais) altas taxas de mortalidade
• As carbapenemases adquiridas por
PENICILINASES plasmídeos possuem destaque na
disseminação da resistência aos
• produzidas por uma variedade de bactérias
carbapenêmicos e são divididas em dois
como Staphylococcus aureus (cocos gram-
grupos:
positivos), Haemophilus influenzae (coco-
bacilo gram-negativo) e bacilos gram- METALO-CARBAPENEMASES (MBL)
negativos em geral.
• tem potencial para degradar todos os beta-
• Possuem atividade restrita de degradação, lactâmicos, exceto monobactâmico
geralmente, direcionada para as penicilinas (aztreonam).
lábeis (ex.: penicilina, amoxicilina)
• Exemplos:
• Oxacilina é uma penicilina estável à ação
➢ IMP (Imipenemase)
das penicilinases → não é degradada
➢ VIM (Verona imipenemase)
➢ NDM (New Delhi Metallo-beta-
ESBLS, CEFALOSPORINASES, lactamase)
CEFAMICINASES E CARBAPENEMASES ➢ SPM (São Paulo Metalo-beta-lactamase)
- endêmica e restrita ao território
• são produzidas por bacilos gram-negativos
brasileiro
tais como enterobactérias (Klebsiella, E.
coli, Enterobacter, etc) e bactérias não- SERINA-CARBAPENEMASES
fermentadoras(principalmente Pseudomona
aeruginosa e Acinetobacter baumannii). • tem potencial para degradar todos os beta-
lactâmicos, cujo principal exemplo é a:
ESBL E CEFAMINASES
➢ KPC (Klebsiella pneumoniae
• possuem potencial para degradar todas as carbapenemase): detectada em
penicilinas, todas as cefalosporinas e diversos gêneros ou espécies de bacilos
monobactâmico (aztreonam), porém a gram-negativos, não sendo exclusiva,
sensibilidade às cefamicinas e como pode sugerir o nome, de K.
carbapenêmicos geralmente é preservada pneumoniae

