INFECÇÃO EM CIRURGIA

HISTÓRICO

 Até meados do século XIX a maioria das feridas cirúrgicas evoluíam para infecção

o Impedimento ao progresso da cirurgia

 Introdução da anestesia em 1846 (descoberta dos anestésicos que percebe o

desenvolvimento da técnica cirúrgica)

 Desenvolvimento da técnica cirúrgica com morbidez e mortalidade elevada (devido

infecção)

 1867 Lister baseado na “Teoria dos Germes” de Pauster, desenvolve o conceito de

antissepsia com introdução do ácido carbólico como desinfetante e reduz as taxas de
infecção

 1885 Von Bergmann desenvolve a autoclave a vapor

 Inicio do século XX Halsted introduz uso de luvas de borracha em todos os

procedimentos cirúrgicos que leva a redução de infecções cirúrgicas em cirurgias
limpas, porem continua altos índices de mortalidade nas infecções contaminadas

 Domagk descobre as sulfas em 1935

 EM 1938 Florey seguindo os trabalhos de Fleming desenvolve as penicilinas

 Taxas de infecção cirúrgica caíram para próximo de 3% com o advento do

antimicrobiano

 Apesar dos avanços nos últimos anos a taxa de infecção ainda permanece incidência
alta (causa de morbidade e mortalidade; aumenta tempo de internação hospitalar
dos pacientes)

INTRODUÇÃO:

 Infecção cirúrgica : qualquer infecção que acometa paciente cirúrgico (Sabiston)

o Ex: ISC (infecção sitio cirúrgico, ferida infectada), pneumonia (desenvolveu

pneumonia no pós operatório), Infecção urinária

 Procedimento Operatório aumenta chance de infecção:

o Porta de entradas nas barreiras epiteliais (quebra de barreira de defesa contra

microrganismos)

o Imunossupressão (ex. paciente oncológicos)

o Risco de broncoaspiração (intubação) e pneumonia

 Impacto negativo sobre resultado cirúrgico:

o Fatores de risco

o Diagnostico e tratamento precoce

INFECÇÃO DE SITIO CIRURGICO (ISC):

  QUALQUER INFECÇÕES QUE ACOMETA O SITIO OPERATÓRIO (local de incisão)

 PRINCIPAL TIPO DE INFECÇÃO EM PACIENTE CIRÚRGICO

 11% DAS OPERACÕES COMPLICAM COM Infecção do sítio cirúrgico

 GERALMENTE OCORREM ATÉ 30 DIAS DE Pós-operatório

 EM USO DE PRÓTESES - PODEM OCORRER ATÉ UM ANO DE Pós-operatório

Classificação da infecção:

 Superficiais: Pele e tecido celular subcutâneo ;

 Profunda: Fáscia e músculo
 Espaço e órgãos intracavitários

60 a 80% das Infecção do sítio cirúrgicos são incisionais (acometem superficial ou profunda)

20 % das infecções do sitio cirúrgico se desenvolvem no interno de órgãos ou cavidades e tem

mortalidade de 90%;

MICROBIOTA

 Microbiota que desenvolve quadros de infecção de centro cirúrgico, normalmente os

vermes que desenvolvem infecções são os que habitam a flora (flora que faz parte da
superfície que foi cortada);

 FERIDAS LIMPAS (sem contaminação grosseira, que se obedece técnica de assepsia e

antissepsia):

o STAPHYLOCOCCUS AUREAUS

o STAPHYLOCOCCUS COAGULASE NEGATIVO (apresenta um pouco mais de

resistência a ação fagocitaria)

o ENTEROCOCOCOS

o E. COLI
  FERIDAS CONTAMINADAS OU POTENCIALMENTE CONTAMINADAS (que invade o trato
respiratório, trato geniturinário, trato gastrointestinal)- destaque para patógenos gram
negativos:

o E. COLI E ENTEROBACTERIÁCEAS

FATORES DE RISCO PARA ISC:

 Fatores bacterianos

 Fatores relacionados ao sitio cirúrgico

 Fatores relacionados ao paciente

FATORES BACTERIANOS:

 VIRULÊNCIA (capacidade do verme resistir a fagocitose ou ser toxico):

 RESISTÊNCIA A FAGOCITOSE: CÁPSULA DA KLEBSIELA;

