Sistema

respiratório e
COVID-19
Prof. Dra. Deborah Maciel Cavalcanti Rosa
Epidemiologia

https://covid19.who.int/, Acesso em 25/08/2022.

Epidemiologia

https://covid19.who.int/, Acesso em 25/08/2022.

COMO SÃO ATUALIZADOS ESSES DADOS?

CASOS SUSPEITOS OU
CONFIRMADOS

NOTIFICAÇÃO IMEDIATA
VIA E-SUS E VIGILÂNCIA
EPIDEMIOLÓGICA

ALIMENTAÇÃO DE
SISTEMAS DE
INFORMAÇÃO EM SAÚDE
NOVA ALIMENTAÇÃO DE
DADOS CONFORME
CONFIRMAÇÃO OU NÃO DE
CASOS

ALIMENTAÇÃO DE DADOS
NOS SISTEMAS

AVALIAÇÃO E
PLANEJAMENTO DE
AÇÕES
FATORES DE RISCO
QUALQUER SITUAÇÃO QUE AUMENTE A PROBABILIDADE DE OCORRÊNCIA DE UMA DOENÇA OU AGRAVO À SAÚDE
Fatores de risco
Condições e fatores de risco a serem considerados para possíveis complicações da covid-19:

● Idade igual ou superior a 60 anos;

● Tabagismo;
● Obesidade;
● Miocardiopatias de diferentes etiologias (insuficiência cardíaca, miocardiopatia isquêmica etc.);
● Hipertensão arterial;
● Doença cerebrovascular;
● Pneumopatias graves ou descompensadas (asma moderada/grave, DPOC);
● Imunodepressão e imunossupressão;
● Doenças renais crônicas em estágio avançado (graus 3, 4 e 5);
● Diabetes melito, conforme juízo clínico;
● Doenças cromossômicas com estado de fragilidade imunológica;
● Neoplasia maligna (exceto câncer não melanótico de pele);
● Cirrose hepática;
● Algumas doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme e talassemia);
● Gestação.
Fatores de risco
Formas de transmissão
Formas de transmissão
ETIOLOGIA
Etiologia
● Coronavírus
○ grupo de vírus de genoma de RNA simples de sentido positivo (serve
diretamente para a síntese proteica)

○ conhecidos desde meados dos anos 1960

○ divididos em 4 gêneros (6 espécies causam infecções em humanos)

■ alfa
● HCoV-229E
● HCoV-NL63
■ beta
● HCoV-OC43
● HCoV-HKU1
● SARSr-CoV (SARS-CoV e SARS-CoV2)
● MERS-CoV
■ gama
■ delta
Rabi, FA, Al Zoubi, MS, Kasasbeh, GA, Salameh, DM e Al-Nasser, AD (2020). SARS-CoV-2 e doença coronavírus 2019: o que sabemos até agora.
Patógenos, 9 (3), 231. doi: 10.3390 / patógenos9030231
Fig. 2 | Phylogenetic
tree of the full-length
genome sequences
of SARS-CoV-2,
SARSr-CoVs
and other betacoronaviruses. The
construction was performed by the
neighbour joining method with use of the
program MEGA6 with bootstrap values
being calculated from 1,000 trees. Severe
acute respiratory syndrome coronavirus 2
(SARS-CoV-2) clusters with closely
related viruses in bats and pangolins and
together with SARS-CoV and bat
SARS-related coronaviruses
(SARSr-CoVs) forms the sarbecoviruses.
The sequences were downloaded from
the GISAID database and GenBank.
MERS-CoV, Middle East respiratory
syndrome coronavirus
VARIANTES
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-021-03662-x

The Alpha variant has an N501Y mutation: at the 501 residue, N asparagine has been replaced with Y tyrosine, as well as K417N—lysine K replaced with asparagine N
[9]. An emerging variant derived from B.1.1.7 also carries E484K mutation—glutamic acid E replaced with lysine K [9]. Both Beta and Gamma variants have more
substitutions other than N501Y [9]. The Beta variant has E484K, while the Gamma variant has the E484K and the K417T mutations [9]. The latest major variants, Delta
and Kappa, sharing two mutations E484Q (glutamic acid E substituted by glutamine Q) and L452R (leucine L altered by arginine R) were identified in India’s second
COVID-19 wave. Other than the two mutations above, Delta also harbours a unique mutation, T478K (threonine T replaced by lysine K)
FISIOLOGIA
Fisiologia
Trocas gasosas
Mecanismos de defesa pulmonar