• possuem capacidade de degradação a ENZIMAS QUE ALTERAM ATB

cefalosporinas de 3ª e 4ª geração
• As principais enzimas que modificam
• A característica primária de degradar antibióticos são as enzimas modificadoras
cefamicinas (ex.: cefoxitina) pertence às de aminoglicosídeos (AME, do inglês
cefamicinases (ex.: AmpC). aminoglycoside modifying enzymes)
 • alteram a estrutura química destes • Um dos principais exemplos são as mutações
antibióticos, inativando a sua ligação com as cromossômicas em regiões determinantes
subunidades do ribossomo de resistência às quinolonas
• conferem resistência aos principais • Mutações nos genes gyrA e/ou parC (mais
aminoglicosídeos: comuns) alteram as enzimas
➢ amicacina, gentamicina, tobramicina topoisomerase IV e/ou DNA gyrase que
e kanamicina. atuam na duplicação do DNA bacteriano e
são os alvos das quinolonas
REDUÇÃO DA PERMEABILIDADE DA
• Outro exemplo é a alteração nas proteínas
MEMBRANA EXTERNA ligadoras de penicilina (PBPs, do inglês
Penicillin-Binding Proteins)
• As bactérias gram-negativas são
intrinsecamente menos permeáveis a muitos ➢ conferem resistência variada aos
antibióticos por possuírem membrana antibióticos beta-lactâmicos.
externa na constituição de sua parede celular • Alterações de sítio alvo podem também ter
➢ Logo, esse mecanismo é exclusivo das origem na aquisição de um elemento
BGN genético denominado SCCmec, que
carrega o gene mecA que codifica uma PBP
• A redução da permeabilidade da
alterada (PBP 2A), que está presente no S.
membrana externa pode ocorre por
aureus resistente à meticilina (MRSA) – no
alterações na estrutura das porinas ou
Brasil, é oxacilina
mesmo pela perda da porina → resulta em
permeabilidade mais seletiva ou até ➢ Na presença de resistência induzida por
mesmo impermeabilidade às drogas uma PBP alterada, a síntese da parede
celular bacteriana ocorrerá
• Este mecanismo pode afetar principalmente normalmente na presença de qualquer
a entrada de antibióticos beta-lactâmicos e antibiótico beta-lactâmico → se a
de fluoroquinolonas resistência à oxacilina for detectada,
➢ A perda de algumas porinas pode isto significa que haverá resistência a
diminuir de 4 a 8 vezes a sensibilidade à todos os antibióticos beta-lactâmicos
cefotaxima e ao cefepime disponíveis; usar então glicopeptídeos
➢ Costuma afetar pouco os
• Alterações no terminal D-alanina-D-alanina
carbapenêmicos
(D-Ala D-Ala), que é precursor do
• Estes mecanismos ocorrem em bactérias peptidoglicano da parede celular bacteriana,
como E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter acarreta resistência aos antibióticos
e P. aeruginosa glicopeptídeos, como a vancomicina
➢ Pois esse terminal é o sítio alvo dos
SISTEMAS DE EFLUXO glicopeptídeos
HIPEREXPRESSOS ➢ Essa alteração está presente geralmente
em Enterococcus resistentes à
• A atividade dos sistemas de efluxo pode ser vancomicina → VRE
inespecífica ou pode ser uma atividade
específica para uma droga, classe e PROTEÇÃO OU BLOQUEIO DO SÍTIO
subclasse de antibiótico ALVO DO ATB
ALTERAÇÃO DO SÍTIO ALVO DO ATB • Produção de enzimas Qnr → se ligam e
protegem o DNA topoisomerase tipo II
• A maioria dos antibióticos liga-se contra ação de quinolonas
especificamente a um ou mais alvos na célula
bacteriana. ➢ PMQR → plasmid-mediated
quinolone resistence
➢ Alterações na estrutura do alvo do
antibiótico impedem a eficiente ligação • Espessamento da parede celular em S.
ou diminuem a afinidade dessa aureus mediado pela expressão de um
interação conjunto de genes cromossômicos →
bloqueia acesso de glicopeptídeos
 ➢ Resistência intermediária aos
MECANISMO DE AÇÃO
glicopeptídeos → S. aureus
intermediário à vancomicina ou
glicopeptídeos (VISA/GISA)
➢ Resistência total nos S. aureus
resistentes à vancomicina
(VRSA/GRSA)
CARBAPENÊMICOS
• São betalactâmicos, mas possuem espectro
de ação mais amplo que a maioria dos
outros betalactâmicos
➢ São muitas vezes a última linha de
defesa contra microorganismos
• Doripenem, ertapenem, imipenem e
meropenem → amplamente ativos contra a
maioria dos gram+ e gram- aeróbicos e
anaeróbicos
QUÍMICA
RESISTÊNCIA
• Os carbapenemicos tem um anel
betalactamico acoplado a uma estrutura
anelar de 5 membros com cadeias laterais
variaveis.
• A cadeia lateral trans-1alfa-hidroxietila na
transconfiguracao em C6 confere a
excelente estabilidade a betalactamases,
que está associada ao amplo espectro de
atividade dessas drogas
• IMIPENEM
➢ o imipenem é degradado in vivo por
uma desidropeptidase renal e deve ser
coadministrado com cilastatina, um
antagonista seletivo desta enzima
• MEROPENEM, ERTAPENEM e DORIPENEM
➢ Administrados sem a cilastatina
• O amplo espectro de ação dos
carbapenêmicos é explicado por três
propriedades:
• 1) Tamanho da molécula: essas moléculas
são bastante pequenas e possuem
características de carga que lhes permitem
usar porinas especiais nas membranas de
bactérias Gram- para obter acesso às
proteínas de ligação da penicilina (PBPs).
• 2) estrutura resistente à clivagem pelas
betalactamases: incluindo ESBL e AmpC.
• 3) Afinidade por PBPs de diferentes tipos
de bactérias.
• Assim, os carbapenêmicos inibem a síntese
da parede celular, ligando-se,
covalentemente, às PBPs na membrana
citoplasmática, interrompendo a síntese do
peptídeoglicano que forma a parede celular
bacteriana
➢ Eles atravessam a membrana externa
de bactérias Gram- por meio de
proteínas da membrana externa
específicas (OMPs) para alcançar o
espaço periplasmático
➢ Eles se ligam preferencialmente às
PBPs 1a, 1b, 2 e 4 e, em menor grau, o
PBP3, que é o alvo primário das
aminopenicilinas e das cefalosporinas
• 1) Produção de betalactamase
carbapenem resistente.
• 2) Diminuição da permeabilidade devido à
alteração da expressão de certas proteínas da
membrana externa.
• 3) Efluxo de fármaco através da membrana
externa.
• 4) Produção de PBPs de baixa afinidade
(que é mais relevante em bactérias Gram+).
• Muitas vezes a resistência acontece por
interação mecanismos, como produção de
betalactamase, permeabilidade prejudicada
e efluxo melhorado
• Principais produtoras de KPC
➢ Pseudomonas aeruginosa
➢ Enterobacteriaceae – crescente
FARMACOCINÉTICA
• Tipicamente administrados via EV
• Ertapenem e imipenem podem ser
administrados IM (ertapenem é irritante via
IM, por isso, é formulado com lidocaína)
• Esses fármacos penetram adequadamente
nos tecidos e líquidos corporais, inclusive
no líquido cerebrospinal
• Todos sofrem extensa eliminação renal e,
portanto, requerem ajuste de dose em
pacientes com função renal reduzida, mas
não em pacientes com insuficiência hepática
• Imipenem, meropenem e doripenem →
farmacologicamente similiares
➢ Meia vida plasmática de 1h →
administrar a cada 8h
• O doripenem é o carbapenem mais ativo
contra P. aeruginosa, incluindo cepas
hiperprodutoras de betalactamase AmpC
➢ já o ertapenem não tem atividade contra
P. aeruginosa
• Ertapenem tem atividade relativamente
baixa contra P. aeruginosa e A. baumannii.
• As cepas susceptíveis de Acinetobacter
baumannii são inibidas por baixas dosagens,
porém a resistência aos carbapenêmicos é
cada vez mais relatada nessa espécie
TOXICIDADE
• O uso de carbapenem é associado a vários
eventos adversos, incluindo náuseas e
vômitos, diarreia, exantema e febre por
droga

