31 GRAD 2008 Rodney Frare

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
I Curso de Pneumologia na Graduação
PNEUMOPATIAS EM
IMUNOCOMPROMETIDOS
Faculdade de
Medicina da Bahia
29 a 31
Maio de 2008
Rodney Frare e Silva
Prof. Adjunto de Pneumologia
da Universidade Federal do Paraná
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
HCG 28 anos,solteira, 2 filhos, sem trabalho fixo. Há 2 meses

com tosse e escassa expectoração, dor torácica esq. Dois
episódios de hemoptoicos. Emagrecimento de 4 kg no período.
Companheiro falecido por AIDS.Nega outras enfermidades. Em
uso de anticoncepcional oral.
Dados vitais normais. Monilíase oral.alt:1,55 peso:45 kg.
Diminuição do MV em ½ sup Hemitórax esquerdo.Restante do
exame segmentar normal.
Exames de imagem:
CASO CLÍNICO
Pesquisa de BAAR no escarro: Negativa

PPD: não reator
Fibrobroncoscopia com LBA: Neg. BAAR e
Fungos
Teste antiHIV: Positivo
Quanto à conduta, pergunta-se:
A) Seria correto aguardar a cultura para BAAR?

B) Seria correto iniciar tratamento empírico?
C) Seria correto indicar radioterapia?
D) Seria correto indicar biopsia a céu aberto?
Rendimento da cultura de escarro na comparação de um

sistema de diagnóstico automatizado com o meio de
Lovenstein-Jensen para o diagnóstico de tuberculose
pulmonar
Almeida EA et al JBP 2005 –231
N:844 amostras
L-J 34,7% (+)

SA 37,1% (+)
Tempo positividade: L-J:34,7 d S A:10,5 d
B) Seria correto iniciar tratamento empírico?
Embora os dados clínicos sejam bastante

sugestivos, a negatividade dos exames
microbiológicose e a imagem com aspecto tumoral
em paciente HIV positivo colocam em cheque esta
alternativa.
C) Seria correto indicar radioterapia?
Obviamente sem o diagnóstico de neoplasia

esta opção deve ser rechaçada
D) Seria correto indicar biopsia a céu aberto?
Pelas características da lesão, a possibilidade

de Tuberculose, ou infecção fúngica que a
mimetize, ou ainda Kaposi, nos indicam ser este o
melhor meio para o diagnóstico
Laudo A-P: Fragmento de pulmão com processo

granulomatoso crônico com necrose caseosa
e presença de BAAR
Open lung biopsy for investigation of acute

respiratory episodes in patiets with infection and
AIDS Miller Gen Med 1995
Diagnóstiocs mais frequentes , em ordem:
Kaposi
Tuberculose
BOOP – Pn Pseudomonas
Linfoma
Autopsy findings in AIDS from a reference hospital

in Brazil: analysis of 92 cases
Cury PM Pathol Res Pract 2003;199
Tuberculose: 25
Pneumocistose:16
CMV: 17
Toxoplasmose: 8
Inf Candida: 12
Histoplasmose: 5
Criptococose: 4
Blastomicose: 1
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
I Curso de Pneumologia na Graduação
INFECÇÕES PULMONARES NOS

PACIENTES IMUNODEPRIMIDOS HIV
NEGATIVOS
Faculdade de
Medicina da Bahia
29 a 31
Maio de 2008
Rodney Frare e Silva
Prof. Adjunto de Pneumologia
da Universidade Federal do Paraná
Fatores Clínicos
Grau de neutropenia
Condição do cateter
Quimiot / Antibiot
DECH
Lesões de mucosa
Corticoterapia
VEF1 < 80% Pré-TMO
COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH

A Risk Score For Mortality After Allogeneic Hematopoietic Cell
Transplantation
N = 2.802 pates Parimont et al Ann Intern Med 2006;144:407-14
Avaliação de Mortalidade Pré-Transplante (1ºs 2 anos)

8 variáveis significativas (p<0,05)
Idade
Tipo de doador
Risco de Doença de base
Regime de condicionamento
% VEF1
% DL CO
Creatinina sérica
Alanina Aminotransferase sérica
Importância do Tempo nas Causas Infecciosas
Precoce Tardio
Bacteria (nosocomial) CMV (e outras HV)