 TOXINAS:

 ENDOTOXINA

 LIPOPOLISSACARÍDEOS (LPS) DE SUPERFÍCIE DE BACTÉRIAS GRAM- NEGATIVAS

 EXOTOXINA: produzem enzimas que causam levando toxicidade nos tecidos:

 CLOSTRIDEOS E ESTREPTOCOCOS beta-hemolítico (em 24h já se tem lesão nos

tecidos)
  CONCENTRAÇÃO BACTERIANA:

o >105 ORGANISMOS/Grama DE TECIDO é suficiente para atravessar a

capacidade de defesa natural dos tecidos

o GERALMENTE OCORRE ATRAVÉS DE CONTAMINAÇÃO POR MICROBIOTA

EXÓGENA

Classificação de feridas:

 Limpa: ferida não infectada, sem inflamação, não tem invasão de tratos respiratório,
digestivo, geniturinário;
 Limpa-contaminada: quando ocorre invasão dos tratos respiratório, digestivo,
geniturinário, mas com controle das condições dessa invasão, não ocorre exposição do
sitio cirúrgico com secreções. Sem contaminação grosseira.
 Contaminadas: Feridas traumáticas abertas, recentes. Além dessas, operações com
quebra da técnica asséptica ou contaminação grosseira por extravasamento do trato
gastrointestinal, incisões nas quais se depara com inflamação aguda não purulenta.
 Suja: feridas traumáticas não recentes (>6h) com tecido desvitalizados e aquelas que
envolvem infecções clinicas existentes ou vísceras perfuradas. Tem pus. Ex. apendicite
complicada.
FATORES LOCAIS DAS FERIDAS:

 Invasividade do local

 Controle de boa técnica cirúrgica

 Banho antisséptico pré-operatório (na noite anterior a realização da cirurgia, ideal

tempo superior a 2 horas, porque quando o paciente toma banho se retira a flora
transitória da pele e nas primeiras 2h se tem proliferação de microrganismo, e após de
2h a taxa de crescimento reduz)

 Tricotomia pré-operatória (cortar os pelos que esteja na região do sitio cirúrgico, ideal
que ocorra no centro cirúrgico)

 Preparação da pele do paciente na sala de cirurgia (uso de degermante antes do

antisséptico para reduzir a flora residente no local da incisão)

 Antissepsia pré-operatória de mão / antebraço

 Gestão de pessoal cirúrgico infectado ou colonizado

 Tempo cirúrgico (quanto maior, maior chance de desenvolver infecções)

 Profilaxia antimicrobiana (1h antes da incisão da pele, para reduzir a flora residente)

 Ambiente da sala de operação

 Adequada esterilização de materiais operatórios

 Uso adequado de Traje cirúrgico e campos operatórios (capote, campos)

 Técnica cirúrgica adequada (menor agressão tecidual possível):

  Boa hemostasia preservando a boa irrigação dos tecidos; manuseio delicado dos
tecidos evitando trauma tecidual; remoção de tecidos desvitalizados; evitar invasão de
vísceras ocas; uso adequado de drenos e material de sutura; evitar espaços mortos.

 Evitar hipotermia que leva a vasoconstricção e redução de perfusão com redução

chegada de fagócitos.

 Cuidados com a incisão com o curativo (deixar a incisão coberta em torno de 24-48h)

 Tempo de hospitalização

FATORES RELACIONADOS AO PACIENTE (que aumentam a chance de infecção):

 Extremos da idade (neonatos- sistema imune imaturo, adultos muito idosos- sistema
imune envelhecido)

 Desnutrição

 Obesidade

 Diabetes melito

 Irradiação anterior do local

 Hipotermia

 Hipoxemia

 Coexistência de infecção remota ao sítio cirúrgico

 Corticoterapia

 Inflamação crônica

Hemotransfusão:

 Foi relatado que a transfusão perioperatória de componentes sanguíneos

halogênicos contendo leucócitos é fator de risco aparente para o desenvolvimento de
infecções bacterianas pós-operatórias, incluindo SSI.

 Em estudos realizados com pacientes submetidos a ressecção de cólon para

tratamento de câncer, o risco de ISC foi pelo menos dobrado em pacientes recebendo
transfusões de sangue.