• Mecanismos de expulsão do agente agressor:

• Assoar
• Fungar
• Pigarrear
• Espirrar
• Tossir
• Transporte mucociliar
Mecanismos de defesa pulmonar

• Transporte mucociliar
• Dispositivo extremamente eficiente presente em grande parte
das vias aéreas superiores e inferiores
• Na transição das vias aéreas condutoras para os alvéolos há
mudança do mecanismo responsável pela depuração das
partículas. Esta região é também mais fraca em termos de
eficácia de depuração (doenças ocupacionais)
• Intensificado por substâncias adrenérgicas (acetilcolina e
nicotina)
• Deprimido por bloqueadores dos receptores α e β (atropina,
álcool e acroleína)
Mecanismos de defesa pulmonar
• Transporte mucociliar
• Dispositivo extremamente eficiente presente
em grande parte das vias aéreas superiores e
inferiores
• Na transição das vias aéreas condutoras para
os alvéolos há mudança do mecanismo
responsável pela depuração das partículas.
Esta região é também mais fraca em termos de
eficácia de depuração (doenças ocupacionais)
• Intensificado por substâncias adrenérgicas
(acetilcolina e nicotina)
• Deprimido por bloqueadores dos receptores α e
β (atropina, álcool e acroleína)
Mecanismos de defesa pulmonar
• Mecanismos de destruição e de depuração do agente agressor
(macrófagos pulmonares):
• Os macrófagos pulmonares são células mononucleares derivadas de
monócitos do sangue, que fagocitam o material estranho assim como
células mortas ou detritos celulares
• Possuem poderosas propriedades de matar bactérias, fungos e vírus,
através dos radicais de oxigênio e derivados de halogênio
• Depuram rapidamente o material indesejado do espaço alveolar (25%
em 1 hora, 50 a 100% em 24 horas)
• Na silicose e na asbestose, os macrófagos desempenham papel
importante na formação de fibrose intersticial pulmonar
MORFOLOGIA E PATOGENIA
COVID-19: Fisiopatologia e Alvos para Intervenção Terapêutica
VASOCONSTRIÇÃO
VASODILATAÇÃO
HIPERTENSÃO
VASOPROTEÇÃO
INFLAMAÇÃO
HIPOTENSÃO
FIBROSE
ANTI-INFLAMATÓRIO
PROLIFERAÇÃO
 SARS-COV2, se liga aos receptores de
ECA2 "competindo" com o sítio de
ligação, reduzindo assim a conversão de
SARS-COV2 angiotensina II em Angiotensina 1-7

VASOCONSTRIÇÃO
VASODILATAÇÃO
HIPERTENSÃO
VASOPROTEÇÃO
INFLAMAÇÃO
HIPOTENSÃO
FIBROSE
ANTI-INFLAMATÓRIO
PROLIFERAÇÃO

https://journals.physiology.org/doi/full/10.1152/physrev.00023.2016
Sistema renina-angiotensina. A renina,
produzida no aparelho
justaglomerular, atua no
angiotensinogênio e gera o
decapeptídeo angiotensina I (Ang I, ou
Ang [1-10]). Ang I sofre ação da
enzima conversora da angiotensina
(ACE), gerando um octapeptídeo (Ang
II, ou Ang [1-8]). Por ação de
aminopeptidases (APA), a Ang II gera
um heptapeptídeo, a Ang III (2-8), que
sofre ação de outra APA (APN) e
produz o hexapeptídeo Ang IV (3-8). A
Ang II (1-8) é clivada pela ACE2 e
libera a Ang (1-7). Ang I e Ang II atuam
nos receptores ATR 1 e 2. A Ang IV é
agonista do receptor ATR4. A Ang
(1-7) atua no receptor Mas, o que
resulta em efeitos antagônicos aos da
ativação dos receptores AR 1 e 2
(efeitos contrários aos da Ang II). A
ACE também atua sobre bradicinina,
bradicinina desarginada, substância P
e Ang (1-7), transformando-as em
peptídeos inativos. (*) Os números
entre parênteses indicam os
aminoácidos do peptídeo, na ordem
da sua associação.
Trocas gasosas
Trocas gasosas
 Coronavirus biology
ENTRADA E SAÍDA DO VÍRUS NA CÉLULA and
implications
replication:
for
SARS-CoV-2

