Luis Felipe1Guerra

Pneumonia Hospitalar
Introdução: individuo, pois quando ele é internado e
passa a usar antibiótico e corticóide
Pneumonia hospitalar vai ser aquela
venoso vai diminuir sua capacidade de
diagnosticada após ≥ 48 h da
proteção para bactérias gram
admissão, sendo tratada na
negativas.
enfermaria/apartamento ou na UTI se
mais grave.
Classificação
Também podemos considerar
pneumonia hospitalar os casos
relacionados à assistência:  Início precoce: < 5 dias após admissão

 Hospitalizado em qualquer unidade de ou intubação.

 Início tardio: 5 dias após admissão ou
atendimento agudo por ≥ 2 dias nos
intubação.
últimos 90 dias
Sendo que a de inicio tardio tem mais
 Residente em casa de saúde ou asilo
chance de ser causada por e bactérias
Administração de antibioticoterapia
potencialmente mais resistentes: P.
endovenosa, quimioterapia ou
aeruginosa, Acinetobacter sp, S.
tratamento de escara nos últimos 30
aureus MR, Stenotrophomonas
dias
maltophilia, Enterobactérias
 Usuário de Unidade de hemodiálise
resistentes.

Não obstante, ainda temos a

pneumonia associada à ventilação Fatores de risco para bactérias

mecânica (PAVM) que ocorre após 48- multidroga-resistentes

72 h da intubação endotraqueal e tem
maior risco na primeira semana. Esse
Sempre devemos interrogar a respeito
tipo de pneumonia acontece devido à
desses fatores, pois serão
aspiração de secreções como da:
imprescindíveis para a escolha do
orofaringe, condensado no circuito do
antibiótico:
respirador, conteúdo gástrico
 Antibioticoterapia nos 90 dias
colonizado.
anteriores Choque séptico
A professora disse que um hospital não
 SDRA (s. desconforto respiratório
pode ter altos níveis de infecção
agudo)
hospitalar, mas que todo hospital vai
 Tratamento dialítico prévio
haver esse tipo de infecção. Dessa
 Tempo de internação atual > 5 dias
forma, será uma situação inerente ao
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 Prevalência alta de antibiótico- Agentes etiológicos

resistência na comunidade ou na
unidade hospitalar No caso das pneumonias hospitalares
 Doença ou terapia imunossupressora os agentes mais comuns serão as
 Hospitalização por ≥ 2 dias nos 90 dias bactérias gram negativas, dando
anteriores destaque para Pseudomonas. Logo na
 Residência em casa de saúde ou sequência os Estafilococos aureus
similar ficam em segundo lugar como os
 Terapia endovenosa domiciliar germes mais encontrados nesse
 Diálise crônica nos últimos 30 dias pacientes.
 Tratamento domiciliar de escaras
 Membro familiar colonizado com BMDR Critérios clínicos de diagnóstico

Obs. SDRA é um quadro de Vamos fazer o diagnóstico quando

insuficiência respiratória com houver um Infiltrado pulmonar novo ou
associação de opacidade bilateral, progressivo + 2 critérios clínicos que
principalmente em base pulmonar. Isso pode ser:
acontece devido o extravasamento de  Febre
liquido para o alvéolo sendo uma  Secreção traqueal ou escarro purulento
resposta da inflamação sistêmica, ou  Leucocitose ou leucopenia
seja, ocorre uma queda na
 Piora da oxigenação
permeabilidade vascular e acontece o
 Taquicardia
extravasamento de liquido para o
 Taquipnéia.
alvéolo. Esse processo é o que ocorre
no paciente com COVID.
Diagnóstico radiológico

Se o paciente tem algum dos fatores de

A radiografia continua sendo o exame
riscos citados, corre um grande risco
mais utilizado, porém aqui na
de ser por uma bactéria multidroga-
pneumonia hospitalar vai ter baixo valor
resistente. Diante disso, vamos
preditivo. Nesse caso, vamos preferir
escolher uma combinação mais potente
pelo uso de USG do tórax ou
para tratar o paciente.
Tomografia computadorizada (método
de escolha para casos graves).

A radiografia pode ser usada para

acompanhamento da ventilação
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mecânica, só que vamos dar  Toracocentese: deve ser feita em

preferência USG se tiver disponível. paciente com derrame pleural
 S-TREM-1: não é muito utilizado, vários
Diagnóstico microbiológico estudos já mostram que não tem
muita eficácia no diagnostico.