• Ertapenem → administrar a cada 4h • Convulsões são preocupantes, e mais

comum com imipenem (1 a 2%)

USO CLÍNICO • Paciente com doença prévia do SNC e

insuficiência renal possuem maior risco
• Apenas não atuam contra bacilos Gram- dessas complicações
não fermentadores, como Acinetobacter e
Pseudomonas, MRSA e Klebsiella • Alérgicos a penicilinas podem ser
produtora de KPC alérgicos a carbapenêmicos → tomar
cuidado
• úteis para tratamento de muitas infecções
moderadas a graves, sendo a droga de
escolha em infecções por microrganismos
multirresistentes, incluindo condições de:
➢ bacteremia, pneumonia associada a
serviços de saúde, infecções
abdominais, ITU complicada,
infecções ósseas, obstétricas e
ginecológicas
• são ativos em infecções por enterococos
que produzem betalactamases ESBL e
AmpC, mas não contra os microrganismos
que produzem KPC
• Imipenem, meropenem e doripenem são
terapeuticamente equivalentes e
intercambiáveis na maioria das situações
clínicas
➢ imipenem um pouco mais ativo contra
os organismos Gram+ do que o
meropenem e o doripenem
(especialmente E. faecalis)
➢ meropenem e doripenem →
ligeiramente mais ativos contra
organismos Gram- do que imipenem
Ze capa god