https://www.nature.com/articles/s41579-020-00468-6

Infecção viral, receptores Toll-like (TLRs), ativando fator nuclear Kappa B (NFkB) e fatores reguladores de interferon
(IRFs), o que leva à síntese de interferon (IFN) do tipo I e citocinas pró-inflamatórias.
COVID-19: Fisiopatologia e Alvos para Intervenção Terapêutica
EM RESUMO...
Corte Histológico Pulmão
 A lesão pulmonar mais importante é dano
alveolar difuso (DAD), que, na fase inicial,
caracteriza-se por edema discreto a moderado,
infiltrado inflamatório predominantemente
mononuclear nos septos alveolares, deposição
de fibrina e membranas hialinas em alvéolos
(FIGURA A), acompanhados de hiperplasia de
pneumócitos do tipo II (FIGURA B). Na fase
proliferativa, encontram-se depósitos densos de
fibrina em alvéolos, proliferação fibroblástica e
formação de tecido de granulação. Na fase
fibrótica, há organização e obliteração dos
alvéolos por tecido cicatricial. Alterações
vasculares incluem congestão intensa, trombos
e microtrombos, proliferação vascular e
vasculite ou endotelite, esta caracterizada por
infiltrado linfocitário ao redor de pequenos
vasos. Infiltrado de polimorfonucleares é visto
quando há pneumonia bacteriana secundária.

Pulmão: dano alveolar difuso, fase predominantemente proliferativa

 Estudos anteriores
mostram que o pulmão
pode ser um dos órgãos
onde os megacariócitos
maduros liberam
plaquetas e que a
trombocitopenia em
pacientes com infecção
por SARS-Cov-2 pode
estar associada
diretamente ao dano
pulmonar

Pulmão: efeito citopático viral e megacariócitos aumentados no pulmão

(1) resposta inflamatória ao vírus, que induz ativação endotelial e tem ação pró-trombótica; (2) ativação plaquetária
Pulmão: dano alveolar difuso, fase predominantemente proliferativa
 No fígado, as principais
alterações são esteatose
macrovesicular discreta a
moderada, infiltrado
mononuclear lobular e
periportal, congestão e
dilatação sinusoidal
periportal e
centrolobular. Além de
agressão viral direta, os
danos hepáticos podem
resultar de resposta
inflamatória, toxicidade de
medicamentos, doença
hepática pré-existente ou
infecções hepáticas
concomitantes.

Fígado: fígado com congestão centro-lobular, infiltrado portal discreto linfomononuclear (seta)
 Sistema urinário. O SARS‐CoV‐2
infecta células dos glomérulos
e túbulos renais e causa um
tipo particular de
glomeruloesclerose segmentar
e focal (glomerulopatia
colapsante) e microangiopatia
trombótica. Os túbulos
mostram dilatação,
degeneração vacuolar, redução
da borda em escova e necrose
de células nos túbulos
proximais. Focos de infiltrado
inflamatório mononuclear e de
fibrose também podem ser
observados. Foco de necrose
pode ocorrer em consequência
da vasoconstrição intensa
induzida pela Angiotensina II.

Rins: necrose tubular aguda, alterações crônicas

SINAIS E SINTOMAS
SINAIS E SINTOMAS
Pulmonares - Mecanismos de hipoxemia

• Desequilíbrio V/Q (ventilação/perfusão)

• Mecanismo mais importante de hipoxemia

• Relação V/Q não é uniforme em todo pulmão, mas há um equilíbrio, com

valores próximos de 1

• Causa hipoxemia e hipercapnia (esta última corrigida pela hiperventilação

que ocorre em decorrência do estímulo de quimiorreceptores periféricos)

• Responde bem a pequenos aumentos da FiO2

Distúrbio V/Q

• Diversas entidades patológicas levam ao desequilíbrio da relação (DPOC, asma,

pneumonia, TEP)
Mecanismos de hipoxemia

• Shunt A-V (arteriovenoso)

