Infecções e

antibioticoterapia em
cirurgia
Dra. Ana Márcia Azevedo de Sousa
R2 Cirurgia Geral (UNISA)

São Paulo, 22 de abril de 2020

Definições - Infecção
 Infecções em sítio cirúrgico

• Ocorrência até 30 dias após a cirurgia

• Se prótese/implante – até 90 dias
Infecções em sítio cirúrgico – Fatores de risco

Paciente
Patógeno
Médico (Physician)

Momento da contaminação
mais comum e mais
relevante: intra-
operatório
 Infecções em sítio cirúrgico - Etiologia
Porcentagem de infecções em sítio cirúrgico (National Healthcare Safety Network, 2011)
Infecções em sítio cirúrgico – Potencial de
contaminação
Infecções em sítio cirúrgico – Potencial de
contaminação

Gram –
(aeróbios e
anaeróbios)

Cocos Gram +
Infecções em sítio cirúrgico – Potencial de
contaminação
 Infecções em sítio cirúrgico: como
prevenir? – CDC e WHO Guidelines*
(*) Evidências IA e IB

Medida Recomendação
s
Pré- – Internação pré-operatória no tempo mais curto possível (máx 1-2 dias)
operatóri – Banho pré operatório
as
– Preparo de cólon + ATB VO em cirurgias colorretais eletivas
– Administrar antibioticoprofilaxia num período de até 120 min antes da incisão
– Não remover ou, se necessário, remover pelos corporais apenas com
tricotomizador, em área limitada
– Preparar pele no intraoperatório com agente antisséptico contendo álcool
(Clorexidine degermante 2% ou PVPI 1%, ), na maior área possível, fricção com
gazes (3-4 min)
– Lavagem das mãos: Clorexidina degermante ou PVPI 1%, escovar por 3- 5 min
com escova estéril de uso único e secar com compressa estéril.
 Infecções em sítio cirúrgico: como
prevenir? – CDC e WHO Guidelines*
(*) Evidências IA e IB

Medidas Recomendação
Intra- – Manter FIO2 elevada (~ 80%) no intraoperatório e no pós operatório imediato
operatóri – Manter normotermia
as – Controle glicêmico (< 200 mg/dl)
– Não há evidência que avalie o benefício de repetir antissepsia antes de fechar
incisão cirúrgica
– Doses suplementares de ATB: administrar quando necessário (obesos
mórbidos, grandes perdas volêmicas, se a cirurgia estender-se mais que a
meia vida estimada do antibiótico profilático
Pós- – Em cirurgias limpas e potencialmente contaminadas, não administrar doses
operatóri adicionais após o final da cirurgia, mesmo na presença de dreno
as – Higienizar as mãos com antisséptico antes de manipular o curativo ou o sitio
cirúrgico.
– Manter as incisões cobertas por curativo estéril 24-48 horas do pós- operatório
 Infecções em sítio cirúrgico-
Antibioticoprofilaxia
• Prevenção de infecção em SÍTIO CIRÚRGICO: não previne outras
infecções
• Eficácia limitada: não substitui outras medidas e nem diminui risco em caso
de quebra de técnica
• Como escolher:
• Considerar prováveis agentes
• Custo-eficácia
• Difusão no tecido alvo
• INICIAR antes da cirurgia (até 120 min)
• MANTER nível terapêutico adequado durante toda a duração da cirurgia
• Repetir se prolongamento da cirurgia > 2 1/2t de ATB ou sangramento
importante
• SUSPENDER antibiótico profilático após término do risco
Infecções em sítio cirúrgico-
Antibioticoprofilaxia
Infecções em sítio cirúrgico-
Antibioticoprofilaxia
 Infecções em sítio cirúrgico-
Antibioticoprofilaxia

Antimicrobianos recomendados para cirurgias limpas, trato genital

feminino, tórax, trato biliar e estômago
Droga Dose Intervalo de repetição no intra-
padrão operatório
Primeira linha
Cefazolina 1-2 g 3-4 horas
Segunda
linha 750 mg 3-4 horas
Cefuroxim 1-2 g 2 horas
a
Cefalotina
 Infecções em sítio cirúrgico-
Antibioticoprofilaxia
Antimicrobianos recomendados para cirurgias de trato
digestivo inferior e esôfago
Droga Dose Intervalo de repetição no intra-
padrão operatório
Primeira linha
Cefoxetina 1g 4 horas
Segunda linha
Clindamicin 600 mg 6 horas
a+
Gentamicin 80 mg 8 horas
a

2g 6 horas
Ampicilina
+ 80 mg 8 horas
Gentamicin
a 500 mg 8 horas
+
Metronidaz
ol
Infecções em sítio cirúrgico
Infecções em sítio cirúrgico
Infecções em sítio cirúrgico
Infecções em sítio cirúrgico
Infecções em sítio cirúrgico
Infecções em sítio cirúrgico
Infecções em sítio cirúrgico
Infecções em sítio cirúrgico
Pneumonia associada ao ventilador (VAP)

 48-72h após IOT

 Infecção mais comum em pacientes de UTI em PO e pós trauma
 Trauma: sintomas precoces por broncoaspiração (MSSA, S. pneumoniae, H.
influenzae)
 Sintomas tardios: patógenos MDR (MRSA, P. aeruginosa, Acinetobacter spp.)
 Diagnóstico (1 ou +): febre, leucocitose/penia, pus, hipoxemia, novo infiltrado no
RX
 Culturas negativas > 50% dos casos
 Contudo, SEMPRE colher antes de iniciar ATB
 Idealmente através de broncoscopia