Aspergillus PPC
Viroses Respiratórias Bacteria (comunidade)
Aspergillus
Viroses Respiratórias
Nocardia
Importância do Tipo de Infiltrado
DIFUSO NODULAR(FOCAL)
Viral Bactéria
Família Herpes Aspergillus
Respiratórios Nocardia
PPC Mycobacteria
Aspergillus
S. Pneumonia Idiopática
Edema Pulmonar
SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS
Hemoptise Aspergillus
TEP
Hemorragia alveolar
Rinite/sinusite Virose Respiratória
Aspergillus
DECH CMV
Mucosite Grave Bacteria anaeróbia
Atrito Pleural Aspergillus - TEP

Procedimentos Diagnósticos para Infecções em

Pacientes Imunocomprometidos
Tipo de Infecção Diagnóstico Exame

Bactéria Sangue Hemocultura - PCR
Escarro Gram-Ziehl
LBA Direto+cultura+PCR
Vírus ANF Imunofluorêscencia
LBA + BxTB Culturas virais
Sangue Shell vial – PCR
Fungos LBA/BxTB Direto/Cultura

Escarro induzido Direto/Cultura
PAF Direto/Cultura
Sintomas e Sinais de Via Aérea Inferior com
Alteração Radiológica
Infiltra do Pulm ona r
D ifuso Foc a l
A fa s ta r e d e m a
(d iu ré tic o ? ) T AC
a lve o la r / s in a l d o h a lo
LBA (1 )
T AC
in te rs tic ia l / a lve o la r Antibiótic o de a m plo e spe c tro/a nfo B
S IM NÃO
LBA C ontinua r T ra ta m e nto LBA (2 )
Bx
PAF
D ia gnóstic o N ã o dia gnóstic o
T ra ta m e nto R e pe tir LBA + Bx T B
D ia gnóstic o N ã o D ia gnóstic o
T ra ta m e nto T ra ta m e nto E m píric o

(C o n s id e ra r B X C A )
5 anos, fem portadora de Anemia de Fanconi,

encontra-se no dia + 5 de um TCTH, por sangue
de cordão umbelical. Inicia febre de 39ºC com
calafrios e tosse seca. Normotensa, FC:120
bpm;FR:28mpm;Sat O2:94% em ar
ambiente.Ex: mucosite discreta, ausculta
pulmonar normal. Hb:8g/dl Leucócitos:100 com
3 segmentados em 10 células contadas.Raio X
de Tórax Normal.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
NEUTROPENIA FEBRIL
CONDUTA:
1. Hemocultura
2. LBA
3. TAC
4. Tratamento Empírico
Neutropenia Febril
HEMOCULTURA
Realização obrigatória A1
Positividade máxima 30%
Neutropenia Febril
LBA
Positividade baixa em Rx e TAC de Tx normais

Inferior a Biopsia a céu aberto
Ellis et al Scand J Inf Dis 1995

Neutropenia Febril
TAC alta resolução com Rx de Tórax Normal

Todos os pacientes devem fazer
50% de melhora no rendimento
Ganho de 5 dias na identificação da lesão
Heussel,CP et al
J Clin Oncol 1999
Neutropenia Febril
Infecção bacteriana - Hemocultura
Tratamento empírico - Cefepime
E s tad o ge ral p res e rv a do S e m re sp o sta em 5 d ias

S e m s e ps is se v e ra P io ra c línic a a p ó s 7 2h
M e lh o ra c lín ica
M ANTE R C A R B A P E N Ê M IC O
Neutropenia Febril
Considerar VANCOMICINA
Condições do cateter
Crescimento de cocos gram positivos (MRSA?)
Considerar ANFOTERICINA B
Tempo de neutropenia
Corticosteróide
19 anos, fem, submetida a TCTH aparentado

compatível, está no dia + 22 do Transplante.
Inicia febre, calafrios e mucosite grau III. Alem
da febre, tem taquicardia e taquipnéia, com
Pressão arterial normal e sat O2 93% Ausência
de ruidos adventícios à ausculta pulmonar.
Hiperemia na inserção do cateter. Hb:10g/dl 500
leucócitos com 10 granulócitos contados.Devido
à mucosite não fez LBA. Colhido Hemocultura
Realizou TAC de Tórax
Pulmonary infections after bone marrow

transplantation: High resolution CT findings in 111
patients
Escuissato et al Br J Radiol 2004
Nódulos com 1 cm ou > 62%Fungos