• Ocorre quando parte do sangue venoso atravessa o pulmão sem entrar
em contato com o ar alveolar

• Alterações cardíacas (CIA, CIV, PCA)

• Alterações anatômicas na circulação pulmonar (fístulas arteriovenosas)

• Situações em que ocorre preenchimento alveolar por líquidos ou

material inflamatório (SDRA, COVID19)

• Responde pouco ao aumento da FiO2

• Aumento da D(A-a) O2 não é corrigido pela administração de O2 a 100%

Shunt A-V

https://pt.slideshare.net/eddynoy/shunt-pulmonar
https://ri.ufs.br/bitstream/riufs/3859/1/FREDERICO_SANTANA_LIMA.pdf
Mecanismos de hipoxemia

• Alteração da Difusão
• Incapacidade de o sangue capilar equilibrar-se com o ar alveolar

• Normalmente o sangue capilar entra em equilíbrio com o ar alveolar em 1/3 do

tempo da sua passagem pelos alvéolos

• Pacientes com transtorno de difusão, sem hipoxemia ao repouso, podem

apresentá-la diante de situações que cursem com aumento da velocidade da
passagem do sangue pelos capilares pulmonares (exercício, sepse)

• Responde a pequenos aumentos da FIO2

Alteração da difusão
• Exemplo: Doenças pulmonares intersticiais (DPI)

https://www.medicinanet.com.br/conteudos/acp-medicine/5307/doencas_pulmonares_intersticiais_e_fibroticas_%E2%80%93_lake_d_morrison_paul_w_noble.htm
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico

RT-PCR para pesquisa de SARS-CoV2 - positivo

Diagnóstico
Diagnóstico
Exames de imagem
TRATAMENTO
 CASO CLÍNICO
Etiologia
Pneumonia viral Infecção secundária
COVID-19 Lesão citopática epitelial ciliar e alveolar Distúrbio V/Q
Infecção viral Metaplasia escamosa
DAD exsudativo e proliferativo
Vias respiratórias

Disfunção imune
Linfopenia sangue periférico
Hipoplasia linfoide no baço e Hipoxemia
linfonodo refrataria
Sepse
Eventos trombóticos
Ativação plaquetária nos pulmões?
ÓBITO
Lesão endotelial
pulmonar/disseminada ?

Cérebro
Túbulos renais
Miocardio
 ESTRATÉGIAS DE
TRATAMENTO

• Início do quadro:
• antibiótico

• sintomáticos
• analgésicos/antitérmicos
• antieméticos
 ESTRATÉGIAS DE
TRATAMENTO

• Evolução do quadro
• oxigenoterapia
• mecanismo principal de hipoxemia
• fontes de oxigênio
• relação PaO2/FiO2
 ESTRATÉGIAS DE
TRATAMENTO

• antibióticos
• cefriaxona (cefalosporina de terceira geração)
• Gram-positivos
• Gram-negativos
• azitromicina (macrolídeo)
 ESTRATÉGIAS DE
TRATAMENTO

• oseltamivir
• inibição da
neuraminidase
• viral
• neutrófilos
• minimiza resposta
exacerbada do sistema
imune
ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO
Indicações do oseltamivir
 ESTRATÉGIAS DE
TRATAMENTO

• ventilação protetora
• VC 4 - 6mL/Kg de peso predito
• pressão de platô < 30cm H2O

• posição prona
 ESTRATÉGIAS DE
TRATAMENTO

• corticóides

• anticoagulantes
 ESTRATÉGIAS DE
TRATAMENTO

• sintomáticos

• controle da resposta inflamatória exacerbada

• prevenção de danos teciduais
• tratamento de infecção bacteriana secundária
• oxigenoterapia/ventilação pulmonar
• anticoagulação

• antivirais??
• ação sobre alvos moleculares chave no processo de infecção e
replicação viral
MATERIAL COMPLEMENTAR
COVID-19: Fisiopatologia e Alvos para Intervenção Terapêutica
PREVENÇÃO
Sinovac

AstraZeneca,
Janssen, Sputnik V
e CanSino

Moderna, Pfizer,
Biontech e
Fosun Pharma

Novavax
 Sistema
respiratório e
COVID-19
Prof. Dra. Deborah Maciel Cavalcanti Rosa