 Fatores de risco: > 60 anos, DPOC, albumina < 2.2 g/dl, transfusão
 Medidas preventivas: EXTOT precoce, cuff > 20 cmH2O, cabeceira 30-45º, SNE
pós pilórica > 48h, pró-cinéticos, profilaxia úlcera de estresse, limpeza de orofaringe
 Infecção associada ao cateter
venoso central (CVC)
 Se quebra de técnica asséptica, CVC deve ser removido e substituído
em novo sítio < 24h
 Mais comum em acessos femorais
 Pesquisa diária de sinais de infecção
 HMC positivas para estafilococos e Candida spp. sugerem IACVC
 Cultura de ponta de cateter
 Valor preditivo baixo se probabilidade baixa pré-teste
 Forte recomendação se sepse severa, choque séptico, CIVD ou SDRA
 Infecção urinária

 Bacteriúria ou candidúria associada a SVD:

 Colonização na maioria dos casos
 Raramente causa sintomas, febre ou infecção sanguínea

 Uso por menor tempo possível (< 48h para eletivas)

 Etiologia em UTI: MDR, bacilos Gram negativos (outros além de E. coli,
enterococos e fungos)
 Urocultura: coleta diretamente por sonda de Folley após higienização
com álcool 70% (não usar conteúdo do saco coletor)
 Infecções de pele e partes
moles complicadas
 Infecção secundária a pele danificada
 Aguda (trauma, pós operatório)
 Crônica (pé diabético, úlcera venosa, úlcera de pressão)
 Celulite perianal com ou sem abscesso
 Infecções profundas de partes moles ou aquelas que necessitem de
intervenção
 Presença de doença sistêmica (DM, DRC, DAP, imunossupressão)
 Agentes mais comuns: S. aureus e Streptococcus grupo A
Infecções de pele e partes
moles
 Infecções intra-abdominais em cirurgia

 Polimicrobianas
 Diagnóstico clínico precoce, source control* e início rápido de terapia
empírica
(*) Drenagem percutânea guiada, endoscopia, laparocospia, cirurgia
 Comunitárias
 Falha terapêutica: admissão após 5º dia de doença, antibioticoterapia pré-
operatória > 2 dias
 Nosocomiais
 Terapia deve ser guiada de acordo com perfil epidemiológico da instituição
 P. aeruginosa, Acinetobacter sp., ESBL, Enterobacter sp., Proteus sp.,
MRSA, enterococos e Candida sp.
Infecções intra-abdominais
comunitárias em cirurgia
 Infecções intra-
abdominais
 Pacientes afebris, WBC normal, boa tolerância de dieta via oral: ~ 1 semana de
antibioticoterapia
 Sinais e sintomas persistentes de irritação peritoneal
 Considerar TC de abdome
 Infecções extra-abdominais (PNM, ITU)
 Causas não infecciosas de febre/leucocitose (TVP, TEP)
 Uso prolongado de terapia empírica é associado com aumento da mortalidade
 Desescalonamento: julgamento clínico através da análise de possível
patógeno, perfil da instituição e quadro clínico do paciente
 Fatores de mal prognóstico
 Idade avançada, desnutrição, doença cardiovascular, imunossupressão, estadia
prolongada em UTI
 Escores altos: APACHE II, MPI
MPI (Mannheim peritonitis index)
Referências
 ANEXO: Antibióticos
Cocos Gram + Bacilos Gram -
Classe Mecanis S. MSSA MRSA S. Enterococc E. P. Anaeróbio
mo de pyogen epidermid us coli aeurginos s
ação es is a
Penicilinas Inibição da
síntese da
parede
celular

Penicilina 1 +/- 1
G
Penicilina/ Inibição da
síntese da
Inibidor da
parede
Blactamas celular +
e Beta-
lactamase
1 1 1 +/- 1 1 1
Tazocin
Cef 1ª G

Cefazolin
a Inibição da 1 1 +/- +/- 1
Cefalexin síntese da
a parede
celular
Cef 2ª G
Cef 3 e 4ª
G
1 1 +/- 1
Ceftriaxo
ne
 ANEXO: Antibióticos

Classe Mecanis S. MSSA MRSA S. Enterococc E. P. Anaeróbio

mo de pyogen epidermid us coli aeurginos s
ação es is a
Carbape- Inibição da
síntese da
nêmicos
parede
celular
Meropene 1 1 1 1 1 1
m
Amino- Alteração da
membrana
glicosídeos
celular,
inibição
unidade 30S
ribossomal
Gentamici 1 +/- 1 1 1
na
Fluoroqui- Inibição das
topoisomera
nolonas
ses II e IV
(síntese de
Cipro DNA) +/- 1 1 1 1
Glico- Inibição da
síntese da
peptídeos
parede
celular
Vancomici 1 1 1 1 1
na
 ANEXO: Antibióticos
Classe Mecanis S. MSSA MRSA S. Enterococc E. P. Anaeróbio
mo de pyogen epidermid us coli aeurginos s
ação es is a
Lincosa-
midas

Inibição da
Clindamici unidade 1 1 1
50S
na
ribossomal
(inibe
Macrolídeos
síntese
proteica)

Azitromici 1 1
na +/- 1 +/- 1
Bactrim
Tetraciclinas Inibição da
unidade
30S
ribossomal
(inibe
síntese
Doxicilina proteica) 1 +/- 1 +/-

Nitroimida- Produção
de radicais
Zólicos
livres

Metronida 1
zol