13% Bacteria
Características específicas da TC AR para
Estafilococo
Uso precoce da Vancomicina
19 anos, fem, submetida a TCTH aparentado

compatível, está no dia + 22 do Transplante.
Inicia febre, calafrios e mucosite grau III. Alem
da febre, tem taquicardia e taquipnéia, com
Pressão arterial normal e sat O2 93% Ausência
de ruidos adventícios à ausculta pulmonar.
Hiperemia na inserção do cateter. Hb:10g/dl 500
leucócitos com 10 granulócitos contados.Devido
à mucosite não fez LBA. Colhido Hemocultura
Realizou TAC de Tórax
HEMOCULTURA RESULTOU POSITIVA
Staphylococcus aureus
29 anos, masc, encontra-se no 63º dia pos

TCTH alogênico,vem à consulta por tosse seca,
dispnéia e febre. Normotenso, taquipneico,
taquicardico,T:38,7ºC. Crepitantes em bases
bilateralmente. Hb 10g/dl 2.100 leucócitos,
plaquetas 33.000. Sat O2:88% em ar ambiente.
Exame de imagem
Infiltrado intersticial - Rx
Lesão intersticial
Vidro fosco - TAC
INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM

PACIENTE IMUNODEPRIMIDO
INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM PACIENTE

IMUNODEPRIMIDO
Antigenemia
LBA
PCR (tempo real)
Pneumonias Virais
Antigenemia
A partir de 3 céls/50.000
leucócitos
Positiva 10 dias antes
das culturas
Valor: tratamento precoce
em pacientes de alto
risco
Pneumonias Virais
Lavado Broncoalveolar
Citologia
Imunofluorescência
Cultura viral de rotina
Cultura em shell vial
PCR
Pneumonias Virais
LBA no Diagnóstico de CMV - Infecção
Citologia Imunofluorescênci Cultura Shell vial
a convencional
Sensibilidade 29% 59% 91% 96%
(6/21) (13/22) (21/23) (22/23)
Especificidade 100% 100% 100% 100%

PCR real time em CMV

Early detection of plasma Cytomegalovirus DNA
realtime PCR after allogeneic hematopoietic stem
cell transplantation Onisshi et al Tohoku J Exp Med oct-2006
64 pctes 357 amostras

PCR(rt) X Antigenemia (p<0,0001)
PCR precedeu a POS da antigenemia em 14 dias

Dos 64 pacientes 10 desenvolveram doença
Antigenemia positivou precocemente em 4/10
PCR positivou precocemente em 8/10
Pneumonias por CMV
545 pacientes
Maior incidência (média): dia +60
Maior risco: DECH
ICT
idade
pcte soropositivo
doador soropositivo
Meyers JID 1986
Hiemez Hem Onc Clin NA 1993
Pneumonias por CMV

Imagem
Pneumonia por CMV

Clínica – 36 casos
Hipoxemia 100%
Dispnéia 68%
Febre 63%
Crepitantes 58%
Tosse 37%
Início do quadro(média): dia + 110
Média (exceto 5 casos tardios >150): dia +55
STMO-HC/UFPR
Pneumonias por CMV

Tratamento
Ganciclovir (DHPG)
Gamaglobulina Hiperimune
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES

INTERSTICIAIS DE ORIGEM INFECCIOSA
Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório
Vírus Total Trato Superior Trato Inferior

VSR 47 24(51%) 23(49%)
Parainfluenza 72 56(78%) 16(27%)
Influenza 21 19(90%) 2(10%)
Rinovírus 29 28(97%) 1(3%)
Bowden, RA. Am J Med (102) 1996


em TMO
A mais freqüente das infecções virais
respiratórias adquiridas na comunidade
Cerca da metade dos paciente infectados
desenvolvem pneumonia
Mortalidade pode atingir 80% nos casos com
pneumonia
Ribavirina administrada precocemente parece
ser efetiva
Pneumonia por Vírus Sincicial