Devemos faze a investigação  Procalcitonina: eleva em infecções

microbiológica em todos os pacientes graves e sepse
com pneumonia hospitalar, lembrando  Proteína C reativa: Usada para
que além da cultura e hemocultura prognostico.
também temos:
Métodos minimamente invasivos: Antibioticoterapia
 Aspirado traqueal
 Mini-BAL Não devemos esperar o resultado da
 Lavado não-broncoscópico investigação etiológica para começar o
 Sonda nasogástrica antibiótico. Dessa forma, vamos
começar de forma empírica e
Métodos broncoscópicos: precocemente. Lembrando mais uma

 Lavado broncoalveolar vez que vamos usar antibióticos

 Escovado protegido diferentes para pacientes com fatores

de risco para bactérias multi-droga
resistente.
Obs: Lembrar sempre que a cultura
deve ser quantitativa para não ocorrer
Paciente que não tem fatores de risco:
falsos diagnósticos. Diante disso,
 Provavel etiologia: S.pneumoniae
vamos usar como parâmetro para
Haemophilus influenzae ou S. Aureus
diagnostico:
meticilino-sensível Bastonetes Gram-
 LBA: ≥ 10 u formadoras de colônia
negativos sensíveis
 Escovado protegido: ≥ 103 ufc
 Drogas de escolha: Quinolona- R
 Aspirado endotraqueal: ≥ 105 ufc.
(levofloxacina, moxifloxacina) ou
ampicilina/sulbactan ou ertapenem.

Obs. A ceftriaxone também pode ser

usada, só que depende do hospital,
pois pode ser comum germes
resistente a essa droga em um
Exames laboratoriais
determinado ambiente hospitalar.
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Quando temos uma cultura positiva

Pacientes com fatores de risco e/ou para KPC o tratamento será feito com
início tardio: Polimixina B + Tigeciclina.

 Provável etiologia: Pseudomonas Considerações em relação à

aeruginosa, Klebsiella pneumoniae
antibióticoterapia
(ESBL), Acinetobacter species
Enterobacterias
Devemos relacionar os antibióticos que
 Drogas de escolha: Nesse caso vamos
estão sendo usados com o resultado
escolher 3.
da cultura que normalmente sai no
terceiro dia. Diante disso, se os
Primeira droga: Cefalosporina
antibióticos usados não cobrem aquele
antipseudomonas (Cefepime) ou
germe vamos trocar ou associar nova
Cabapenem anti-pseudomonas
droga. Além disso, a literatura também
(Imipenem, Meropenem) ou Beta-
permite a retirada de drogas quando
lactâmico + inib.betalactamase
estamos diante de uma cultura
(Piperacilina/Tazobactan)
negativa e estamos usando drogas
desnecessárias estamos respaldados a
Segunda droga: Fluoroquinolona anti-
retirar os antibióticos, porém a
pseudomonas (Ciprofloxacina ou
professora falou que isso não é feito na
Levofloxacina) ou Aminoglicosídeo
pratica.
(amicacina, gentamicina ou
tobramicina)
A literatura também permite que casos
com P.aeruginosa sem choque séptico
Terceira droga: Antibiótico para cobrir
ou alto risco morte com teste de
S. aureus Meticilino-resistente:
sensibilidade conhecido, o tratamento
Linezolida ou Vancomicina ou
pode ser feito em monoterapia. Caso
Teicoplamina.
contrario, devemos aossociar outras
drogas.
Obs. Professora disse que na pratica
Duração do tratamento:
clinica, usamos uma para cobrir
Pseudomonas e outra para S. aureus
Terapia adequada, boa resposta em 8
Meticilino-resistente.
dias. Caso de terapia prolongada
quando há P. aeruginosa ou
acinetobacter ou estafilococos - 15 dias
Caso Especial:
Recomendações para o paciente:
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 Posição semi-sentada 30-45º: Para

evitar aspiração.
 Evitar reintubação: Só vamos extubar
nosso paciente quando houver uma
estabilização plena para não correr o
risco de precisar intubar novamente e
consequentemente aumentar o risco
de infecção. Essa reintubação é muito
comum em pacientes com COVID,
devido os médicos não esperar uma
estabilização adequada.
 Preferir tubo orotraqueal, pressão no
balonete ≥ 20 cm H2O < 30: O cuff
deve está na pressão ideal para não
ocorrer aspiração e nem uma necrose
no local.
 Evitar desvio de líquidos do circuito
para o tubo
 Descontaminação de cavidade bucal
com antisséptico que é a clorexidina.
 Profilaxia de úlcera de estresse com
sucralfato. Normalmente os médicos
usam IBP, só que vai ocasionar um
aumento o PH do estomago e facilitar
a proliferação de bactérias. Dessa
forma, preferir o sucralfato.
 Preferir nutrição enteral, pois a nutrição
parenteral tem maior risco de causar
infecção.
 Manter glicemia entre 80-110mg/dl,
pois quando descompassada
aumenta a chance de infecções.