 Estes estudos demonstraram falhas metodológicas sendo que hoje não existem dados
com níveis de evidencia significativos que demonstre relação da ISC com
hemotrasfusão

Extremos de Idade:

 Imaturidade ou senescência (envelhecimento) dos mecanismos de defesa

Desnutrição:

 Restauração do anabolismo requer calorias e nitrogênio além dos requisitos basais,

de 25 a 30 kcal/dia e 1 g de nitrogênio/kg/dia, respectivamente

 Alteração na capacidade de cicatrização. Capacidade fagocitaria e quimiotaxia fica

prejudicada.

Obesidade:

 Tecido mal vascularizado (poucos vasos e é uma área extensa)

 Dificulta mobilização e concentração de fatores humorais e celulares (macrófagos,

monócitos, neutrófilos)

 Maior incidência de hematoma e seroma além de espaço morto na ferida

Diabetes melitos:

 Níveis glicêmicos superiores a 200mg/dl nas primeiras 24hrs de pós operatório imediato
cursam com maiores índices de infecção

Câncer:

 Ativação do sistema de complemento (geram substancias que causam inibição da função

celular dos linfócitos T e atividade fagocítica dos macrófagos)

 Geração de Substâncias inibidoras de função celular

 Linfocitos T

 Atividade fagocítica das células de defesa

HIPOTERMIA:

 Exposição a grande volume de fluidos (administrações de cristaloides)

 Evaporação durante cirurgia

 Vasoconstricção periférica: imunossupressão (diminui a perfusão periférica e diminui

células de defesa no sitio de infecção, facilitando a infecção), interferência na mecânica
cardiovascular, aumenta mortalidade

HIPOXEMIA:

 MANTER SAT 02 > 80% NA SO E NA SALA DE RECUPERAÇÃO ANESTESICA DIMINUI RISCO

DE INFECÇÃO DE SITIO OPERATÓRIO

Patologias infecciosas associadas :

 Pacientes portadores de infecção associadas tem taxa de infecção cirúrgica maior

 Ex. paciente vai se operar de hernia inguinal, e tem dermatofitose, o que se recomenda é
que se trate a outra infecção mesmo que seja em outro sitio para posteriormente fazer
cirurgia eletiva- para diminuir risco de infecção do sitio cirúrgico.

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO:
ESCORE DE RISCO PARA ISC:

 1 A 5% ----------- FERIDAS LIMPAS: não invade trato gastrointestinal, respiratório,

geniturinário

 3 A 11% --------- FERIDAS POTENCIALMENTE CONTAMINADAS ou LIMPAS-CONTAMINADAS:

invade tratos, mas tem controle de assepsia, sem contaminação grosseira.

 10 A 17% ------- FERIDAS CONTAMINADAS

 > 27 % ----------- FERIDAS INFECTADAS ou SUJAS

 DESVANTAGEM: leva em consideração apenas o local da ferida

 USAR antibioticoprofilaxia (24-48h) em feridas potencialmente contaminadas e

contaminadas

 Feridas limpas: sem prótese não se beneficia do uso do antibioticoprofilaxia;

 USAR antibiótico terapêutico EM FERIDAS INFECTADAS

ESCORE NNIS:

 Antibioticoprofilaxia SE 1 OU MAIS fatores de riscos

 Leva em consideração os fatores de risco: tempo de procedimento, se a feridade é

contaminada ou suja, e se o ASA III, IV, V

 Quanto maior o numero de fatores de risco, maior o risco de infecção do ISC.

PREVENÇÃO DE ISC:
  Pré-operatório:
 Controle contra microrganismo: estadia pré-operatória breve, banho antisséptico pré-
operatório, remoção pré-operatória de pelos apropriada (tricotomia) ou não remoção,
evitar ou tratar infecções a distância e profilaxia antimicrobiana.
 Controle do local: Remoção pré-operatório de pelos apropriada ou não remoção
 Paciente:
 Intra-operatório:
 Microrganismo: assepsia e antissepsia, evitar derramamento de material entérico em
casos gastrointestinais ou geniturinário.
 Local: técnica cirúrgica mais adequada- bom uso do cautério, evitar cauterizar muitos
tecidos, evitar dissecções extensas- evitar gerar espaços mortos, ter controle do
sangramento, evitar hematoma, boa perfusão, desbridamento completo, suturas
monofilamentares, uso justificado de dreno (fechado), limitar o uso de suturas/corpos
estranhos; Fechamento primário retardado, quando indicado.
 Paciente:
 Pós-operatório:
 Microrganismo: proteger a incisão por 48-72 horas, remover drenos o mais precocemente
possível (dreno facilitar a infecção), evitar a bacteremia pós-operatória
 Local: curativo pós-operatório por 48-72 horas.
 Paciente:

ANTIBIOTICOPROFILAXIA:

 A profilaxia antimicrobiana cirúrgica se refere a um curso muito breve de um agente

antimicrobiano iniciado logo antes do início de uma operação.

 não é uma tentativa de esterilizar tecidos, mas um adjunto em tempo crítico usado
para reduzir a carga microbiana da contaminação intraoperatória para um nível que
não pode sobrecarregar as defesas do hospedeiro

 não se refere à prevenção de ISS causada por contaminação pós-operatória.

  A infusão intravenosa é o modo de administração de ATB usado com mais frequência
na prática cirúrgica moderna

 DEVE OCORRER DE 30 MINUTOS A 1 HORA ANTES DO INICIO DA CIRURGIA

(COINCIDINDO COM MOMENTO DA INDUÇÃO ANESTESICA)

 NÍVEIS PLASMATICOS MANTIDOS DURANTE TODA CIRURGIA

 AS DOSES DEVEM SER REPETIDAS A CADA DUAS MEIAS VIDAS DO ANTIBIOTICO

 USAR ATB P/ OPERAÇÕES OU CLASSES DE OPERAÇÕES EM QUE SEU USO TENHA

DEMONSTRADO REDUZIR AS TAXAS DE ISS COM BASE EM EVIDÊNCIAS DE ENSAIOS
CLÍNICOS OU PARA AQUELAS OPERAÇÕES APÓS AS QUAIS A ISS OU DE ÓRGÃO /
ESPAÇO REPRESENTARIA UMA CATÁSTROFE.•

 USE UM AGENTE AT QUE SEJA SEGURO, BARATO E BACTERICIDA COM ESPECTRO IN

VITRO QUE CUBRA OS CONTAMINANTES INTRAOPERATÓRIOS MAIS PROVÁVEIS PARA
A OPERAÇÃO.

 APENAS A PRÓPRIA INCISÃO É PROTEGIDA, E SOMENTE ENQUANTO ESTÁ ABERTA, E,

PORTANTO, VULNERÁVEL À INOCULAÇÃO.

 SE NÃO ADMINISTRADA DE FORMA ADEQUADA, A PROFILAXIA DOS ANTIBIÓTICOS É

INEFICAZ E PODE SER PREJUDICIAL.

 A ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRÚRGICA NÃO PREVINE INFECÇÕES NOSOCOMIAIS PÓS-

OPERATÓRIAS,

INDICAÇÕES DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA:

 FERIDA LIMPA (CLASSE I) : NÃO USAR

 EXCETO :

 1 – COLOCAÇÃO DE PROTESES ( herniplastia com uso de telas)

 2- OPERAÇÕES EM QUE A INFECÇÃO SERIA GRAVE ( cirurgias

cardíacas)

 3- PACIENTES COM RISCO AUMENTADO DE INFECÇÃO ( pac

oncológicos, desnutridos)

 FERIDA LIMPA-CONTAMINADA (CLASSE II): USAR

 FERIDA CONTAMINADA (CLASSE III): USAR

 REQUEREM PREPARO MECÂNICO OU ANTIBIÓTICOS PARENTERAIS COM

ATIVIDADE TANTO AERÓBICA QUANTO ANAERÓBICA.

 DEVE SER SEGUIDA TANTO NOS CASOS DE CIRURGIA ABDOMINAL DE

EMERGÊNCIA, COMO NA SUSPEITA DE APENDICITE E EM CASOS DE TRAUMA.

 FERIDA INFECTADA (CLASSE IV) : USAR ( TERAPÊUTICO )

 REQUEREM ESPECTRO DE ANTIBIÓTICOS COM ATIVIDADE AERÓBICA
QUANTO ANERÓBICA QUE PODEM SER CONTINUADOS NO PERÍODO PÓS-
OPERATÓRIO