Respiratório Pós TMO
Revisão de dados de 1000 pacientes
submetidos à TMO
Identificados 32 casos de infecção por VSR,
sendo 14 de pneumonia (43,75%)
Ribavirina aerossol administrado através de
aparelho próprio 18h/dia, 7 a 10 dias
STMO HC Curitiba PR

Critérios de Diagnóstico de Pneumonia por VSR
Pesquisa de antígeno para VSR por
imunofluorescencia indireta positiva
No lavado broncoalveolar ou
Na secreção de nasofaringe
com infiltrado pulmonar ao Rx ou TAC de tórax

TAC

Resultados
6 pacientes não receberam Ribavirina aerossol
4 (66,6%) faleceram
8 pacientes receberam Ribavirina aerossol
2 (25%) faleceram
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES

INTERSTICIAIS DE ORIGEM INFECCIOSA
Pneumocistose
Raio X
Infiltrado intersticial ou
alveolar
Infiltrados assimétricos
Cistos
Pneumotórax
Derrame pleural
Pneumocistose
Raio X
Pneumocistose
TAC
Pneumocistose
Diferença (A-a)O2 Diagnóstico
M = 41mmHg (Kovacs)
LDH em 90%
(< especificidade)
Escarro induzido:
S= 55-95%
Qdo (-) LBA contribui com 50%
do dx
LBA 79-98%
LBA + Biópsia 94-100%
Pneumocistose
P. Carinii x P. jirovecii
Carini, A Formas de schizogonia do T. lewisi

Com Soc Med São Paulo 16:204, 1910
Stringer, JR A new name (Pneumocystis

jirovecii) for
Pneumocystis from humans
Em Inf Dis 2002
48 anos fem, portadora de LMA, iniciou QT há 3

semanas. Há 2 dias com febre, tosse com
secreção mucosa, dor torácica em Htx esquerdo
e dor em seios da face. Mucosite grau II.
Diminuição do MV em 1/3 médio Htx esq. Em
uso de cefepime e corticosteróides.
Leucócitos:100. Rx de seios da face:
Pansinusite. Rx e TAC de Tórax .
Pneumonia Focal
RACIOCÍNIO CLÍNICO
EXISTEM FATORES DE RISCO PARA Dç. INFECCIOSA?

O QUE NOS INDICA O PADRÃO FOCAL DA LESÃO?
PENSANDO NO DIAGNÓSTICO DE DOENÇA FÚNGICA
Pneumonias Fúngicas
Fatores Predisponentes
Lesões de mucosa
Corticosteróides
Neutropenia
Cateteres
Antibióticos de amplo espectro

Imagem
O Rx é inespecífico
Tendência para lesão
focal e não difusa
O sinal do HALO é
forte indicativo

Diagnóstico
Padrão ouro: identificação histológica ou cultura

Sinal do Halo
Sinal de crescente aérea
PCR
Galactomannan (ELISA)
Diagnóstico
PCR x Galactomannan (Gm)

109 pctes com Aspergilose invasiva
PCR= 49 (45%) x Gm= 57 (52%)
Costa C. J Clin Microbiol 20002
48 anos fem, portadora de LMA, iniciou QT há 3

semanas. Há 2 dias com febre, tosse com
secreção mucosa, dor torácica em Htx esquerdo
e dor em seios da face. Mucosite grau II.
Diminuição do MV em 1/3 médio Htx esq. Em
uso de cefepime e corticosteróides.
Leucócitos:100. Rx de seios da face:
Pansinusite. Rx e TAC de Tórax .
Aspiração cirúrgica de seio da face
Cultura: Aspergillus sp
TRATAMENTO DA ASPERGILOSE INVASIVA
O QUE HÁ DE NOVO?
Novas opções terapêuticas
Acetato de Caspofungina
Inibe a síntese da -1,3-D-glucana lesando a parede
Atividade in vitro contra cepas resistentes a anfo B
CANDONI 32 TMO – Aspergillus
Resposta 56% 12/18 completa
6/18 parcial
38% sem resposta – 7 mortes
6% estáveis
Candoni et al Eur J Haem 2005;75:227

Pfaller MA. Diag Micro Inf Dis 1998
Koss. J Am Ac Derm 2002
Voriconazole x Anfo B no ttº de Aspergilose invasiva 12 sem
RESPOSTA VORICONAZOLE 144 pctes ANFO B 133 pctes
Sucesso 76 (52,8%) 42 (31,6%)
Resp. completa 30 (20,8 %) 22 (16,5 %)
Resp. parcial 46 (31,9 %) 20 (15%)
Inssucesso 68 (47,2 %) 91 (68,4%)
Dç. Estável 8 (5,6 %) 8 (6%)
Falha 55 (38,2 %) 78 (58,6%)
Indeterminado 5 (3,5 %) 5 (3,8%)
Herbrecht R NEJM 2002

EFEITOS VORICONAZOLE ANFO B 

COLATERAIS 144 pctes 133 pctes
Comprometimento 2 19 <0,001
Renal
Hipocalemia 0 6 <0,01
Alterações Hepáticas 7 4 <0,54
Eventos Digestivos 4 1 <0,37
Eventos Sistêmicos 1 7 <0,03
Herbrecht R NEJM 2002

Curitiba os aguarda em 2010

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

I Curso de Pneumologia na Graduação

HCG 28 anos,solteira, 2 filhos, sem trabalho fixo. Há 2 meses

Pesquisa de BAAR no escarro: Negativa

Quanto à conduta, pergunta-se:

A) Seria correto aguardar a cultura para BAAR?

Rendimento da cultura de escarro na comparação de um

L-J 34,7% (+)

B) Seria correto iniciar tratamento empírico?

Embora os dados clínicos sejam bastante

C) Seria correto indicar radioterapia?

Obviamente sem o diagnóstico de neoplasia

D) Seria correto indicar biopsia a céu aberto?

Pelas características da lesão, a possibilidade

melhor meio para o diagnóstico

Laudo A-P: Fragmento de pulmão com processo

Open lung biopsy for investigation of acute

Diagnóstiocs mais frequentes , em ordem:

Autopsy findings in AIDS from a reference hospital

INFECÇÕES PULMONARES NOS

COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH

Avaliação de Mortalidade Pré-Transplante (1ºs 2 anos)

COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH

Importância do Tempo nas Causas Infecciosas

Bacteria (nosocomial) CMV (e outras HV)

COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH

Importância do Tipo de Infiltrado

COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH

SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS

Mucosite Grave Bacteria anaeróbia

Atrito Pleural Aspergillus - TEP

Procedimentos Diagnósticos para Infecções em

Tipo de Infecção Diagnóstico Exame

Fungos LBA/BxTB Direto/Cultura

T ra ta m e nto R e pe tir LBA + Bx T B

T ra ta m e nto T ra ta m e nto E m píric o

5 anos, fem portadora de Anemia de Fanconi,

Positividade baixa em Rx e TAC de Tx normais

Ellis et al Scand J Inf Dis 1995

TAC alta resolução com Rx de Tórax Normal

E s tad o ge ral p res e rv a do S e m re sp o sta em 5 d ias

19 anos, fem, submetida a TCTH aparentado

Pulmonary infections after bone marrow

Nódulos com 1 cm ou > 62%Fungos

19 anos, fem, submetida a TCTH aparentado

29 anos, masc, encontra-se no 63º dia pos

INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM

INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM PACIENTE

Especificidade 100% 100% 100% 100%

PCR real time em CMV

64 pctes 357 amostras

PCR precedeu a POS da antigenemia em 14 dias

Pneumonias por CMV

Pneumonias por CMV

Pneumonia por CMV

Pneumonias por CMV

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES

Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório

Vírus Total Trato Superior Trato Inferior

Parainfluenza 72 56(78%) 16(27%)

Influenza 21 19(90%) 2(10%)

Rinovírus 29 28(97%) 1(3%)

Bowden, RA. Am J Med (102) 1996